4.3 Поражения грибковой этиологии

Инфекционные заболевания у человека, вызываемые грибами, носят общее название «микозы». Этиология, патогенез и клинические проявления микозов чрезвычайно разнообразны. Грибы могут поражать практически все органы и ткани организма человека и представ­ляют собой эукариотные гетеротрофные спорообразующие организ­мы, не имеющие хлорофилла. В настоящее время известно около 80 тысяч видов грибов, из них около 500 видов являются патогенными для человека. Грибковые инфекции с каждым годом получают все большее распространение в связи с возрастающей ролью химиотера­пии и химиопрофилактики, возрастанием числа иммунокомпрометированных лиц в человеческой популяции, экологическим неблагопо­лучием, усиливающим грибковую контаминацию внешней и внутренней среды. В начале XXI века, по некоторым данным, микозами раз­личной локализации страдало 40 % населения нашей планеты.

Большинство микозов слизистой оболочки полости рта вызывают грибы-сапрофиты, постоянно присутствующие в составе резидентной микрофлоры данного биотопа. При снижении активности факторов иммунобиологической резистентности, метаболических расстройствах либо при нерациональной антибиотикотерапии грибы-сапрофиты вызывают оппортунистические микозы слизистой оболочки Большинство грибковых заболеваний слизистой оболочки полости рта возникает не экзогенно, а в результате аутоинфекции, развиваю­щейся только при появлении неблагоприятных для организма усло­вий. Наиболее распространенным микозом полости рта является кандидоз.

4.3.1 Кандидоз

Кандидоз – это антропонозный микоз, характеризующийся поражением слизистых оболочек и кожи. Возникает, как правило, эндо­генно. Основные возбудители - дрожжеподобные грибы рода Candida из семейства Cryptococcaceae класса Deuteromycetes. Поражения у че­ловека вызывают С. albicans (более 90 % поражений), С tropicalis, С. krusei, С. lusitaniae, С. parapsilosis, С. kefyr, С. guilliermondii и др. С. albicans – нормальный комменсал полости рта. Любые нарушения ре­зистентности организма либо изменения нормального микробного це­ноза могут приводить к развитию заболевания.

Кандиды не относят к истинным диморфным 1тжбам, гак как в тканях можно выявлять как дрожжевые клетки, так и гифы. Переход в мицелиальную фазу можно наблюдать при культивировании при бо­лее низкой температуре (22-25°С) или при истощении питательной среды. Переход дрожжевой фазы в мицелиальную (плесневую) in vivo можно наблюдать при прорастании в ткани организма.

Дрожжевая фаза представлена овальными или круглыми клетками-бластоспорами (4-8 мкм), размножающимися многополюсным почкованием (рис. 6). Клеточная стенка содержит 5-7 слоев. Опти­мальная температура для роста составляет 25-28° С.

Мицелиальная фаза представлена цепочками удлинённых клеток с трёхслойной клеточной стенкой, образующими псевдомицелий (рис. 7). На нём беспорядочно располагаются дрожжеподобные бластоспоры (почки). Некоторые виды, включая С. albicans, формируют терминальные хламидиоспоры (увеличенные гифальные клетки с толстой оболочкой).

Патогенез поражений. Факторы патогенности остаются малоизученными. У кандид выявлены адгезины (обусловливают адгезию на эпителии), гемолизины, олигосахариды клеточной стенки (ингибируют клеточные иммунные реакции), фосфолипазы и кислые протеа-зы, эндотоксин. Кроме того, кандиды способны маскировать поверхностные структуры, с которыми взаимодействуют компоненты ком­племента и опсонины.

Наиболее типичная форма кандидозов полости рта - псевдомембрашкшый кандидоз (молочница). Встречается чаще у новорожденных (недоношенных, с родовьиии травмами) или у взрослых _с иммунодефицитом. Первоначально участки слизистой оболочки ста­новятся более тёмными и блестящими («лакированная слизистая»), затем на них появляются белые или желтоватые кремообразные или «творожистые» бляшки, которые могут сливаться, образуя значительные зоны поражений (отсюда «молочница»). Бляшки могут локализо­ваться на языке, мягком и твёрдом нёбе, дёснах, щеках, миндалинах, глотке (рис. 28-30). Бляшки легко снимаются, оставляя кровоточащие эрозии. При локализации поражений нга языке больные жалуются на изменение вкусовых ощущений или повышение чувствительности к острой или горячей пище. Поражение часто сочетается с диффузной эритемой и повышенной сухостью слизистой оболочки. При тяжелых иммунодефицитах поражается почти вся слизистая оболочка полости рта, миндалины, глотка, пищевод, желудок, бронхи и лёгкие.

Хронический кандидоз - развивается в результате ношения протезов или при патологии, опосредованной дефектами Т-лимфоцитов. Проявляется поражением кожных покровов и слизистой рта в виде хейлита, заеды, глоссита (рис. 29).

Гиперпластический кандидоз – на слизистых образуются белые сливающиеся папулы. Рассматривается как предраковое состояние.

Микробиологическая диагностика. Микроскопический метод. Берут соскоб со слизистой ободочки, делают мазок на предметном стекле. Микроскоп ируют неокрашенные препараты, а также препараты, обработанные КОН, окрашенные по Граму, по Романовскому-Гимзе, метиленовым синим. В основе диагноза лежит обнаружение элементов гриба: единичных почкующихся клеток, псевдомицелим. других морфологических структур (бластокешидии, псевдогифы).

Микологический метод. Производят посев материала на среду Сабуро, кровяной или сывороточный агар. Оптимальная температура культивирования - 30-37 °С, рИ - 6,0-6,8. На рисовый агар делают разреженный посев. Поверх посева накладывают покровное стекло, ос­тавляют культуру на 18-48 ч при комнатной температуре, после чего микроскопируют в фазовом контрасте микроскопа или при опущен­ном конденсоре. Оценивают форму псевдогифов и расположение псевдоконидий вдоль псевдогифов. Колонии С. albicans на агаре Са­буро круглые, беловато-кремовые (лат. candidus - снежно-белый), вы­пуклые, блестящие, с ровными краями, напоминают капли майонеза.

Отличительными признаками С. albicans считают:

• способность ферментировать глюкозу и мальтозу с образованием кислоты и газа;

• при росте в жидких белковых средах при 37 °С через 2-4 ч бластос-поры подавляющего большинства штаммов образуют особые выросты

• ростовые трубки. Штаммы, не образующие их, авирулентны;

при культивировании при температуре 22-25 °С либо по мере истощения глюкозы в среде (4-7 сут) или на "голодных" средах С. Albicans образует хдамидиоспоры.

Диагностическое значение в констатации кандидоза имеет КОЕ грибов я кратность обнаружения.

Кожно-аллергический метод – ставится проба с кандида-аллергеном.

Важное значение в диагностике микозов принадлежит цитогистологичеааш методам, позволяющим выявить инвазию гриба в тка­ни хозяина.

Лечение, Дня специфического противогрибкового лечения кожно-слизистых форм кандидоза используют нистатин, натамицин, ле-вории, амфоглюкамин, миконазол. При тяжелых поражениях с высоким риалом диссеминирования назначают курс амфотерицина В или флуконазола. Механизм действия препаратов связан с их влиянием на основные ферменты, участвуюпдие в процессе биосинтеза эргостерола, входящего в состав мембраны клеток гриба, однако уровень их воздействия различен.

Специфическая профилактика. В настоящее время использу­ют убитые вакцины. Вакциной, полученной из аутоштамма, проводят противорецидивное лечение при хроническом кандидозе.

Контрольные вопросы:

1. Что такое микоз?

2. Дайте характеристику таксономическому положению грибов Candida и опишите их биологические свойства.

3. Какие формы кандидоза в полости рта Вам известны?

4. Какие методы микробиологической диагностики применяют для подтверждения диагноза заболевания?

5. Какие препараты используют для лечения и спеиифической профилактики/лечения кандидоза?

5. ПРОБЛЕМА ВНУТРИБОЛЬНИЧНОЙ ИНФЕКЦИИ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Внутрибольничная, или госпитальная, или нозокомиальная (греч. nosocomco - ухаживать за больным) инфекция - клинически распознаваемое заболевание микробного происхождения, которое поражает больного в результате поступления в стационар или посещения амбулаторно-поликлинического учреждения, проявившееся во время пребывания его в медицинском учреждении или после выписки, а также заболевание сотрудников медицинского учреждения в результате профессиональной деятельности.

Внугрибольничные инфекции (ВБИ) становятся все более значимой проблемой здравоохранения во всем мире. Отягощая течение основного заболевания, они нередко создают угрозу для жизни больного, удлиняют сроки пребывания больных в госпиталях, нанося зна­чительный экономический ущерб. В экономически развитых странах эти инфекция регистрируются в 5-10 %. Так, в Германии частота ВБИ среди пациентов различных отделений стационаров колеблется в пределах 3,6-6,3 %, в Испании – 3,9-9,9 %, в США – 5,7-6,2 %. В России эти показатели несколько ниже и составляют 1,2-1,6 на 1000 больных. Эти цифры объясняются неполной регистрацией случаев внутриболь-пичных заболеваний, т.к. ещё не налажен учет и регистрация всех гнойно-септических осложнений.

В стационарах различного профиля складываются специфические микроэкологические условия, особенности которых определяют характер и возможности формирования госпитальных штаммов воз­будителей, адаптировавшихся к конкретным больничным учреждени­ям. Наиболее восприимчивы к ВБИ пациенты хирургических отделений, в том числе стоматологического профиля.

Частота возникновения ВБИ зависит от ряда факторов: мощности лечебных учреждений (от объема проводимых диагностических и лечебных инвазивных манипуляций); от числа персонапа. контакти­рующего с пациентами; от характера заболеваний пациентов, их вос­приимчивости к инфекции; использования в терапии иммунодепрес-сивных препаратов (антибиотиков, гормональных и химиопрепаратов. радиооблучения и т.д.).

Распространение ВБИ связано с комплексом традиционных факторов: микроэкологией лечебного учреждения, появлением высоковирулентных госпитальных штаммов, наличием источников инфекцин среди пациентов и медицинского персонала.

