Перелом – нарушение целости кости под действием травмирующей силы. Наиболее часто происходят переломы длинных трубчатых костей – бедренной кости, плечевой кости, костей предплечья и костей голени.

Переломы длинных трубчатых костей по локализации делят на диафизарные, метафизарные и эпифизарные.

Виды переломов

Переломы могут быть приобретенными и врожденными . Приобретенные переломы происходят в результате механического воздействия на кость внешней силы, превышающей ее прочность. При воздействии повреждающего фактора чрезмерной силы (удар, падение, огнестрельное ранение и т.п.) на неизмененную, нормальную кость возникает травматический перелом. При болезненных состояниях кости, сопровождающихся уменьшением ее прочности (остеомиелит, опухоль, остеопороз, некоторые эндокринные заболевания и др.), перелом может произойти при воздействии незначительной силы или самопроизвольно, и его называют патологическим. Возникает он без большого насилия, даже во сне. патологические переломы наблюдаются также при нейрогенных дистрофических процессах, например при сирингомиелии, спинной сухотке. Повышенная ломкость костей отмечается при болезни Педжета, гиперпаратиреоидной остеодистрофии, несовершенном остеогенезе и других системных заболеваниях скелета. Врожденные переломы встречаются редко. Они обычно возникают при различных наследственных заболеваниях скелета, которые приводят к снижению его прочности.

При переломах наряду с повреждением самой кости травмируются и окружающие ее ткани (мышцы, сосуды, нервы и др.). В тех случаях, когда перелом сопровождается повреждением кожи и наличием раны, его называют открытым, а если кожа цела – закрытым. Главным отличием открытых переломов от закрытых является непосредственное сообщение области перелома кости с внешней средой, в результате чего все открытые переломы первично инфицированы (бактериально загрязнены).

Открытые переломы могут быть первично– и вторично‑открытыми. При первично‑открытом переломе травмирующая сила действует непосредственно на область повреждения, травмируя кожу, мягкие ткани и кости. В подобных случаях возникают открытые переломы нередко с большой кожной раной, обширной зоной повреждения мягких тканей и оскольчатым переломом кости. При вторично‑открытом переломе рана мягких тканей и кожи возникает в результате прокола острым отломком кости изнутри, что сопровождается образованием кожной раны и зоны повреждения мягких тканей меньших размеров.

В зависимости от характера излома кости различают поперечные, продольные, косые, винтообразные, оскольчатые, фрагментарные, раздробленные, вколоченные, компрессионные и отрывные переломы. В области эпифизов или эпиметафизов наблюдается Т– и V‑образные переломы. Для губчатой кости характерны переломы, сопровождающиеся внедрением одного костного отломка в другой, а также компрессионные переломы, при которых происходит разрушение костной ткани. При простом переломе образуются два отломка – проксимальный и дистальный. Под влиянием травмирующей силы могут отделиться два и более крупных фрагмента на протяжении кости, в этих случаях возникают полифокальные (двойные, тройные), или фрагментарные переломы . Переломы с одним или несколькими отломками называют оскольчатыми. Если в результате перелома кость на значительном протяжении представляет собой массу мелких и крупных отломков, говорят о раздробленном переломе. Иногда кость ломается частично, т. е. образуется трещина – неполный перелом.

Полные переломы очень часто сопровождаются смещением отломков кости в различных направлениях. Это происходит в результате воздействия травмирующего фактора, а также под действием возникающего после травмы сокращения мышц. Полные переломы без смещения встречаются сравнительно редко, главным образом у детей. Неполные переломы также чаще происходят в детском возрасте.

Различают также внутрисуставные, околосуставные и внесуставные переломы . Нередко встречаются смешанные типы, например метадиафизарные или эпиметафизарные переломы. Внутрисуставные переломы могут сопровождаться смещением суставных поверхностей – вывихами или подвывихами. Подобные повреждения называют переломовывихами. Наиболее часто они наблюдаются при травмах голеностопного, локтевого, плечевого и тазобедренного суставов.

