12. Акваретики(?)

- перечислить представителей

демеклоциклин (антагонист антидиуретического гормона).

- описать молекулярные механизмы действия

Антагонисты АДГ на уровне собирательных трубочек. Уменьшают образование цАМФ в ответ на действие АДГ и влияют на эффект цАМФ в клетках собирательных трубочек.

- показания к применению

повышенная инкреция воды, синдром гиперсекреции АДГ

- побочные эффекты

нефротоксическое действие при печёночной недостаточности

13. Осмотические диуретики

- перечислить представителей

маннитол

- описать молекулярные механизмы действия

Осмотические средства действуют на уровне проксимальных канальцев. Являясь осмотически активными веществами, они не реабсорбируются, а потому препятствуют перемещению воды в интерстиций (по осмотическому градиенту), из-за этого концентрация Na⁺ в просвете канальца падает настолько, что прекращается его реабсорбция.

- охарактеризовать влияние на транспорт ионов в нефроне (обязательно заполнить таблицу, расположенную ниже).

Осмотические средства повышают почечную экскрецию почти всех электролитов: Nа⁺, К⁺, Са²⁺ Mg²⁺, Сl^-, НСО₃^- и фосфата.

- показания к применению

-отек головного мозга;

-эпилептический статус;

-токсический отек легких, отек гортани;

-острый приступ глаукомы;

-острая почечная (при сохраненной фильтрационной функции почек) и печеночная недостаточность;

-острые отравления барбитуратами и другими веществами.

- побочные эффекты (включая обязательное описание электролитных и метаболических нарушений, нарушений кислотно-основного состояния – таблица ниже)

Осмотические средства распределяются во внеклеточной жидкости и способствуют повышению ее осмоляльности. В результате вода выходит из клеток и объем внеклеточной жидкости возрастает. У больных с застоем в малом круге кровообращения это может привести к отеку легких. Разведение водой внеклеточной жидкости может стать причиной относительной гипонатриемии, с которой связаны такие частые побочные эффекты, как головная боль, тошнота и рвота. С другой стороны, выраженный осмотический диурез опасен гипернатриемией и гиповолемией (сухость кожных покровов, диспепсия, миастения, судороги, сухость во рту, жажда, галлюцинации, снижение АД).

14. Абсолютные противопоказания к назначению диуретиков (перечислить).(?)

Нарушение выделительной функции почек и тяжелая недостаточность кровообращения.

Тяжелая почечная недостаточность, выраженные поражения печени, тяжелые формы сахарного диабета и подагры, застойная сердечная недостаточность.

15. Привести примеры рациональных комбинаций диуретиков и объяснить терапевтический смысл комбинирования.

1) Петлевые диуретики и тиазиды (сочетание этих диуретиков может способствовать мобилизации большого количества жидкости даже у больных, которые проявляют рефрактерность к представителям каждой из этих групп в отдельности. Во-первых, реабсорбция воды и соли как в восходящем толстом участке петли, так и в дистальноизвитом канальце может возрастать при блокаде любого из указанных сегментов. Во-вторых, тиазидные диуретики могут вызывать незначительный натрийурез в проксимальном канальце, что обычно маскируется повышением реабсорбции в толстом восходящем колене петли).

2)Калийсберегающие диуретики + петлевые или +тиазиды (Позволяет значительно снизить гипокалиемию).

Таблица 1. Влияние диуретиков на выведение ионов.

Группа диуретиков	Представители	Na+	K+	Ca2+	Mg2+	H+	Cl-	HCO3-
Ингибиторы карбоангидразы	Ацетазоламид			–	–		–	
“Петлевые” диуретики	Фуросемид, буметанид, торасемид							
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики	Гидрохлоротиазид, бендрофлуметиазид, хлорталидон, индапамид, ксипамид, метолазон.							
Калийсберегающие диуретики (действующие на дистальный отдел канальцев и собирательные трубочки)	триамтерен							
Калийсберегающие диуретики (антагонист альдостерона)	спиронолактон			–				
Осмотические диуретики	Маннитол					–		

ПРИМЕЧАНИЕ. Указать стрелкой «» (выведение) или «» (накопление) и «–» (отсутствие влияний), сила влияний указывается в пределах от 1 до 3 стрелок.

Таблица 2. Электролитные и метаболические нарушения, нарушения кислотно-основного состояния при приеме диуретиков.

Группа диуретиков	Представители	Нарушения электролитного баланса	Нарушения КОС	Метаболические нарушения
Ингибиторы карбоангидразы	Ацетазоламид	Гипокалиемия	Ацидоз	Ощелачивание мочи
“Петлевые” диуретики	Фуросемид, буметанид, торасемид	Гипонатриемия, гипокалиемия, гипокальциемия, дефицит магния	Алкалоз	Гиперурикемия, гипергликемия
Тиазидные и тиазидоподобные диуретики	Гидрохлоротиазид, бендрофлуметиазид, хлорталидон, индапамид, ксипамид, метолазон	Гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия, дефицит магния, гиперкальциемия	Алкалоз	Гиперурикемия
Калийсберегающие диуретики (действующие на дистальный отдел канальцев и собирательные трубочки)	триамтерен	Гиперкалиемия	Ацидоз	Снижение толерантности к глюкозе
Калийсберегающие диуретики (антагонист альдостерона)	спиронолактон	Гиперкалиемия	Ацидоз	Снижение толерантности к глюкозе
Осмотические диуретики	Маннитол	Гипонатриемия, гиперкалиемия	Алкалоз(?)	Гиперурикемия(?)

ПРИМЕЧАНИЕ. Указать нарушения электролитного баланса как, например гипокалийемия, гипомагнийемия и др.; нарушения КОС как алкалоз или ацидоз; метаболические нарушения как, например гиперлипидемия, гиперурикемия и др.