Рост ВБИ в настоящее время связан с двумя факторами: 1) с понижением иммунобиологической резистентности людей и изменением медицинских технологий; 2) с изменением биологических свойств микроорганизмов – возбудителей этих заболеваний.

Эпидемиология внутриболънтных инфекций

Основные пути передачи ВБИ - воздушно-капельный, воздушно-пылевой, контактный, инструментальный, имплантационпый. Источником инфекции являются пациенты (больные и микробоносители) медицинский персонал, больничная среда. Это связано с тем, большинство возбудителей этих инфекций, как правило, обладают высокой устойчивостью к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды (антибиотики, дезсредства, УФ-облучение), а также способностью существовать и размножаться в условиях минимального количества питательных веществ (раковины, растворы лекарственных препаратов, мази, физиологический раствор). А это приводит к тому, что загрязнение рук персонала происходит не только при кон­такте с пациентом, но и при работе с предметами медицинского назначения и больничным инвентарем. В 40 % случаев развитие инфекций, вызванных грамотрицателъной флорой, связано с наличием этих микроорганизмов на руках персонала.

Этиология внутрибольничных инфекций.

Насчитывается более 100 видов микроорганизмов, способных вызывать распространение ВБИ. При лечении стоматологических заболеваний могут передаваться возбудители ряда инфекций, из них наиболее распространенные представлены в таблице 2 Приложения.

ВБИ можно разделить на две группы:

- "традиционные" инфекционные заболевания, вызванные патогенными возбудителями;

- гнойно-септические инфекции, вызванные условно-патогенными возбудителями (ГСИ).

"Традиционные" инфекции возникают, как правило, в результате заноса возбудителей в лечебное учреждение бактерионосителями или лицами, находившимися в инкубационном периоде (до 15% всех ВБИ). При этом наиболее серьезную проблему для стоматологических учреждений представляют пациенты с гепатитами В, С, D, ВИЧ-инфекцией, туберкулезом, дифтерией и т.д.

Гнойно-септические ВБИ вызываются условно-патогенными микроорганизмами (85% всех ВБИ). Верхние дыхательные пути, включающие нос, полость рта, носо- и ротоглотку, колонизированы широким спектром грамположительной и грамотрицательной микрофлоры, лишёнными клеточной стенки аэробами, а также анаэробными микроорганизмами. Состав микрофлоры полости рта является дина­мичным и изменяется в зависимости от возраста, гормонального фона, диеты, общего состояния здоровья индивидуума. Всего из парадон-тальных карманов может быть выделено до 300 различных видов микроорганизмов, причём, до 100 видов может быть получено из одного участка. Известно, что 1 мл слюны содержит от 4 млн до 5 млрд микроорганизмов; 1 грамм зубного налета содержит 10-1000 млрд микроорганизмов.

В стоматологии проблема гнойно-септической инфекции весьма актуальна. В последние годы наблюдается:

• резкое увеличение числа больных с одонтогеннымн воспалительными заболеваниями;

• остеомиелиты челюстей стали приобретать длительное и рецидиву рующее течение;

- отмечается учащение тяжелых форм одонтогенных гнойно-воспалительных заболеваний с распространением процесса на несколько анатомических областей, обширной Деструкцией костной ткани и развитием таких осложнений как сепсис, медйастенит сетический шок, которые являются одной из основных причин инвалидности и смертности от стоматологических заболеваний и осложнений.

Большое значение имеет предупреждение осложненного темения и генерализации процесса при наличии острой одонтогенной инфекции. В связи с этим необходимо разработать систему действенных профилактических мер по оптимизации санитарно-эпидемиологического состояния внутрибольничной среды стоматологических поликлиник и челюстно-лицевых стационаров на различных, этапах – от момента первичного обращения в поликлинику и от момента поступления, до выписки больного из стационара. Возникают проблемы, связанные со сложностью обработки стоматологического инструментария, загрязненного кровью и обсемененного микроорганизмами из-за его сложной конфигурации, наличия рстенционных пунктов и замковых креплений. Это обуславливает трудность выбора рационального способа дезинфекции и стерилизации таких инструментов.

Возбудителями ВБИ в медицинских учреждениях стоматологического профиля являются:

• Условно-патогенные аэробные микроорганизмы, обитающие в полости рта человека (стрептококки, коринебактерии нейссерии, пневмококки, протей, сарцины, золотистый и эпидермальный стафи­лококки). На долю зеленящих стрептококков приходится около 35%-Условно патогенные микроорганизмы (УПМ) постоянно присутствуют на коже и слизистых оболочках и не вызывают заболеваний v здорового человека. Болезнетворными они становятся при определенных условиях: ослабление защитных сил организма из-за перенесенной операции, основного или сопутствующих заболеваний не­адекватной антибиотикотерапии и т.д. ВБИ вызываются, как правило, госпитальными штаммами с высокой вирулентностью обладаю­щими устойчивостью к лекарственным препаратам, дезинфектантам и отличающиеся способностью к быстрой колонизации.

• Анаэробная микрофлора (облигатные и факультативные анаэробы, обитающие в полости рта).

По данным исследований, проведенных в Санкт-Петербурге 2003 году наиболее часто из лунок удаленных зубов и из внутриротовых разрезов у пациентов с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области высевались с-гемолитические стрептококки и грибы Candida.

Источники инфекции.

Различают эндогенное и экзогенное инфицирование. При эндогенном инфицировании происходит активизация эндогенной флоры полости рта и носоглотки самого пациента. Стоматологические вмешательства могут способствовать внедрению микробной флоры в глубоко лежащие ткани и, следовательно, приводить к распространению инфекционного процесса, особенно у пациентов с пониженной иммунологической реактивностью.

По данным исследований, проведенных в Санкт-Петербурге в отделении челюстно-лицевой хирургии многопрофильной больницы, у 19% поступающих пациентов из ротовой полости, передних отделов носа, миндалин и задней стенки глотки выделялись в большом количестве УПМ, которые в дальнейшем могут явиться причиной гнойно-воспалительных осложнений, ре- и суперинфекции. Обращает на себя внимание большое количество пациентов-носителей S.aureus (36%), из которых 10% являлись носителями штаммов, устойчивых к 5 и бо­лее антибактериальным препаратам. Получены данные, свидетельст­вующие об эндогенном инфицировании при абсцессах и флегмонах лицевой области, вызванных облигатными и факультативными анаэробами. При исследования гнойных ран таких пациентов в 10% были выделены облигатные анаэробные микроорганизмы, в 3% случаев – факультативные анаэробы. При экзогенном инфицировании источни­ком инфекции являются пациенты отделения/кабинета (инфицированные патогенными и УПМ) и медицинский персонал (больные и носители).

Возможность перекрестного заражения на поликлиническом приеме у стоматолога связана, прежде всего, с повсеместным распространением патологии зубов, которой страдает практически все население страны.

Структура выделенной условно-патогенной и патогенной микрофлоры у пациентов из ротовой полости, носа и зева (Санкт-Петербург, 2003 г.):

Candida albicans - 7%

Enterobacter ssp. - 5%

Escherichia coli - 6%

Neisseria ssp.- 8%

Staphylococcus aureus - 36%

Staphylococcus epidermidis -13%

Streptococcus viridans alphahem. - 5%

Другие (Citrobacter, Corynebacterium, Haemophilus influenzae, Prevotella, Proteus mirabilis, Pseudomonas sp., Staphylococcus saprophyticus, Streptococcus pneumoniae) - 20%.

Необходимо отметить, что профессия стоматолога связана с хирургической деятельностью, во время которой высок риск профессионального заражения. Инфекционные болезни всегда представляли опасность для стоматологов, которые имеют постоянный контакт с кровью и слюной пациентов. Врачу-стоматологу ежедневно прихо­дится консультировать и лечить пациентов с воспалительными про­цессами - пародонта или слизистой оболочки, обусловленные в боль­шинстве случаев высоковирулентными возбудителями. Важно пом­нить, что чаще всего стоматологические пациенты как источник ин­фекции пассивны, то есть не чихают, не кашляют, и, следовательно, не выделяют активно микробы в окружающую среду. Передача ин­фекции от них происходит именно при врачебном вмешательстве по эпидемиологической цепочке.

Лабораторная диагностика енутрибольничных инфекций

Основной метод диагностики - микробиологический. Индика­ция госпитальных штаммов является актуальной задачей. В качестве основных критериев (маркеров) госпитальности выделенных штаммов используют исследование их чувствительности к антибиотикам, дезинфектантам, УФ-облучению. Эти признаки кодируются на нлазмид-ном уровне. Молекулярная масса плазмид резистентности R-плазмид от 50 до 120 Мд (мегадальтон). Госпитальные штаммы при благопри­ятных условиях легко (за несколько пассажей) обмениваются R-плазмидами между собой и внебольничными штаммами. Госпиталь­ные штаммы, источником которых являются бактерионосители (пациенты или медперсонал), обладают, как правило, персистентными характеристиками - антилизоцимной, антиинтерфероновой активностью и пр.

Пути и факторы передачи ВБИ в стоматологии

В стоматологической практике возможны различные пути передачи инфекции. Один из основных путей - контактная передача, ко­торая может быть следствием прямого и непрямого контакта.

В стоматологических кабинетах поликлиник и отделениях челюстно-лицевой хирургии контактный путь передачи инфекции про­исходит через руки медицинского работника и инструменты, которыми он работает, особенно при манипуляциях в полости рта.

Воздушно-капельный путь распространения инфекции обусловлен работой бормашин, особенно при инвазивных операциях в полости рта. Микроорганизмы из полости рта при этом распыляются в виде аэрозоля и попадают на кожу лица и рук, слизистую оболочку носоглотки и глаз врача, а также распространяются на предметы и поверхности стоматологического кабинета в виде аэрозоля. Во время работы турбины стоматолог и его ассистенты постоянно подвергаются действию образующихся аэрозолей, высоко контаминированы микроорганизмами из полости рта больного. Чтобы не допускать Распространения насыщенных микробами аэрозолей, в современном оборудовании лечебного кабинета необходимы отсосы, которые улавливают аэрозоли с микробами на месте их образования. Однако эффективность их работы значительно снижается при отсутствии или несовершенстве фильтров, вследствие чего отработанный загрязненный воздух приводит к значительной контаминации всех предметов и ап­паратуры в кабинете микрофлорой полости рта пациентов.