В зависимости от места приложения травмирующей силы различают переломы, которые возникают непосредственно в зоне приложения травмирующей силы, например бамперные переломы голени при наезде легкового автомобиля на пешехода, и вдали от места приложения травмирующей силы, например винтообразные переломы голени в результате резкого поворота туловища при фиксированной стопе.

В детском и юношеском возрасте отмечаются особые виды переломов, называемые эпифизеолизом и апофизеолизом , – соскальзывание (смещение) эпифизов (апофизов) костей по линии неокостеневшего росткового хряща. Разновидностью такого перелома является остеоэпифизеолиз, при котором линия перелома проходит также через хрящ, но частично переходит и на кость. При подобном переломе возможно повреждение росткового хряща и в связи с этим его преждевременное замыкание, что может привести в последующем к укорочению и угловому искривлению конечности. Так, например, остеоэпифизеолизы дистального конца лучевой кости могут привести к отставанию ее в росте и развитию лучевой косорукости. У детей кость покрыта плотной и сравнительно толстой надкостницей. В связи с этим нередко возникают поднадкостничные переломы по типу зеленой ветки, при которых нарушается целость кости, а надкостница не повреждается. Переломы у детей, особенно верхней конечности, часто сопровождаются значительным отеком мягких тканей.

Наиболее частым видом повреждения опорно‑двигательного аппарата у лиц пожилого и старческого возраста являются переломы костей, которые возникают на фоне инволютивного, сенильного остеопороза, сопровождающегося повышенной ломкостью и хрупкостью кости. У лиц старших возрастных групп чаще всего наблюдаются переломы в области метафизов длинных трубчатых костей, где остеопороз больше выражен, например переломы шейки и вертельной области бедра, хирургической шейки плечевой кости, лучевой кости в типичном месте, компрессионные переломы тел позвонков. Переломы чаще всего возникают при небольшой травме – простом падении дома или на улице. У лиц пожилого и старческого возраста они срастаются в основном в такие же сроки, как и у лиц среднего возраста, однако образующаяся костная мозоль более хрупка и обладает пониженной прочностью. В пожилом и старческом возрасте, когда снижается прочность костей и ухудшается координация движений, переломы происходят чаще. Особое место занимают компрессионные переломы (обычно тел позвонков), при которых кость не разъединяется, а сминается.

Первая помощь

• При серьезных переломах примите меры для остановки кровотечения и как можно скорее начните переливание крови во избежание гиповолемического шока из‑за большой кровопотери.

• Зафиксируйте конечность выше и ниже предполагаемого места перелома.

• Сделайте холодный компресс.

• Приподнимите поврежденную конечность, чтобы уменьшить отек.

• Подготовьте пациента к рентгенологическому исследованию.

• Подготовьте пациента к хирургической операции.

• По показаниям врача введите:

▫ внутривенные растворы, чтобы увеличить внутрисосудистый объем;

▫ анальгетики для уменьшения боли;

▫ противостолбнячные средства (при открытых переломах);

▫ антибиотики для лечения/предотвращения инфекции;

▫ слабительные для предотвращения запоров.

Последующие действия

После устранения смещения.

• Проверяйте нервно‑сосудистый статус пациента каждые 2–4 часа в течение суток, далее каждые 4–8 часов.

• Оцените цвет кожи поврежденной конечности, отеч ность.

• Сравните состояние обеих конечностей.

• Научите выполнять упражнения во избежание пролежней.

• Поощряйте пациента глубоко дышать.

При гипсе.

• Следите за состоянием гипса.

• Следите за появлением раздражения вокруг кожи около гипса.

• Попросите пациента сообщать о таких явлениях, как покалывание, нечувствительность кожи.

Превентивные меры

• Посоветуйте пациентам соблюдать диету с высоким содержанием кальция, белков, витамина D, регулярно выполнять физические упражнения.

• Необходима пропаганда соблюдения правил личной безопасности.

Осложнение перелома – жировая эмболия

Жировая эмболия – одно из грозных осложнений травматической болезни.

