Форма заявки на проведение сертификации продукции (должны быть заполнены позиции, помеченные голубым цветом)
Орган по сертификации нефтепродуктов и газа АНО "Омсксертификация"
РОСС RU.0001.11НХ20 ___________________________________________
наименование органа по сертификации
_____________________________________________
адрес
ЗАЯВКА
на проведение сертификации продукции в Системе обязательной сертификации
_______________________________________________________________________
наименование системы
__________________________________________ __________________________
наименование организации-изготовителя, продавца (далее – заявитель) код ОКПО
Юридический адрес __________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Телефон___________________Факс_____________________Телекс __________________
в лице ______________________________________________________________________Ф.И.О. руководителя
заявляет, что ГАЗЫ УГЛЕВОДОРОДНЫЕ СЖИЖЕННЫЕ ТОПЛИВНЫЕ, ОКП 02 7236
наименование вида продукции, код ОКП
выпускается по__партия_____________________________________________________________
выпускается серийно или партия (каждое изделие при единичном производстве), наименование и реквизиты
____________________________________________________________________________
соответствует требованиям П.4.4 Таблица 2, показатели .3,4,6___ ГОСТ Р 52087-2003 ГАЗЫ УГЛЕВОДОРОДНЫЕ СЖИЖЕННЫЕ ТОПЛИВНЫЕ. ТЕХНИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ
документации изготовителя (ТУ, стандарт) наименование и № стандартов
и просит провести сертификацию данной продукции на соответствие требованиям
указанных стандартов по схеме_____6с_______________________________________________
номер схемы сертификации
Дополнительные сведения ______________________________________________
Руководитель организации _____________________________________________________
подпись, инициалы, фамилия
Главный бухгалтер____________________________________________________________
подпись, инициалы, фамилия
Печать Дата _____________
|
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
|
|
||||||||||||||||||||
|
СЕРТИФИКАТ СООТВЕТСТВИЯ |
|
||||||||||||||||||||
|
(обязательная сертификация) (должны быть заполнены позиции, помеченные голубым цветом) |
|
||||||||||||||||||||
|
N |
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
(номер сертификата соответствия) |
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
(учетный номер бланка) |
|
|||||||||||||||||||
|
ЗАЯВИТЕЛЬ |
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
(наименование и местонахождение заявителя) |
|
|||||||||||||||||||
|
ИЗГОТОВИТЕЛЬ |
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
(наименование и местонахождение изготовителя продукции)
|
|
|||||||||||||||||||
|
ОРГАН ПО СЕРТИФИКАЦИИ |
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
(наименование и местонахождение органа по сертификации,
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
выдавшего сертификат соответствия)
|
|
||||||||||||||||||||
|
ПОДТВЕРЖДАЕТ, ЧТО
|
|
||||||||||||||||||||
|
ПРОДУКЦИЯ |
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
(информация об объекте сертификации, позволяющая идентифицировать объект)
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
код ОК 005 (ОКП): |
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
код ЕКПС: |
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
|
код ТН ВЭД России: |
|
|
||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||
|
СООТВЕТСТВУЕТ ТРЕБОВАНИЯМ |
|
||||||||||||||||||||
|
ТЕХНИЧЕСКОГО РЕГЛАМЕНТА (ТЕХНИЧЕСКИХ РЕГЛАМЕНТОВ) |
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
(наименование
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
технического регламента (технических регламентов), на соответствие требованиям которого (которых) проводилась сертификация)
|
|
||||||||||||||||||||
|
ПРОВЕДЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ (ИСПЫТАНИЯ) И ИЗМЕРЕНИЯ |
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
ПРЕДСТАВЛЕННЫЕ ДОКУМЕНТЫ |
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
(документы, представленные заявителем в орган по
|
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
сертификации в качестве доказательств соответствия продукции требованиям технического регламента (технических регламентов)
|
|
||||||||||||||||||||
|
СРОК ДЕЙСТВИЯ СЕРТИФИКАТА СООТВЕТСТВИЯ |
с |
|
по |
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
Руководитель |
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
М.П. |
(заместитель руководителя) |
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
органа по сертификации |
подпись
|
|
инициалы, фамилия |
|
||||||||||||||||
|
|
Эксперт (эксперты) |
|
|
|
|
||||||||||||||||
|
|
|
подпись |
|
инициалы, фамилия |
|
||||||||||||||||
(должны быть заполнены позиции, помеченные голубым цветом)
|
РОССТАНДАРТ РОССИИ Орган по сертификации нефтепродуктов и газа АНО "Омсксертификация"
№ РОСС RU.0001.11НХ20 № |
№ Действителен до «» 200 г.
НАСТОЯЩИЙ СЕРТИФИКАТ УДОСТОВЕРЯЕТ, ЧТО ДОЛЖНЫМ ОБРАЗОМ ИДЕНТИФИЦИРОВАННАЯ ПРОДУКЦИЯ
Наименование, тип, ГАЗЫ УГЛЕВОДОРОДНЫЕ СЖИЖЕННЫЕ ТОПЛИВНЫЕ
Размер партии 500 м3
СООТВЕТСТВУЕТ ТРЕБОВАНИЯМ НОРМАТИВНЫХ ДОКУМЕНТОВ ГОСТ Р 52087-2003 ГАЗЫ УГЛЕВОДОРОДНЫЕ СЖИЖЕННЫЕ ТОПЛИВНЫЕ. ТЕХНИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ ___ П.4.4 Таблица 2, показатели 3,4,6___
ИЗГОТОВИТЕЛЬ (ПРОДАВЕЦ
Адрес, Документы (сертификаты, аттестаты и т.п.) о стабильности производства
|
СЕРТИФИКАТ
СООТВЕТСТВИЯ
Вид,
марка ПТ
Наименование
Сертификат выдан на основании:
Наименование испытательной лаборатории |
№ протокола испытаний, дата утверждения |
Регистрационный № испытательной лаборатории в Госреестре |
Испытательная лаборатория нефтепродуктов ЗАО "Газпромнефть-Кузбасс" |
|
РОСС RU.0001.22НТ61 |
Изготовитель (продавец) обязан обеспечить соответствие реализуемой продукции требованиям нормативных документов, на соответствие которым она была сертифицирована, испытанному образцу и данным испытаниям.