Наибольший уровень общей микробной контаминации отмеча­ется в кабинетах терапевтической и ортопедической стоматологии, а наименьший — в хирургической стоматологии. Это объясняется тем, что в последних, противоэпидемический режим был всегда достаточ­но строгим и в работе хирургов-стоматологов практически не исполь­зуются скоростные бормашины и турбины.

Факторами передачи могут явиться все окружающие предметы и поверхности (переключатели света, собственно ручки лампы при настройке освещения, поверхности бормашины и т.д.). Уровень защиты и обработки в смотровом кабинете и перевязочной должен приближаться к уровню стерильности в хирургической операционной.

Факторами передачи инфекции являются:

• необеззараженные предметы - полотенца общего пользования, плевательницы, раковины и ручки кранов для мытья рук, лотки для инструментов;

• лечебная и вспомогательная аппаратура, например, амальгамосмесители, ортопедические наковальня и молоточек, коробки для хранения протезов, средства полировки, рентгеновский аппарат (в частности зажимы для рентгеновской пленки);

• любое дополнительное оборудование, используемое во время лечения, например, ультразвуковое устройство для удаления зубного камня или лампа для светоотверждаемых материалов, ручки и рыча­ги регулировки осветительных ламп и, не в последнюю очередь, те­лефонный аппарат.

Передача инфекции от пациента к пациенту происходит при врачебном вмешательстве по эпидемиологической цепочке:

полость рта больного

Инструментарий

руки врача

мебель

аппаратура

оборудование

инвентарь

воздух

предметы ухода

другие факторы передачи инфекции

полость рта следующего больного

Руки медицинского персонала, загрязненные содержимым по­являются важнейшим фактором передачи перекрестных инфекций в стоматологии. К украшениям и часам па руках, потрескавшемуся лаку на ногтях во время работы следует относиться критически не только с точки зрения техники безопасности, но и потому, что они не позволяют проводить тщательное мытье и антисептику рук во время работы.

Исследования, проведенные в ЛПУ Санкт-Петербурга показали, что в хирургическом кабинете стоматологической поликлиники смена перчаток после пациентов производилась в 36,7% случаев, мытье и обработка перчаток антисептиком после приема пациента в 63,3% случаев. Это объяснялось недостаточным количеством перчаток, выделяемых персоналу.

Предметы, окружающие пациентов находящихся в стоматологическом кабинете, принято делить на три группы:

/. Критические предметы: (перед началом работы с пациентом долж­ны быть стерильными). К ним относятся инструменты, поверхности которых обычно проникают в поврежденную кожу или слизистую, и пульпу (иглы, скальпели, зонды, боры и эндодонтические инструменты) или предметы, поверхности которых граничат со стерильным ин­струментарием (лотки для инструментов и др.).

//. Полукритические предметы: (после каждого пациента подвергают­ся стерилизации или дезинфекции высокого уровня). К ним относятся предметы, поверхности которых при обычном ходе лечения не прони­кают в слизистую оболочку полости рта: зубоврачебные зеркала, на­конечники к бормашинам, отсасывающие устройства и т.д.

III. Некритические предметы: (подвергаются дезинфекции низкого уровня). К ним относятся предметы, поверхности которых вообще не контактируют со слизистой оболочкой пациента. Это поверхности зубоврачебного кресла, ручки и арматура стоматологических осветите­лей, кнопки управления лечебно-диагностической аппаратуры, меди­цинские шкафы, двери, пол, стены и т.п.

Факторы риска возникновения ГСИ при оказании стоматологической помощи

Для развития гнойно-септических инфекций у стоматологических больных необходимо наличие резервуара или источник микроор­ганизмов, определенный механизм передачи и восприимчивый орга­низм. Риск возникновения гнойной инфекции у стоматологических пациентов связан с рядом факторов как эндогенного характера, так я экзогенного. К эндогенным факторам риска относятся:

■ пожилой возраст больных и сопутствующие хронические заболевания. Хронические заболевания, как правило, понижают общую резистентность организма и повышают риск осложнений. Особое внимание обращают на такие заболевания, как сахарный диабет, а также хронические воспалительные процессы любой локализации, сердечно-сосудистую патологию, ожирение и др.;

■ неудовлетворительное гигиеническое состояние полости рта: глу­бокий кариес, пародонтоз и др. заболевания полости рта;

■ длительное использование некоторых лекарственных препаратов, оказывающих неблагоприятное воздействие на состояние иммунной системы (кортикостероиды, антибактериальные препараты широкого спектра действия, цитостатики и др.).

Увеличение числа ГСИ по мере увеличения возраста больных может быть связано с естественным механизмом ослабления защит­ных сил организма. В настоящее время процент пациентов пожилого возраста возрастает, следовательно, проблема ВБИ становится все бо­лее актуальной. Так при анализе возрастной структуры пациентов хи­рургического отделения стоматологической поликлиники основной контингент составили лица старше 60 лет (58%), среди которых 46% страдали пародонтитом и 15% - пародонтозом.

В случае возникновения гнойно-септического осложнения у стоматологических больных необходимо провести эпидемиологиче­ское обследование и выявить факторы риска данного осложнения, а так же проводить противоэпидемические мероприятия. Они включают своевременное выявление и изоляцию больных с ГСИ, учет всех форм, в том числе не тяжелых для дальнейшего предотвращения рас­пространения инфекции.

Профилактика внутрибольничных инфекций

Медицинские работники все больше осознают необходимость превентивных мер во избежание передачи инфекции от пациентов персоналу, а также по предупреждению распространения инфекции в самом лечебно-профилактическом учреждении. Тем более, что на стоматологическом приеме все чаще встречаются пациенты с ослабленным иммунитетом (страдающие общесоматическими заболеваниями; лица, получающие радио- и химиотерапию; находящиеся на учете в наркологическом, онкологическом, противотуберкулезном диспансерах), которые составляют группы повышенного риска как по передаче инфекции, так и по восприимчивости к ней. Поэтому врач должен рассматривать каждого пациента как потенциального носителя инфекции и принимать все меры по предупреждению её распространения.

Возможность перекрестного заражения на поликлиническом приеме у стоматолога требует особой осторожности всего медицинского персонала и строгого соблюдения им правил асептики, антисептики, а также тщательного соблюдения правил личной гигиены. Основными принципами работы во всех стоматологических учреждениях должны быть чистота, стерильность и дезинфекция. Гигиеническое состояние любого медицинского учреждения определяется, прежде всего, работающим в нем персоналом. Однако недостаточно внимания уделяется обучению медперсонала поддержанию гигиенического режима Строго должны соблюдаться правила допуска к работе медицинского персонала (отстраняются от работы медработники с прояв­лениями мокнущего дерматита, с пиогенными или экземными пора­жениями кожи на руках, особенно до локтей).

Парадоксально, но введение в медицинскую практику мощных антимикробных средств косвенно способствовало расширению ВБИ. Неконтролируемое и некритическое применение антибиотиков и химиотерапевтических средств привело к образованию полирезистент­ных штаммов микроорганизмов, которые нашли свое место в боль­ничной среде и представляют постоянный источник опасности как для пациентов, так и для персонала. Новое поколение врачей и среднего персонала слишком понадеялось на всемогущие антимикробные сред­ства и стало уделять намного меньше внимания асептике, ошибочно считая её устаревшим и не очень важным моментом в современной медицине.

В стационаре должны производиться строгий учет и регистрация случаев ВЬИ. Необходимо изучать состав возбудителей и их биологические свойства, следить за циркуляцией госпитальных штаммов, выявлять причины, которые способствуют формированию постоянных носителей таких штаммов.

Интенсификация научно-технического прогресса в стоматоло­гии и появление новых форм оказания стоматологической помощи на­селению требует разработки и внедрения научно обоснованных меро­приятий и совершенствования форм организации работы для обеспе­чения санитарно-эпидемиологического благополучия в медицинских учреждениях как поликлинического, так и стационарного профиля. Увеличение количества стоматологических учреждений поликлиниче­ского профиля и связанное с этим большое количество медицинского персонала и больных обусловливает увеличение частоты контактов между ними, возможность микробной обсемененности воздушной среды, поверхностей оборудования, инструментария и рук персонала. В условиях амбулаторно-поликлинического приема стоматологиче­ских пациентов, когда непрерывно идет большой поток больных, воз­никают две проблемы;

• риск перекрестного инфицирования пациентов,

• риск профессионального заражения медицинских работников, ока­зывающих стоматологическую помощь.

Проблему распространения инфекций в стоматологии нельзя рассматривать в отрыве от общей эпидемиологической ситуации в стране. Наблюдающийся повсеместно рост заболеваемости гепатитом В, С, ВИЧ-инфекцией и т.д. среди населения повышает риск внутри-амбулаторного и внутрибольничного инфицирования пациентов и профессионального заражения медработников. Поэтому в стоматоло­гических учреждениях особое значение имеет профилактика ВБИ на всех этапах оказания медицинской помощи.

Недооценка важности профилактических мер в вопросах охраны собственного здоровья - одна из характерных черт отечественной стоматологии. Только в последнем десятилетии стоматологи все больше осознают необходимость проведения в полном объеме пре­вентивных мер, позволяющих избежать передачи инфекции от паци­ентов к персоналу и предупреждение распространения инфекции в самом стоматологическом учреждении.

В настоящее время назрела необходимость разработки про­граммы инфекционного контроля в стоматологии, включающей сис­тему эффективных организационных, профилактических и противо­эпидемических мероприятий, направленных на предупреждение ВБИ на всех этапах лечения пациентов.

Комплексный подход к проблеме ВБИ в стоматологии и челю-стно-лицевой хирургии включает клинический, иммунологический, эпидемиологический, микробиологический и гигиенический аспекты и позволяет своевременно выявить факторы риска и проводить адек­ватные профилактические илротивоэпидемические мероприятия.