Это множественная окклюзия кровеносных сосудов каплями жира. Впервые жировая эмболия упоминается в 1862 г., а сам термин предложен Ценкером, обнаружившим капли жира в капиллярах легких пациента, скончавшегося в результате скелетной травмы. Жировая эмболия сопровождает 60–90% скелетных травм, но синдром жировой эмболии, когда появляется выраженная клиническая симптоматика, встречается лишь у 5–10% пострадавших, а смерть развивается в 1–15% случаев. Жировая эмболия встречается и при анафилактическом и кардиогенном шоке, панкреатите, клинической смерти с успешной реанимацией.

Перелом костей таза – одна из наиболее тяжелых травм, часто сопровождается повреждением внутренних органов и тяжелым шоком. Возникает при падениях с высоты, сдавлениях, прямых сильных ударах. Признаки: сильнейшая боль в области таза при малейшем движении конечностями и изменении положения позвоночника.

Патофизиология

• Как правило, травма происходит при сильных ударах – автомобильных катастрофах, падениях с большой высоты.

• Перелом костей таза приводит и к повреждению внутренних органов.

• Повреждение артерий приводит к сильному кровотечению.

Первичный осмотр

• Проверьте качество дыхания.

• Проверьте пульс.

• Проверьте жизненно важные параметры пациента, отметьте наличие или отсутствие гипотонии, тахикардии.

• Проверьте историю болезни, есть ли в ней сведения о повреждениях, травмах.

• Оцените вероятность повреждения внутренних органов (признаки – кровь в моче, влагалищное кровотечение и др.).

Первая помощь

• Придать пострадавшему положение, при котором меньше всего усиливаются боли и возникает возможность повреждения костными отломками внутренних органов. Больного уложить на ровную твердую поверхность, ноги согнуть в коленных и тазобедренных суставах, бедра несколько в стороны (положение «лягушки»), под ноги положить валик из подушки, одеяла и т.д.

• При необходимости обеспечьте дополнительный доступ кислорода.

• Установите мочевой катетер.

Не устанавливайте мочевой катетер при подозрении на повреждение мочеиспускательной системы.

• Подготовьте пациента к рентгену и томографии таза.

• По показаниям врача введите:

▫ внутривенные растворы для увеличения внутрисосудистого объема;

▫ компоненты крови, чтобы возместить потерю крови;

▫ анальгетики для уменьшения кровотечения;

▫ гепарин (подкожно) для предотвращения тромбоза вен;

▫ слабительные, чтобы предотвратить запор.

Последующие действия

• Постоянно проверяйте нервно‑сосудистый статус поврежденной области.

• Постоянно проверяйте признаки жизни пациента.

• Примените антиэмболические повязки.

• Обеспечьте пациенту покой.

• Окажите эмоциональную поддержку пациенту и его семье.

Превентивные меры

• Необходима пропаганда соблюдения мер личной безопасности.

• Советуйте при необходимости покупать машины с подушками безопасности.

Переломы позвоночника относятся к группе тяжелых повреждений скелета и составляют 2-2,5% от общего числа переломов. Возможно сочетание переломов позвоночника с повреждением расположенных в непосредственной близости связок, мышц, межпозвонковых дисков, корешков, спинного мозга.

Анатомия

Позвоночник – опора и основная часть скелета. Он состоит из отдельных костей (позвонков), которые соединяются при помощи непрерывных и прерывных соединений. Между каждыми двумя соседними позвонками расположены эластичные межпозвоночные диски, выполняющие роль амортизаторов при статических (стоянии) и динамических (ходьбе, беге, прыжках) нагрузках.

Основу позвоночного столба составляют массивные тела позвонков. Сзади от каждого тела отходит дуга позвонка, имеющая форму полукольца. В пространстве между телом и дугой позвонка находится спинной мозг. На каждой дуге позвонка имеется семь отростков (четыре суставных, два поперечных и один остистый).

Суставные отростки соседних позвонков соединяются, образуя суставы. Кроме того, тела, дуги и отростки позвонков соединены связками, придающими позвоночному столбу необходимую прочность и стабильность. Между двумя соседними позвонками находятся отверстия для выхода корешков спинномозговых нервов.

