Сосудистые заболевания.

Мозг снабжается кровью четырьмя артериями: парными внутренними сонными и позвоночными. На основании мозга они образуют Виллизиев круг, который призван демпфировать (компенсировать) недостаток поступления крови по какому-либо сосуду за счет других сосудов. К сожалению, в 20% случаев Виллизиев круг бывает неполным, часть анастомозов может отсутствовать. При недостаточном поступлении крови по a.vertebralis (a.basilaris) отмечается ишемия задней 1/3 головного мозга. Наиболее выражены симптомы расстройства функции мозжечка: атаксия, нарушение равновесия. При нарушении притока крови по a.carotis interna страдают передние 2/3 головного мозга.

Различают 3 типа сосудистых поражений головного мозга: интракраниальные аневризмы, тромбоз мозговых артерий и кровоизлияния в мозг. Последние 2 вида патологии чаще всего встречаются при атеросклеротическом поражении сосудов и высоком артериальном давлении.

Интракраниальные аневризмы в 42% относятся к a.carotis int, в 20% случаев они наблюдаются на a.cerebri media и в 6% на a.basilaris. При высоком давлении, например при коарктации аорты у молодых людей, возможен разрыв аневризмы с субарахноидальным массивным кровоизлиянием и внезапной смертью. Существует 2 типа оперативного лечения аневризм. Первый - перевязка приводящего отрезка артерии у шейки аневризмы или на протяжении. И второй - окклюзия аневризмы с помощью направленной катетеризации и введения к области аневризмы окклюзирующего материала. Что касается тромбоза мозговых артерий и кровоизлияния в мозг (инсульты), то их лечение пока ограничено консервативными способами.

Трепанация сосцевидного отростка (антротомия). Показаниями к этой операции является гнойное воспаление среднего уха, осложненное гнойным воспалением ячеек сосцевидного отростка. Дополнительно к общехирургическим инструментам нужны долота и стамески из набора Воячека, пуговчатый зонд, костная ложечка Фолькмана.

Кожу с подкожной клетчаткой рассекают параллельно прикреплению ушной раковины, отступив кзади на 1 см. проекция треугольника Шипо должна находиться в середине оперативного доступа. Отделяют распатором надкостницу в области трепанационного треугольника. Широким желобоватым долотом снимают наружный слой кости, ставя долото по касательной по отношению к поверхности кости. Затем более узким долотом углубляются в направлении параллельно слуховому проходу. При вскрытии пещеры ее полость обследуют пуговчатым зондом, проходя через aditus ad antrum в барабанную полость. Полость пещеры выскабливают острой костной ложечкой, промывают антисептиками и ушивают, оставляя дренаж.

Если при вскрытии пещеры отклонить долото кверху, то через верхнюю стенку пещеры можно попасть в среднюю черепную ямку; при направлении долота кзади оно может оказаться в сигмовидной венозной пазухе; при отклонении инструмента книзу окажется поврежденным лицевой нерв.

Оперативные вмешательства на лице

Общие принципы. Лицо является наиболее важной в эстетическом отношении областью тела человека. Физическое совершенство или косметические дефекты играют большую роль как для состояния психики человека, так и для его социального статуса. Хороший косметический результат достигается лишь при адекватном восстановлении не только кожного покрова, но и подлежащих тканей, костей, хрящей и функции мимически мышц. Благодаря очень хорошему кровоснабжению раны на лице заживают быстро и приживление трансплантированных лоскутов даже значительных размеров, как правило, проходит без осложнений, но это не должно снижать требований к тщательности выполнения оперативного вмешательств, поскольку нарушение хирургической техники может повести к ухудшению косметического результата. Минимальная травматизация тканей при их рассечении и пользовании вспомогательными инструментами, крючками пинцетами, тщательный гемостаз уменьшают повреждение тканей и повышают шансы на гладкое заживление.

Разрезы следует производить под прямым углом к поверхности кож за исключением участков, покрытых волосами, где при тангенциально разрезе сохраняются волосяные фолликулы и предотвращается облысение. Швы на рану кожи накладывают тонким (5/0 или 6/0) шовным материалом и удаляют через 3 - 4 сутки, чтобы избежать сохранения следов в мест вколов. Необходима тщательная адаптация краев раны, чтобы избежать возникновения ступенчатости. Если разрезы выполняют при планов оперативных вмешательствах, то производить их следует с учетом естественных кожных складок и линий натяжения. Кроме того, при разрезах следует учитывать ход ветвей лицевого нерва. Послеоперационные рубцы следует маскировать, располагая их в волосистых частях или позади ушной раковины. В некоторых случаях их можно избежать, выполняя операции доступом через полости лицевого черепа. Так, дно орбиты может быть обнажено через нижний свод конъюнктивы, а челюсти - через слизистую оболочку переходной складки преддверия рта. При невозможности устранения раневого дефекта наложением швов и необходимости кожной пластики следует помнить, что расщепленный лоскут обладает некоторыми косметическими недостатками. Он может изменить цвет или подвергнуться сморшиванию. В этом отношении полнослойный лоскут имеет преимущества.

Первичная хирургическая обработка ран лица. Показания: ранение лица. Оптимальные сроки - до 24 ч после травмы, однако благоприятные анатомические условия обычно позволяют успешно выполнять ее до 36 ч.

Положение больного: на спине.

Обезболивание: общее или местная анестезия.