Появление антибиотикорезистентных микроорганизмов, а так же микроорганизмов, устойчивых к воздействию дезинфектантов, усугубляет проблему борьбы с ВБИ в стоматологии и диктует необхо­димость разработки и внедрения новых эффективных методов дезин­фекции и стерилизации.

Контрольные вопросы:

1. Дайте определение понятию ВБИ.

2. Какова актуальность ВБИ в стоматологии?

3. Перечислите основные этиологические агенты ВБИ в стоматология.

4. Назовите пути и факторы передачи ВБИ.

5. Какие мероприятия необходимо проводить для профилактики ВБИ в учрелщеннях стоматологическо­го профиля?

6. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА

6.1 ЗАБОР МАТЕРИАЛА ИЗ РОТОВОЙ ПОЛОСТИ, ХРАНЕНИЕ И ДОСТАВКА В ЛАБОРАТОРИЮ

Большинство бактерий, обитающих в полости рта, не способно вызывать моноинфекции. Чаще наблюдают поражения, вызванные микробными ассоциациями. Соответственно для выявления конкретного этиологического агента необходимо установить его доминирова­ние и определить соотношение с прочей микрофлорой по всей слизи­стой оболочке или в отдельном секторе.

Результаты микробиологических исследований во многом зависят от правильного выбора материала для исследования и метода ис­следования, соблюдения всех правил отбора материала и доставки в лабораторию.

Выбор материала определяется клинической картиной заболевания.

Забор материала осуществляют в соответствии с правилами:

1. Материал берут в ранние сроки заболевания, до начала антимик­робной терапии, в достаточном количестве.

2. Материал из полости рта забирают натощак до еды или через 2 ч после еды.

3. Материал собирают, соблюдая правила асептики для предупреж­дения его возможной контаминации нормальной микрофлорой организма больного, микрофлорой исследователя и микрофлорой окружающей среды. Используют стерильные инструменты и сте­рильную посуду, закрывающуюся ватно-марлевыми пробками. Материал для микробиологического исследования отбирают сте­рильным ватным тампоном, обтирая поверхность слизистой обо­лочки щёк, дёсен и языка. Из налёта или язв мазки желательно отбирать отдельным тампоном. Из десневых карманов забор мате­риала проводят платиновой петлёй. Из зубных каналов - с помощью стоматологических зондов, обёрнутых стерильной ватой, ли­бо ватных или бумажных фитильков. Из пародонтального карма­на - с помощью обычного стерильного бумажного штифта, при этом наддесневую поверхность зуба следует очистить от налета, просушить и с помощью стерильного пинцета ввести в исследуемый пародонтальный карман штифт.

4. Герметично упакованный материал доставляют в лабораторию в максимально короткие сроки (не более 2 ч с момента забора) с сопроводительным документом в специальных биксах, пеналах или контейнерах, которые после использования подвергают дезинфекции. Сопроводительный документ - направление на специальном бланке, где указаны Ф.И.О. пациента, возраст, вид материала, дата взятия, предполагаемый клинический диагноз, цель исследования, Ф.И.О. врача и другие сведения.

Для серологического исследования у больного натощак берут кровь в количестве 5-6 мл из локтевой вены при соблюдении пра­вил асептики. Кровь ставят в термостат на 30-60 мин; образовавшийся кровяной сгусток отделяют от стенки стерильной стеклян­ной палочкой и оставляют в холодильнике на 18-20 ч. Отстояв­шуюся сыворотку осторожно сливают в стерильную пробирку. Сыворотка может храниться в стерильных условиях в холодильнике до I мес. Для более длительного хранения её замораживают при температуре - 20-70 ° С.

6.2 МЕТОДЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Микроскопический метод исследования

Микроскопические методы исследования нативного материала и. окрашенных препаратов позволяют получить приблизительные данные о количестве и особенностях морфологии различных видов бактерий. В диагностических исследованиях чаще применяют следующие методы.

Световая иммерсионная микроскопия. Из материала, присланного для исследования, делают мазок на предметном стекле, высушивают, фиксируют и окрашивают по Граму. Препарат микроскопируют с иммерсией под объективом х 90. Определяют морфологию и тинкториальные свойства имеющихся бактерий. Метод используется в качестве ориентировочного, на результатах которого строится алгоритм дальнейших исследований.

Люминесцентная микроскопия. Применение технологии иммунологического маркирования с использованием поликлональных или моноклональных антител при микроскопическом исследовании позволяет провести селективную идентификацию отдельных штаммов микроорганизмов. Если их концентрация в исследуемом материале невелика, ИМ позволяет провести более или менее точный количественный анализ.

На мазок из клинического материала наносят люминесцентную сы­воротку, содержащую антитела, связанные с флюорохромами, к мик­робному антигену. Микроскопируют под люминесцентным микроскопом. Отмечают светящиеся по контуру зеленым, красным или оранжевым светом микроорганизмы. Метод высокочувствительный, специфичный, позволяет проводить экспресс-диагностику микробных поражений.

Бактериологический метод исследования

Материал, поступивший для исследования, засевают на основные и элективные питательные среды. Выделив чистую культуру микроорганизмов идентифицируют её по морфологическим, тинкториальным, культуральным, биохимическим, антигенным свойствам. Очень важным является количественное определение микробных агентов каждого вида ДМ установления его этиологической значимости. Бактериолический метод исследования является основным в диагностике инфекционных поражений, поскольку он позволяет определить вид возбудителя и его чувствительность к антибиотикам. Чувствитель­ность к антибиотикам определяют качественным (диффузионным) и количественным методами.

Диско-диффузионный метод. Основан на формировании вокруг бумажного диска, пропитанного антибиотиком, зоны ингибиции по­верхностного роста микроорганизма на плотной питательной среде (ППС). Диск накладывают на поверхность ППС, предварительно засе­янной исследуемым микроорганизмом. Сразу же после нанесения диска на поверхность среды начинается процесс диффузии антибакте­риального препарата (АБП) из диска в среду. В это же время начина­ется процесс адаптации микроорганизма к питательной среде (лаг-фаза роста). Рост микроорганизма (образование газона) начнется на тех участках поверхности среды, где к моменту окончания лаг-фазы концентрация АБП окажется ниже подавляющей. Таким образом, к окончанию периода инкубации на поверхности ППС сформируется сплошной газон культуры микроорганизма, а вокруг диска круглая зона ингибиции роста. Интерпретация результатов оценки чувстви­тельности с помощью диско-диффузионного метода предполагает ис­пользование пограничных значений диаметра зоны ингибиции роста, указанных в прилагаемой «Инструкции».

Метод серийных разведений позволяет определить основной коли­чественный показатель, характеризующий антибактериальную актив­ность антибиотика, - величину минимальной подавляющей концен­трации (МПК). В посуду с питательной средой вносят АБП в возрас­тающих концентрациях (обычно с двукратным шагом). Затем пита­тельную среду засевают культурой исследуемого микроорганизма, после инкубации оценивают наличие или отсутствие видимого роста. Диапазон используемых концентраций АБП зависит от задач иссле­дования (обычно от десятых долей мкг/мл до 100-200 мкг/мл). Дли­тельность инкубации культур для большинства микроорганизмов со­ставляет 18-20 ч. В коммерческих вариантах метода часто используют спектрофотометрическое измерение оптической плотности питатель­ной среды. Поскольку для практических целей важно максимально сократить время исследования, разработаны методы детекции началь­ных стадий бактериального роста. Они основаны на внесении в инку­бационную среду различных индикаторов (в том числе флюоресцент­ных), реагирующих на изменения рН.

Эпсилометрический метод. В качестве носителя используется уз­кая полоска полимера (0,5 х 6,0 см), пропитанная различными концентрациями АБП (от минимальных до максимальных). Ингибиция роста микроорганизма вокруг полоски-носителя происходит только в той зоне, где концентрация антибиотика, диффундирующего из носителя, выше МПК. Результатом диффузии антибиотика в ППС является об­разование вокруг носителя каплевидной зоны ингибиции роста. Вели­чины концентрации антибиотика в каждом участке носителя типо­графским способом нанесены на соответствующем отрезке обращен­ной к исследователю поверхности носителя. Величину МПК учиты­вают в том месте, где граница зоны ингибиции роста вплотную под­ходит к носителю. Детальные инструкции по проведению Е-теста прилагаются изготовителем к набору реактивов.

Иммунологический метод исследования

Применяется главным образом с целью оценки иммунного статуса у больных (при системных или хронических заболеваниях) и для се­родиагностики либо иммуноиндикации инфекционной патологии.

Основным принципом оценки» результатов комплексного исследо­вания иммунного статуса является определение количественных и функциональных параметров всех его звеньев.

Оценка клеточного звена иммунной системы

Для выявления клеток иммунной системы используется определе­ние на их поверхности дифференцировочных антигенов - CD (Cell Differentiation antigens) с помощью моноклональных антител, мечен­ных флюорохромами (таблица 3 Приложения).

Для определения количества основных популяций и субпопуляций лимфоцитов используют метод визуального подсчега клеток с помо­щью люминисцентного микроскопа или автоматического проточного цитофпюориметра.

Оценка гуморального звена иммунной системы

Для обнаружения в сыворотке крови иммуноглобулинов или анти­тел к тому или иному микроорганизму или тканевому антигену при­меняют различные серологические методы, позволяющие визуализи­ровать образование комплекса антиген-антитело (Аг-Ат).

Преципитация - наиболее простой, но и наименее чувствительный метод выявления Аг или Ат. Преципитация в растворе служит для оп­ределения титра Ат, при этом растворимый Аг в постоянной дбзе до­бавляют к исследуемой сыворотке, взятой в последовательных дву­кратных разведениях 1:2, 1:4, 1:8 и т.д. Картину преципитации оцени­вают визуально или с помощью нефелометрии по степени помутнения раствора. Преципитация в геле один из двух реагентов включают в агар (обычно это специфические антисыворотки), другой реагент (Аг) в двукратных разведениях вносят в лунки, откуда он диффундирует в агар. При оптимальном соотношении Аг и Ат образуется преципитат в виде белой линии.

Агглютинация - Аг представлен в корпускулярной форме (прямая агглютинация эритроцитов или бактерий) либо связан с частицами носителя (эритроциты, латекс) - непрямая или пассивная агглютина­ция. Чувствительность реакции значительно превосходит реакцию преципитации.