В позвоночнике выделяют 5 отделов. Шейный отдел состоит из 7 позвонков, грудной – из 12, поясничный – из 5, крестцовый – из 5 (в этом отделе позвонки сращены в единую кость – крестец), копчиковый – из 5 позвонков.

Причины переломов позвоночника

Чаще всего причиной перелома позвоночника становится падение с высоты (на голову, ноги или ягодицы). В возникновении переломов шейного отдела позвоночника большую роль играет инерционный механизм травмы (так называемая «хлыстовая травма»), который чаще всего возникает при автотранспортных происшествиях: машина резко останавливается, корпус человека удерживается ремнем безопасности, при этом голова по инерции продолжает двигаться вперед. В результате шея резко сгибается, и позвонки раздавливаются. Иногда подобная травма становится причиной перелома грудных позвонков. Кроме того, переломы позвоночника могут возникать при сдавлении и прямой травме (ударе по шее или спине).

Классификация переломов позвоночника

Все переломы позвоночника подразделяются на переломы позвонков без повреждения спинного мозга и с его повреждением (позвоночно-спинномозговая травма). Также переломы позвоночника могут сочетаться с повреждением межпозвонковых дисков и нервных корешков.

Выделяют изолированные переломы позвоночника, при которых происходит повреждение одного позвонка и множественные, при которых наблюдается перелом двух и более позвонков. При множественных переломах возможно повреждение смежных позвонков или позвонков, находящихся на различных уровнях позвоночника.

Различают стабильные и нестабильные переломы позвоночника. При нестабильных переломах наблюдается одновременное повреждение передних и задних отделов позвонка, в результате которого становится возможным смещение позвоночника. При стабильном переломе страдают либо задние, либо передние отделы позвонка, поэтому позвоночный столб сохраняет свою стабильность.

По данным отечественной травматологии чаще наблюдаются компрессионные переломы позвоночника, при которых в результате сдавливания уменьшается высота тела позвонка. Реже встречаются оскольчатые переломы позвонков.

Переломы шейного отдела позвоночника

Строение I и II шейных позвонков отличается от строения остальных позвонков, поэтому их переломы имеют некоторые отличительные особенности.

Переломы первого шейного позвонка

Первый шейный позвонок носит название атланта, имеет кольцевидную форму, располагается между затылочной костью и остальными позвонками. Между затылочной костью и атлантом нет межпозвонкового диска, поэтому давление с черепной коробки на I шейный позвонок передается без амортизации.

В результате падения на голову затылочная кость вдавливается в кольцо атланта и возникает перелом Джефферсона («лопающийся перелом»), при котором нарушается целостность передней и задней дуги I шейного позвонка.

Больной с переломом I шейного позвонка предъявляет жалобы на боль в затылке, теменной области и верхней части шеи. В каждом втором случае перелом I шейного позвонка сопровождается повреждением спинного, реже – продолговатого мозга или переломом других позвонков.

О повреждении спинного мозга свидетельствует нарушение чувствительности и двигательной функции верхних и нижних конечностей (тетраплегия или тетрапарез). Повреждение продолговатого мозга чревато нарушением важнейших жизненных функций (дыхания, сердцебиения).

Переломы второго шейного позвонка

Второй шейный позвонок (осевой позвонок или аксис) имеет форму кольца. В передней части аксиса расположен массивный костный выступ (зуб аксиса), на котором фиксирован первый шейный позвонок. Резкое сгибание шеи приводит к тому, что атлант чрезмерно смещается назад или вперед и ломает зуб аксиса.

Состояние пациента зависит от степени смещения костного фрагмента зуба. При переломе второго шейного позвонка I степени смещение на рентгенограммах не выявляется. Больной предъявляет жалобы на нерезкие боли при поворотах головы.

При переломах второго шейного позвонка II степени отломок зуба смещается кпереди или кзади. Смещение фрагмента кпереди может вызывать неврологические нарушения разной степени выраженности: от локальных нарушений чувствительности до парезов и параличей. При смещении зуба кзади неврологические нарушения, как правило, менее выражены.

Переломы второго шейного позвонка III степени вызывают тяжелые повреждения спинного мозга и, как правило, несовместимы с жизнью.