Техника операции. Из раны пинцетом удаляют инородные тела и свободно лежащие отломки костей. Останавливают кровотечение путем лигирования сосудов. Полость раны промывают раствором антибиотиков. Иссекают лишь размозженные ткани, особое внимание этому следует уделять при обработке ран в области угла глаза, околоротовой области, крыльев носа, так как сколько-нибудь значительное иссечение краев раны здесь приводит к выраженным косметическим дефектам, смещению угла рта, вывороту века и др. Раны этих областей зашивают наглухо.

Раны околоушной и подчелюстной областей ушивают с оставлением резинового выпускника из-за опасности образования слюнных свищей или нагноения клетчатки. Раны кожи зашивают нерассасывающимся шовным материалом, раны слизистой оболочки – рассасывающимся.

При зашивании больших лоскутных ран для сближения краев раны могут быть использованы пластинчатые швы, в которые захватывают кожу, подкожную клетчатку и мышцы.

При значительных сквозных дефектах мягких тканей, проникающих в полость рта, производят обшивание краев раны, соединяя кожу и слизистую оболочку. Это уменьшает частоту образования контрактур и рубцовых деформаций и создает более благоприятные условия для пластики в дальнейшем.

Вскрытие одонтогенного абсцесса. Показание: гнойники при периодонтитах, одонтогенных остеомиелитах.

Положение больного: на спине или сидя.

Обезболивание: наркоз или местная анестезия.

Техника операции. После обработки слизистой оболочки полости рта антисептиком угол рта отводят крючком и производят разрез слизистой оболочки над гнойником длиной 3—4 см. Кровоостанавливающий зажим проводят через мягкие ткани до кости, вскрывают гнойник и, раздвинув бранши, опорожняют его. Операцию, как правило, завершают удалением кариозного зуба.

Вскрытие абсцесса околоушной слюнной железы. Околоушная слюнная железа основной своей массой расположена позади восходящей ветви нижней челюсти в fossa retromandibularis. Передняя часть ее заходит на наружную поверхность жевательной мышцы. В железе различают поверхностную и глубокую части, выводной проток железы проходит в поперечном направлении над жевательной мышцей, приблизительно на 1 см ниже скуловой дуги, и открывается на слизистой оболочке полости рта напротив второго моляра. Околоушная фасция образует капсулу железы, которая тесно соединена с веществом железы многочисленными соединительнотканными перемычками, проходящими между отдельными дольками, что делает вылущивание железы из капсулы практически невозможным. Листок фасции, покрывающий наружную поверхность железы, более прочен, чем внутренний, поэтому гной из ложа железы обычно распространяется в сторону наружного слухового прохода и окологлоточного пространства. Основной опасностью при выполнении оперативных вмешательств на околоушной железе является повреждение лицевого нерва. Лицевой нерв после выхода из шилососцевидного отверстия проникает в толщу околоушной железы через заднюю ее поверхность, располагаясь между глубокой и поверхностной ее частями, здесь он разделяется на основные ветви.

Показанием к вскрытию ложа околоушной железы является гнойный паротит.

Положение больного: на боку, противоположном стороне поражения.

Техника операции. Разрез производят позади угла нижней челюсти и параллельно ей. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. На нижней поверхности околоушной железы делают небольшое отверстие в фасции, образующей капсулу. Через отверстие вводят зажим, который продвигают вглубь, до скопления гноя, и опорожняют полость гнойника.

Завершение операции. После опорожнения гнойника в полости оставляют трубчатый дренаж. Рану не зашивают.

Блокада ветвей тройничного нерва. Показания: невралгия тройничного нерва.

Обезболивание: местная анестезия.

Алкоголизация первой ветви у надглазничного отверстия. Положение больного: на спине, под головой небольшая подушка.

Техника операции. Область орбиты делят пополам, и, отступя немного кнутри, вкалывают иглу над верхним краем орбиты (иногда в этом месте можно пропальпировать вырезку в лобной кости). Кончиком иглы нащупывают надглазничное отверстие, вводят иглу, и продвигают ее приблизительно на 5 мм. Вводят 1 - 1,5 мл 70% этилового спирта.

Алкоголизация второй ветви у нижнеглазничного отверстия. Положение больного: на спине с подушкой под головой.

Техника операции. Место вкола иглы находится на 1,5—2 см от середины нижнего края орбиты (если больной смотрит прямо вперед, то положение зрачка соответствует середине орбиты). Пройдя мягкие ткани до кости, кончиком иглы нащупывают нижнеглазничное отверстие, иглу вводят в него и, продвинув вглубь на 1 см, медленно вводят 1 - 1,5 мл 70% этилового спирта.

Алкоголизация третьей ветви у подбородочного или у нижнечелюстного отверстия.

Положение больного: на спине с подушкой под лопатками, голова отклонена назад и повернута в сторону, противоположную инъекции.

Техника операции. Вкол слегка изогнутой иглы производят у нижнего края нижней челюсти на 1,5 - 2 см кпереди от ее угла. Продвигают иглу вверх, скользя по внутренней поверхности ветви нижней челюсти.

Нижнечелюстное отверстие находится на глубине 3 - 5 см. При правильном положении иглы больной ощущает боль в зубах нижней челюсти, в подбородке и нижней губе. Вводят 2 мл новокаина, через несколько минут проверяют чувствительность кожи верхней губы и подбородка, затем вводят 2 мл 70% этилового спирта.