Реакция связывания комплемента — основана на том, что компле­мент принимает участие в многочисленных реакциях связывания Аг с Ат. Постановку опыта осуществляют в два этапа. На первом этапе ис­следуемую сыворотку и известный Аг инкубируют с комплементом. Па втором этапе к смеси реагентов добавляют индикаторную систему, состоящую из гемолитической сыворотки и эритроцитов. При взаимо­действии Аг с Ат на первом этапе комплемент связывается и не может участвовать в гемолитической реакции на втором этапе, поэтому ге­молиз отсутствует или выражен незначительно. Если комплекс Аг-Ат не образуется, комплемент полностью включается в индикаторную систему, что сопровождается полным гемолизом. Эта реакция облада­ет достаточно высокой чувствительностью и применяется для диаг­ностики сифилиса, вирусных инфекций и некоторых аутоиммунных заболеваний.

Чувствительность методов, основанных на связывании Аг и Ат, существенно повышается при связывании последних с различными метками - радиоизотопной или ферментной. В диагностике инфекци­онных заболеваний широкое применение нашел иммуноферментный анализ (ИФА). Для выявления Ат к бактериальным Аг чаще всего ис­пользуют непрямой ИФА. Для этого фиксированный на носителе бак­териальный Аг инкубируют с исследуемой сывороткой крови пациен­та. При наличии в сыворотке крови соответствующих Ат они связы­ваются с Аг, а образующийся комплекс Аг-Ат выявляется с помощью меченных ферментом Ат против иммуноглобулинов человека (конъюгат). Ферментативная активность метки регистрируется по степени разложения субстрата, изменение окраски которого находится в пря­мой зависимости от количества Ат, содержащихся в исследуемой сы­воротке. Чем больше Ат содержится в сыворотке, тем более интен­сивно окрашивается субстратная смесь. Для выявления Аг использу­ются как сэндвич-метод, так и варианты конкурентных реакций. Сэн­двич-метод (двойных Ат) подразумевает применение специфических Ат против одного или нескольких бактериальных поливалентных Аг. При этом используют моноклональные Ат или комплекс сывороточ­ных иммуноглобулинов, которые фиксируют на твердом носителе (твердая фаза) и метят ферментом (конъюгат). Исследуемый образец сыворотки инкубируют с твердой фазой для образования комплекса Аг-Ат. Образовавшийся комплекс Ат с поливалентным Аг после ста­дии многократного отмывания инкубируют с конъюгатом, а затем с соответствующим метке субстратом. Интенсивность окраски суб­стратной смеси находится в прямой зависимости от содержания Аг в исследуемом образце сыворотки. Возможен как визуальный, так и ин­струментальный учет результатов с помощью спектрофотометра. В настоящее время стандартные наборы для диагностики инфекционных заболеваний на основе ИФА сопровождаются подробной инструкцией по выполнению всех этапов выявления Ат или Аг, что исключает не­обходимость подробного описания техники исследования.

Вирусологический метод исследования

В клиническом материале обнаруживают вирус, заражая экспери­ментальных животных, куриные эмбрионы или культуры клеток. По характеру цитопатического действия и с помощью серологических ре­акций идентифицируют вирус по Аг. Метод используется в специали­зированных вирусологических лабораториях, служит главным обра­зом для ретроспективной диагностики вирусных инфекций.

Микологический метод исследования

Применяется достаточно редко, поскольку микроскопическая ди­агностика микозов достаточно надежна. Микологические исследова­ния проводят при диагностике кандидозов путем определения нарас­тания количества клеток дрожжеподобных грибов рода кандида, а также глубоких микозов.

Биологический метод исследования

Используется в случае контаминации материала посторонней мик­рофлорой; в случае, когда микроорганизмы не растут или плохо куль­тивируются на искусственных питательных средах; в случае необхо­димости изучения вирулентности микроорганизмов. Материалом для исследования или культурой выделенного возбудителя заражают экс­периментальных животных. В динамике наблюдают развитие инфекционного процесса, забивая животных в определенные сроки, опреде-ляют микробную обсемененность отдельных органов и тканей, пато­генез и патоморфологию заболевания.

Аллергический метод исследования

При ряде инфекционных заболеваний развивается гиперчувствительность замедленного типа к микробным антигенам. Её наличие оп­ределяют с помощью кожно-аллергической пробы. В качестве аллер­гена используют убитую культуру микроорганизмов или их токсины. Аллерген вводят внутрикожно или подкожно, результат учитывают через 24-72 ч. При наличии гиперчувствительности в месте введения аллергена формируется инфильтрат, характеризующийся отеком и по­краснением кожи, зудом. Кожно-аллергические пробы используют также для диагностики атопий и других неинфекционных аллергических состояний.

Кроме того, используют методы аллергодиагностики in vitro, позволяющие оценить состояние специфической сенсибилизации лейко­цитов крови в отношении определенного антигена, например реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) в присутствии причинного антигена.

Биохимические метод исследования

Клинический материал изучается с помощью газожидкостного хроматографа, который по составу микробных метаболитов (летучих жирных кислот - пропионовой, изомасляной, масляной, изовалериановой, валериановой, изокапроновой и капроновой и пр.) определяет присутствие тех или иных микроорганизмов.

Генетические методы исследования

Наиболее современный метод лабораторной диагностики, позво­ляющий определять геном микроорганизмов. Наиболее приемлемы в практике методы молекулярно-генетические - полимеразная цепная реакция (ПЦР), ДНК-ДНК-гнбридизация.

Полимеразная цепная реакция (ПЦР) была разработана в 1985 г. американским биохимиком фирмы "Cetus" К. Muflis, который в 1993 г. был удостоен за это открытие Нобелевской премии. ПЦР - это эф­фективный способ получения большого количества специфических нуклеотидных последовательностей ДНК in vitro. В основе метода лежит многократное копирование (репликация) с помощью фермента Д1 IK-полимеразы заведомо выбранного исследователем из известной нуклеотидной последовательности определенного фрагмента ДНК, который является маркерным, т.е. уникальным для данного вида воз­будителя. Механизм репликации таков, что достраивание нитей может начаться не в любой точке последовательности ДНК, а только в опре­деленных стартовых блоках - коротких двунитевых участках. Для создания стартовых блоков в заданных участках ДНК используют за­травки (праймеры), представляющие собой специально химически синтезированные in vitro олигонуклеотиды. Праймеры комплементар­ны последовательностям на левой и правой границах специфического фрагмента и ориентированы таким образом, что синтез ДНК, осуще­ствляемый ДНК-полимеразой, протекает только между ними. В ре­зультате происходит экспоненциальное увеличение количества копий специфического фрагмента по формуле 2ⁿ, где n - число циклов ам­плификации (увеличения). Поскольку праймеры входят в состав ам-плифицируемого фрагмента, его размер определяется количеством олигонуклеотидных пар амплифицируемой последовательности и праимера. Обычно размер фрагмента составляет несколько сотен нук­леотидных пар. Амплификация последовательности в более чем мил­лион раз достигается в результате трехэтапного циклического процесса. Основными компонентами ПЦР являются: 1) два синтетических олигонуклеотидных праимера (порядка 20 нуклеотидов каждый) комплементарные районам, находящимся на противоположных нитях и фланкирующим искомую мишенную последовательность ДНК; 2) искомая последовательность ДНК в образце любой природы, в част­ности клинической пробе; 3) термостабильная ДНК-полимераза, кото­рая может выдержать нагревание до 95 Си выше; 4) четыре дезоскирибонуклеотида, необходимых для синтеза ДНК, комплементарной искомому фрагменту.

Типичный процесс ПЦР заключается в большом количестве циклов синтеза (амплификации) специфической последовательности ДНК; при этом каждый цикл состоит из 3 этапов:

1. Денатурация. Тепловая денатурация образца ДНК в результате повышения температуры в реакционной пробирке до 95 ° С. Кроме исходной ДНК, там содержится избыточное количество двух нуклео­тидных праймеров, термостабильная ДНК-полимераза (Taq ДНК-полимераза, выделенная из бактерий Thermus aquaticus) и четыре дезоксирибонуклеотида. Высокая температура поддерживается в тече­ние 1 мин

2. Ренатурация. Температура в смеси медленно понижается до 55° С. Праймеры спариваются с комплементарными им последовательно­стями в исходной ДНК.

3. Синтез. Температура поднимается до 75°С, являющейся опти­мальной для каталитической активности Taq ДНК-пол имеразы. Син­тез ДНК инициируется с 3'-гидроксильного конца каждого праимера.

Каждый этап и смена температуры, необходимая для цикла ПЦР, обычно осуществляются в автоматическом программируемом нагре­вательном блоке, в котором находятся реакционные пробирки. Каж­дый цикл продолжается 3-5 мин.

В настоящее время разработкой диагностических тест-систем на основе ПЦР занимаются специалисты; готовые тест-системы, вклю­чающие все необходимые компоненты реакции для идентификации различных возбудителей инфекционных заболеваний, можно приоб­рести в различных фирмах.

Основными преимуществами ПЦР как диагностического метода исследования являются:

• прямое определение наличия возбудителей по их ДНК;

• высокая чувствительность (10-1000 клеток возбудителя в анали­зируемой пробе);

• высокая специфичность;

• простота исполнения, возможность полной автоматизации и бы­строта получения результатов (от 20 мин до 6-8 ч);

• использование для анализа непосредственно клинического и па­тологического материала;

• малое количество используемого материала для исследований (несколько десятков микролитров);

• диагностика острых, хронических, латентных форм инфекции и паразитарных инвазий;

• исключение возможности инфицирования персонала.

Экспресс-тесты Chair-Side

Значительно информативнее методы обнаружения основных воз­будителей заболеваний пародонта, основанные на проведении раз­личных селективных ферментных реакций. Они пока еще не полу­чили широкого распространения в стоматологии. Однако, не прихо­дится сомневаться в том, что уже в самое ближайшее время на основе современных иммуно-химических и молекулярно-биологических технологий будут разработаны высокоэффективные и недорогие экс­прессные методы диагностики стоматологических заболеваний. Их основное достоинство определяется избирательной диагностикой конкретных видов или штаммов патогенов и простотой практическо­го применения.

Контрольные вопросы:

1. Как правильно произвести забор материала из по­лости рта для микробиологического исследования?

2. В какие сроки и как нужно производить доставку материала в лабораторию?

3. Охарактеризуйте методы микробиологического исследования.

7. АНТИМИКРОБНЫЕ СРЕДСТВА И ФАКТОРЫ. ПРИМЕНЕНИЕ В СТОМАТОЛОГИИ

7.1 Антибиотики

Антибиотикотерапия в стоматологии была и остается важней­шим компонентом лечения гнойных воспалительных заболеваний. В генезе большинства воспалительных процессов челюстно-лицевой об­ласти важную роль играет инфекция. В составе микрофлоры кариоз­ных полостей и патологических десневых карманов наряду со стреп­тококками и стафилококками встречаются фузобактерии, палочки, лептоспиры, актиномицеты, бактероиды и другие микроорганизмы.

До открытия антибиотиков и сульфаниламидных препаратов гнойную инфекцию вызывали в основном стрептококки. Но за по­следние годы в развитии гнойно-воспалительных одонтогенных про­цессов все более активно участвуют анаэробы, стафилококки, грамотрицательные микроорганизмы. Выделяемые ими эндотоксины влияют на иммунобиологическую реактивность тканей, а характер течения инфекции в полости рта также зависит не только от возбудителя забо­левания, но и от функционального состояния организма, особенно иммунной и эндокринной систем. Снижение активности иммунной системы способствует переходу острого инфекционно-воспалительного процесса в хронический, развитию инфекционно-септического состояния. Выбор АБ11 зависит от чувствительности к нему микрофлоры, совместимости препаратов, используемых в лече­нии, а также от аллергического анамнеза больного. До получения ре­зультатов антибиотикограммы больным в остром периоде обычно на­значают АБП широкого спектра действия. В каждом конкретном слу­чае следует определять оптимальную дозу препарата и пути его вве­дения (per os, внутримышечно, внутривенно, эндолимфатически).

Уязвимое звено химиотерапии - возникновение устойчивых (ре­зистентных) форм микроорганизмов, поэтом) необходим постоянный поиск новых антибактериальных препаратов. Сравните тьно быстро развивается устойчивость к стрептомицину, олеандомицину, медлен­но - к пенициллину, тетрациклину, левомицетину, редко - к полимиксину. Высокоэффективными остаются цефалоспорины III-IV поко­ления, антибиотики группы линкомицина и макролидов. Чувстви­тельность микрофлоры к современным АБП остается высокой, но да­же к ним очень быстро формируется антибиотикорезистентность, что требует постоянного контроля чувствительности бактерий. В стома­тологической практике широкое применение нашли препарат метро-нидазол ("Флагил", "Трихопол") и другие производные имидазола (нитазол, тинидазол), так как они подавляют анаэробную микрофлору, резистентную к другим АБП, в частности бактероидную.

Для повышения антибактериальной эффективности препаратов и уменьшения развития устойчивых штаммов микроорганизмов нужно соблюдать определенные правила применения лекарственных средств.

Прежде всего, следует правильно выбрать препарат, учитывая спектр его противомикробного действия и особенности фармакокинетики как группы АБП в целом, так и ее отдельных представителей, поскольку распределение препаратов в тканях не одинаково и в значительной степени зависит от проникновения через гистогематические барьеры.

Применение химиотерапевтических препаратов, в том числе АБП, слезет начинать как можно раньше, поскольку челюстно-лицевая спасть имеет богатое крово- и лимфоснабжение, и инфекция может быстро распространиться, особенно при локализации процесса в области дна полости рта, челюстно-язычного желобка и т.д., в ре­зультате чего врачу-стоматологу нередко приходится иметь дело с инфекционно-септическими процессами различной этиологии.

Необходимо соблюдать правильные дозировку, способ и сроки введения препаратов. Для профилактики возникновения устойчивых форм микроорганизмов лечение химиотерапевтическими средствами начинают сразу с больших доз. Первая доза (ударная), как правило, превышает среднюю терапевтическую и позволяет сразу создать вы­сокую концентрацию препарата в крови и органах. Доза препарата может варьировать в зависимости от возбудителя заболевания, его чувствительности к химиотерапевтическому средству, вирулентности, локализации процесса. Для проявления действия лекарственных пре­паратов большое значение имеют особенности их фармакокинетики, в том числе связывание с белками плазмы кровн, поскольку постепен­ное освобождение из этих связей обусловливает более длительное присутствие активной формы лекарства в очаге инфекции. Особенно­сти фармакокинетики препарата в значительной степени определяют интервал между введениями поддерживающих доз.

Применять химиотерапевтические препараты, особенно бактериостатические, нужно непрерывными курсами, в противном случае возможен рецидив заболевания. Обычно курс лечения составляет 7-14 дней, но при остеомиелите и септических состояниях он может быть удлинен. При отсутствии эффекта и необходимости замены одного химиотерапевтического препарата другим нужно учитывать, нет ли между ними перекрестной устойчивости.

При назначении химиотерапевтических средств наружно (на слизистые оболочки, раневые поверхности, кожные покровы) устой­чивость к ним микроорганизмов вырабатывается быстрее чем при введении внутрь или в виде инъекций. Поэтому местно рекомендуют использовать только те препараты, которые не применяются систем­но.

Комбинируя химиотерапевтические препараты, следует учиты­вать характер их воздействия на микробную клетку. При сочетанием применении бактерицидных препаратов с бактериостатическими воз­можны антагонистические взаимоотношения, поэтому следует поль­зоваться таблицами совместимости препаратов. Дозы комбинируемых химиотерапевтических средств разных групп уменьшать нельзя, по­скольку каждый препарат имеет свой механизм противомикробного действия. Не рекомендуется одновременно назначать препараты, вызывающие одинаковые побочные эффекты (например, аминогликози-ды и цефалоспорины, обладающие нефротоксическим свойством, левомицетин и сульфаниламидные препараты, влияющие на костномоз­говое кроветворение и т.д.).

На активность АБП влияет рН среды: в кислой среде активны нитрофураны, триметаприм, в щелочной аминогликозиды, эритроми­цин, сульфаниламиды, налидиксовая кислота.

В настоящее время в клинической практике традиционными способами введения АБП являются внутримышечный и внутривен­ный. Для достижения необходимой концентрации АБП в очаге поражения приходится резко увеличивать его дозы, что усиливает дейст­вие побочных эффектов и влечет за собой развитие осложнений. Ос­новными осложнениями при системном введении АБП являются уг­нетение иммунной системы, аллергические и токсические реакции, развитие грибковых заболеваний в результате дисбактериоза, хрони-зация инфекции. Цель рациональной антибиотикотерапии — дости­жение оптимальной, постоянной концентрации препарата в тканях, необходимой для подавления роста патогенной микрофлоры. Однако ограниченное поступление препаратов в гнойный очаг в результате частичного разрушения в биологических барьерах (печени и легких) при системном введении приводит к кратковременности поддержания необходимых концентраций и снижает их терапевтическую ценность. Большинство хирургических вмешательств на тканях ротовой полости характеризуются низким риском развития инфекций. Часто выпол­няемые в амбулаторной практике вмешательства в ротовой полости редко носят обширный характер, для того чтобы проводить антибио-тикопрофилактику. Однако некоторые сложные манипуляции, а также вмешательства у пациентов с иммунодефицитами могут потребовать профилактического назначения АБП. Это такие операции, как слож­ное удаление ретенированного третьего моляра, имплантация зубов, реконструктивные операции.

Для лечения гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области наиболее широко используются АБП. При выборе АБП следует учитывать спектр их противомикробного действия. Преимущественно на грамположительную флору действуют первые генерации пенициллинов, макролиды, линкомицин, фузидиннатрий, преимущественно на грамотрицательную флору - полимиксины. В то же время тетрациклины, аминогликозиды, большинство цефалоспоринов, левомицетин, грамицидин, рифампицины, некоторые синтетические пенициллины имеют широкий спектр противомикробного действия.

Характер влияния на микробную клетку (бактерицидное или бактериостатическое) зависит от механизма действия препарата. Так, пенициллины и цефалоспорины нарушают синтез белка стенки мик­робной клетки и вызывают бактерицидный эффект. Препараты, влияющие на проницаемость цитоплазматической мембраны микро­организма (полимиксины, нистатин, леворин, большие дозы аминогликозидов), также вызывают его гибель. Теграциклины, левомицетин, макролиды, линкомицин, фузидиннатрий, тормозя синтез белка в ци­топлазме и органеллах, замедляют рост и размножение микробной клетки, т.е. оказывают бактериостатическое действие.

Пенициллины

Пенициллины природного происхождения действуют на грамположительные микроорганизмы, некоторые грамотрицательные кок­ки, спирохеты и актиномицеты. Механизм их противомикробного действия связывают с нарушением синтеза муреина - опорного поли­мера клеточной стенки, необходимого возбудителю в период роста и размножения.

Большинство биосинтетических пенициллинов разрушаются в кислой среде желудка и потому вводятся парентерально. Натриевая и калиевая соли бензилпенициллина при внутримышечном введении быстро всасываются, создавая максимальную концентрацию в крови через 10-15 мин. Длительность действия этих препаратов - 3-4 ч, в связи с чем их рекомендуют вводить 6 раз в сутки. Они хорошо про­никают в ткани (за исключением костной), но не проходят через гема-тоэнцефалический барьер. При воспалении проницаемость тканей для пенициллинов повышается. Инактивируются пенициллины в печени, выводятся в основном с мочой и желчью, в небольших количествах - со слюной, молоком кормящих женщин, потом.

Для лечения хронических гнойно-воспалительных процессов инфекционно-септических состояний используются пенициллины пролонгированного действия: новокаиновая соль бензилпенициллина, действующая 8-12 ч, и бициллин-1, сохраняющий в крови терапевти­ческую концентрацию в течение 1 нед.

Для приема внутрь используется феноксиметилпенициллин (веникомбин, клиацил, метациллин орал, оспен). Препарат стабилен в кислой среде, всасывается в двенадцатиперстной кишке и сохраняет в крови терапевтическую концентрацию в течение 4-6 ч. Выводится преимущественно с мочой.

В связи с широким применением пенициллинов некоторые мик­роорганизмы стали вырабатывать β-лактамазу (пенициллиназу), раз­рушающую пенициллины, и в результате приобрели устойчивость к ним (особенно стафилококк). Возникла необходимость в создании полусинтетических пенициллинов, основой которых является 6-аминопенициллановая кислота. Присоединение к ней различных группировок позволило получить ряд препаратов, отличающихся спектром действия, устойчивостью к пенициллиназе и особенностями фармакокинетики.

Оксациллин по спектру действия сходен с бензшшенициллином, но не разрушается пенициллиназой и соляной кислотой; он мо­жет применяться в виде инъекций и внутрь. Препарат сохраняет терапевтическую концентрацию в крови в течение 3 ч, проникает в кост­ную ткань. Доксациллин лучше всасывается и медленно выводится.

Ампициллин, амоксициллин, карбенициллин разрушаются пе­нициллиназой, но имеют более широкий спектр действия: к ним чув­ствительна не только грамположительная, но и грамотрицательная микрофлора, что позволяет использовать их при смешанных инфекци­ях. К карбенициллину чувствительна синегнойная палочка. Ампицил­лин и амоксициллин кислотоустойчивы, быстро всасываются из же­лудочно-кишечного тракта, выводятся преимущественно почками. Карбенициллин плохо всасывается при приеме внутрь, поэтому его вводят парентерально (внутримышечно и внутривенно), при этом эф­фект развивается быстро (через 15-30 мин) и сохраняется до 6 ч. Вы­водится препарат в основном почками.

Азлоциллин и пиперациллин по спектру действия и активности превосходят пенициллины природного происхождения, устойчивы к пенициллиназе. К ним более чувствительны грамотрицательные мик­роорганизмы, чем грамположительные. Они не всасываются из желу­дочно-кишечного тракта и потому применяются в виде инъекций.

В стоматологической практике препараты пенициллинового ря­да применяют при лечении острых гнойно-воспалительных процессов (периодонтит, периостит, остеомиелит, перикоронарит, дентоальвео-лярный абсцесс, флегмона и т.д.), одонтогенного сепсиса, гайморита, артрита височно-нижнечелюстного сустава, тяжелых инфекционных заболеваний слизистой оболочки полости рта. Для профилактики раз­вития этой патологии их назначают в послеоперационном периоде па­циентам с заболеваниями клапанов сердца, эндокардитом, сахарным диабетом, гломерулонефритом, а также больным, получающим боль­шие дозы глюкокортикоидов.

Разовая доза пенициллинов колеблется от 0,5 до 2 г, суточная -2-8 г и более.

Пенициллины являются малотоксичными препаратами, но часто вызывают аллергические реакции (сыпь, крапивница, отек Квинке, анафилактический шок). Предрасположены к этим реакциям люди, имеющие в анамнезе грибковые заболевания, бронхиальную астму, аллергию на различные ксенобиотики. Для уменьшения аллергизации населения не рекомендуется местное применение пенициллинов (вве­дение в состав зубных порошков, жевательных резинок, эликсиров и пр.). Местно-раздражающее действие этих препаратов обусловливает образование инфильтратов при инъекционном введении, развитие судорог при введении в спинной мозг, стоматита, гингивита, глоссита (черный или волосатый язык), хейлита и диареи при введении внутрь. Применение пенициллинов в больших дозах может вызывать реакцию обострения или бактериолиза. При длительном использовании в вы­соких дозах эти препараты могут влиять на кроветворение и функцию почек.

При сочетании с другими препаратами антибактериальная активность пенициллинов может меняться. Синергизм наблюдается при их сочетании с амипогликозидами, цефалоспоринами, лизоцимом, прополисом, трипсином, химотрипсином. Антибактериальная актив­ность пенициллинов снижается при сочетании с макролидами, тетрациклинами, левомицетином, кортизоном, салицилатами, бутадионом.

Для воздействия на микробную флору, продуцирующую пенициллиназу, с успехом применяют сочетания пенициллинов с препара­тами, подавляющими активность β-лактамаз, кислотой клавулановой и сульбактамом. По этому принципу были получены препараты амок-сиклав (аугментин), содержащий амоксициллин и клавулановую кислоту, и уназин (сулациллин), состоящий из ампициллина и сульбак-тама. На устойчивые к пенициллинам бактерии действуют также мо-нолактамы (азтреанам или азактам), но к ним более чувствительна грамотрицательная, чем грамположительная флора.

Макролиды

К макролидам первого поколения относят эритромицин (грюна-мицин, илозон, эрацин, эригексал, эритропед) и олеандомицин. По спектру действия они близки к пенициллинам. К ним чувствительны грамположительные и грамотридательные кокки, грамположительные бактерии, бруцеллы, риккетсии, большинство анаэробов, спирохеты, микоплазмы. Механизм противомикробного действия макролидов обусловлен нарушением образования пептидных связей между ами­нокислотами, что приводит к нарушению роста и размножения мик­робов (бактериостатическое действие). Эти препараты плохо всасы­ваются из желудочно-кишечного тракта, имеют невысокую биологи­ческую доступность, к ним быстро развивается устойчивость микро­организмов. Поэтому хотя возбудители многих стоматологических за­болеваний чувствительны к эритромицину, он малопригоден для ио­нотерапии.

Эритромицин назначают внутрь по 0,5 г 4 раза в сутки. Препа­рат частично разрушается в кислой среде, исходя из чего его следует применять за 1 ч до или через 2 ч после еды. Максимальная концен­трация в крови создается через 1-3 ч. Оптимальный эффект развивает­ся в щелочной среде (при рН 8,0-8,5). Выводится из организма препа­рат в основном с желчью и фекалиями. При тяжелых инфекциях эрит­ромицин можно вводить внутривенно. При лечении хейлита, инфици­рованных язв, ран используют 1% эритромициновую мазь.

Олеандомицин, уступающий по активности эритромицину, чаще используют в сочетании с тетрациклином в составе препарата олететрина.

В настоящее время в стоматологической практике чаще исполь­зуются макролиды второго поколения - рокситромицин (рулид) и азитромицин (сумамед), которые превосходят эритромицин по фармакокинетическим параметрам, не разрушаются в кислой среде желудка, лучше проникают в ткани. Их применяют при гнойно-воспалительных процессах, включая периостит, остеомиелит, пародонтит, сиалоденит. Вследствие более длительного периода элиминации рокситромицин назначают по 150 мг 2 раза в сутки, азитромицин - по 250-500 г 1 раз в сутки.

Побочные эффекты при использовании макролидов отмечаются в основном со стороны желудочно-кишечного тракта, ранее имеют место аллергические реакции, гепатотоксическое действие.

При сочетании макролидов со стрептомицином, новобиоцином, тетрациклинами, левомицетином и нитрофуранами наблюдается си­нергизм действия. Не рекомендуется сочетать их с пенициллинами, аминогликозидами, линкомицином и клиндамицином.

Линкомицин и клиндамицин

По механизму и спектру антимикробного действия эти препараты близки к макролидам. Угнетая синтез белка рибосомами микроб­ной клетки, они оказывают бактериостатическое действие. К ним чувствительны преимущественно грамположительные микроорганизмы, а также грам отрицательные кокки, бактероиды. Особенностью этих препаратов является высокая активность в отношении анаэробов. Клиндамицин действует быстрее и активнее линкомицина. Устойчи­вость к этим препаратам развивается медленно.

Линкомицин (медоглицин, нелорен) на 50 % всасывается из же­лудочно-кишечного тракта, создавая максимальную концентрацию в крови через 2-4 ч. При приеме внутрь разовая доза составляет 0,5 г, суточная - 2 г, при внутримышечном введении - 0,3-0,6 г. Терапевти­ческая концентрация в крови поддерживается в течение 8-12 ч. Метаболизируется линкомицин в печени, выводится почками и кишечни­ком.

Клиндамицин (климицин) после приема внутрь быстро и почти полностью всасывается, создавая максимальную концентрацию в крови через 45-60 мин и сохраняя терапевтический уровень около 6-8 ч. Вводят препарат в дозе 0,15-0,45 г 3-4 раза в день. Линкомицин и клиндамицин хорошо проникают в ткани (в том числе костную) и в суставную жидкость, накапливаясь в них, что позволяет использовать эти средства как препараты выбора при лечении периодонтита, периостита, остеомиелита, пародонтита, артрита височно-нижнечелюстного сустава. При применении этих препаратов возможны возникновение стоматита, глоссита, а также тошнота, рвота, понос, псевдомембранозный колит, лейкопения, аллергические реакции.

Фузидин

Антибиотик стероидной структуры, действующий преимущест­венно на грамположительную флору, грамотрицательные кокки, сла­бее на коринебактерии и клостридии. Угнетая синтез белка микроб­ной клетки, он оказывает бактериостатическое действие. Применяется внутрь и наружно (в виде мази). Благодаря липофильности хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта и легко проникает в тка­ни {особенно в очаги воспаления), включая костную ткань и секвест­ры. Период полувыведения составляет 10-12 ч. Выводится в основном с желчью. Хорошо проникает а кожу, что позволяет использовать препарат при лечении пиодермии.

В стоматологической практике фузидин используют для лече­ния заболеваний, вызванных грамположительной микрофлорой, ус­тойчивой к другим антибиотикам, Наиболее широко его используют при локализации гнойно-воспалительного процесса в костной ткани. Антибактериальная активность фузидина повышается при сочетании его с макролидами и другими антибиотиками. Разовая доза препарата - 0,5 г, суточная - 1,5 г.

Фузидин оказывает местнораздражающее дейтсвие и может вы­зывать тошноту, рвоту, понос, боль в животе, поэтому его рекомедуют принимать с жидкой пищей или молоком. У некоторых пациентов он вызывает аллергические реакции.

Тетрациклины

Эта группа антибиотиков имеет широкий спектр противомикробного действия. К ним чувствительны грамположительные, грамот­рицательные микроорганизмы. Они действуют на вне- и внутриклеточно находящиеся микроорганизмы. Устойчивость к этим антибио­тикам развивается медленно, но возможна перекрестная устойчивость между препаратами данной группы. Тетрациклины оказывают бакте­риостатическое действие, угнетая внутриклеточный синтез белка ри­босомами и снижая активность ферментов за счет образования хелатных соединений с ионами двухвалентных металлов, поэтому при они более активны в отношении размножающихся бактерий. Тетрацикли­ны не рекомендуется принимать во время еды, поскольку они могут взаимодействовать с ионами, входящими в состав пищевых продук­тов, при этом всасывание этих препаратов нарушается. Биосинтетиче­ские препараты тетрациклин и окситетрациклин при приеме внутрь всасываются не полностью, максимальная концентрация в крови соз­дается через 2-4 ч и сохраняется 6-8 ч. Препараты свободно проника­ют в ткани (в том числе в костную) и жидкости организма, в воспа­ленную и опухолевую ткани, секретируются в слюну и молоко кор­мящих матерей. Тетрациклины концентрируются в печени, выделяются с желчью, калом и мочой. Разовая доза составляет 0,25-0,5 г, суточ­ная до 2 г. При длительном применении может быть кумуляция пре­парата, но при коротких курсах (до 10 дней) это не представляет опас­ности. В виде комплекса с ионами кальция тетрациклины могут от­кладываться в костях, эмали и дентине зуба, что нарушает остеогенез и нормальное формирование тканей зуба. Поэтому тетрациклины не рекомендуется применять беременным женщинам и детям в период формирования зубов.

Получены полусинтетические тетрациклины - метациклин (рондомицин) и доксициклин (бассадо, вибрамицин, медомицин, мо­ноклин), которые лучше всасываются при приеме внутрь, больше свя­зываются с белками плазмы крови, медленнее выводятся, сохраняя те­рапевтическую концентрацию в крови до 12-24 ч. Метациклин приме­няется по 0,1-0,3 г 2 раза в сутки, доксициклин - по 0,1 г сначала 2 раза, а затем 1 раз в сутки. Для внутривенного введения можно ис­пользовать морфоциклин и гликоциклнн, хорошо растворимые в воде. При сочетаний тетрациклина с олеандомицином наблюдается синергизм действия. Это послужило основанием для создания олететрина, в состав которого входят тетрациклин и олеандомицин. Пре­парат используется в дозе 0,25 г 3-4 раза в сутки.

В стоматологической практике тетрациклины применяют при лечении гнойно-воспалительных процессов челюстно-лицевой облас­ти (периодонтит, периостит, остеомиелит, пародонтит, острый язвен­но-некротический гингивит, абсцессы, флегмоны), а также при острых и подострых септических состояниях. Мази, содержащие тетрацикли­ны, иногда применяют при лечении пиодермии, хейлитов, хрониче­ских трещин губ.

Тетрациклины, обладая широким спектром действия, вызывают явления дисбактериоза, сопровождающегося развитием гиповитами­ноза и суперинфекции. Поэтому при их применении пациенты долж­ны получать поливитамины и для профилактики кандидоза противо­грибковые средства (нистатин или леворин). Гиповитаминоз может сопровождаться стоматитом, гингивитом, появлением «географиче­ского языка». Кроме того, тетрациклины могут вызывать гипоплазию зубной эмали, язвы языка и неба, аноректальныЙ синдром, фотодер­матиты, реже аллергические реакции и поражение печени.

Тетрациклины несовместимы с антацидами, стрептомицином, бензилпенициллином.

Левомицетин

Этот антибиотик имеет широкий спектр противомикробного действия. К нему чувствительны грамположительные и грамотрица­тельные микроорганизмы (в том числе анаэробы), спирохеты, риккетсии. Нарушая синтез белка микробной клетки и обмен нуклеиновых кислот, препарат оказывает бактериостатическое действие. При прие­ме внутрь быстро и хорошо всасывается, создавая максимальную концентрацию в крови через 2-3 ч. Хорошо проникает через тканевые барьеры, в том числе гематоэнцефалический и плацентарный. Метаболизируется в печени, эффект сохраняется в течение 6-8 ч; выделяет­ся в основном с мочой. Применяется за 30 мин до еды по 0,25-0,75 г 3-4 раза в день. В связи с высокой токсичностью в стоматологической практике этот препарат используется редко, в основном при тяжелых гнойно-воспалительных процессах и подострых септических состоя­ниях в случае устойчивости микрофлоры к другим антибактериаль­ным препаратам. Входит в состав мази «Ируксол», оказывающей за счёт ферментного препарата очищающее дествие на раны, язвы, эро­зии, а за счёт левомицетина - антибактериальное действие. Являясь антибиотиком широкого спектра действия, левомицетин может вызы­вать дисбактериоз, гиповитаминоз, кандидоз. При его применении мо­гут возникнуть явления стоматита, глоссита, осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта, ЦНС (психомоторное возбуждение, галлюцинации), аллергические реакции.

Цефалоспорины

По химической структуре и механизму действия эти средства сходны с пенициллинами, но имеют более широкий спектр противомикробного действия. Угнетая синтез белка стенки микробной клетки, они вызывают бактерицидный эффект. Препараты первого поколения отличались высокой активностью в отношении грамположительной микрофлоры - цефалотин, цефазолйн, цефалексин. Препараты второго поколения влияют на грамположительные, грамотрицательные мик­роорганизмы, анаэробы. К ним относятся цефокситин, цефуроксим, цефамандол.

Препараты третьего поколения - цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефаперазон. К ним более чувствительна грамотрица-гельная микрофлора, они действуют на синегнойную палочку, неко­торые виды протея. Препарат четвертого поколения цефпиром обла­дает также антипсевдомонадной активностью. Большинство препара­тов этой группы плохо всасываются из желудочно-кишечного тракта и потому вводятся парентерально. Внутрь применяются цефалексин и цефуроксим аксетил. Цефалоспорины хорошо проникают в ткани, вы­водятся в основном с мочой; их суточная доза составляет 2-4 г. Внут­римышечное введение этих препаратов болезненно, поэтому их реко­мендуют разводить в 0,5 % растворе новокаина или 1% растворе но­вокаина или 1 % растворе лидокаина.

В стоматологической практике цефалоспорины используют при лечении тяжелых гнойно-воспатительных процессов, вызванных ус­тойчивыми к другим антибиотикам кокками, синегнойной палочкой, при остеомиелите и одонтогенном сепсисе.

Цефалоспорины токсичнее пенициллинов, но аллергические ре­акции вызывают реже. При их использовании могут наблюдаться тошнота, боль в животе, нейтропения, осложнения со стороны почек, дисбактериоз, дефицит витамина К и геморрагии (от препаратов третьего поколения). Раздражающие свойства препаратов могут стать причиной стоматита и гингивита.

Цефалоспорины не следует сочетать с аминогликозидами и фуросемидом (может усилиться нефротоксичность). В растворе они не­совместимы с эритромицином и тетрациклинами. При сочетании цефалоспоринов с пенициллинами наблюдается синергизм действия.

Аминогликозиды

Антибиотики широкого спектра действия. К ним чувствительны грамотрицательные, грамположительные и кислотоустойчивые мик­роорганизмы, возбудители особо опасных инфекций (чумы, туляре­мии). Угнетая синтез белка в микробной клетке, они могут оказывать бактериостатическое действие, но в больших дозах, влияя на прони­цаемость цитоплазматической мембраны, вызывают бактерицидный эффект. Препараты первого поколения (стрептомицин, канамицин) в основном используются при лечении туберкулеза. Неомицин в связи с высокой токсичностью применяется только местно. Препараты второй генерации - гентамицин, тобрамицин и сизомицин - отличаются вы­сокой активностью в отношении синегнойной палочки и протея. По­лусинтетический препарат амикацнн способен действовать на устой­чивые к другим аминогликозидам штаммы микроорганизмов.

Аминогликозиды плохо всасываются при приеме внутрь, по­этому вводятся в виде иньекций, создавая при внутримышечном при­менении максимальную концентрацию в крови через 30-60 мин, их терапевтическая концентрация поддерживается около 8 ч.

В связи с высокой токсичностью используются в стоматологи­ческой практике редко. Иногда их назначают при септицемии, тяже­лых гнойно-воспалительных процессах, вызванных синегнойной па­лочкой, а также при туберкулезе тканей полости рта. Неомицин ис­пользуется местно для обработки слизистой оболочки полости рта, губ, патологических десневых карманов.

Побочные эффекты аминоглнкозидов: реакция обострения, ото-токсическое, нефротоксическое, миорелаксантное действие, аллерги­ческие реакции. Токсичность аминоглнкозидов усиливается при соче­тании с цефалоспоринами, мочегонными средствами (фуросемидом, кислотой этакриновой), линкомицином, клиндамицином, индометацином.

Полимиксины

Эти антибиотики действуют преимущественно на грамотрица­тельные микроорганизмы. Нарушая проницаемость цитоплазматической мембраны, они вызывают бактерицидный эффект. В связи с вы­сокой нейро- и нефротоксичностью используются в основном местно. В стоматологической практике полимиксин М применяют для промы­вания кариозных полостей, корневых каналов, обработки патологиче­ских зубодесневых карманов, при вялотекущих процессах в челюстно-лицевой области, вызванных грамотрицательными микроорганизма­ми, в том числе синегнойной палочкой.

Грамицидин

АБП широкого спектра действия, близкий но механизму противомикробного эффекта к полимиксинам. При попадании в кровь вы­зывает гемолиз эритроцитов, поэтому используется только местно для лечения ран, пролежней от протезов, остеомиелита и других гнойно-воспалительных процессов в челюстно-лицевой области.

Антибиотикопрофилактика в стоматологии. При наличии по­казаний к проведению антибиотикопрофилактики ее необходимо на­чинать до операции с использованием правильных доз подходящего антибиотика и заканчивать после завершения хирургического вмеша­тельства. При соблюдении этих рекомендаций снижается риск инфек­ционных осложнений. Вопрос о необходимости назначения АБП с профилактической целью в настоящее время решается индивидуально для каждого пациента.