Инструкция по заполнению учетной формы № 066/у

Статистическая карта выбывшего из стационара составляется на основании медицинской карты стационарного больного (ф. № 003/у) и является статистическим документом, содержащим сведения о больном, выбывшем из стационара (выписанном, умершем).

Карта составляется одновременно с записью эпикриза в медицинской карте стационарного больного лечащим врачом на всех выбывших из стационара (выписанных или умерших), в том числе и родильниц, выписанных после нормальных родов. Она заполняется также на выбывших новорожденных, родившихся больными или заболевших в стационаре.

В карте отражаются основные сведения: о длительности лечения больного в стационаре, диагнозе основного и сопутствующих заболевании, сроке, характере и эффективности хирургической помощи, исходе заболевания и др. Карты обеспечивают наиболее рациональную разработку сведений для составления соответствующих разделов отчета.

На основании карты выбывшего из стационара заполняются разделы отчета: состав больных и исходы лечения, хирургическая работа стационара (включая экстренную хирургическую помощь).

При переводе больного из одного отделения в другие той же больницы карта выбывшего больного заполняется в отделении, из которого выбыл больной.

В тех случаях, когда в карте указано два и более диагнозов заболеваний, в отчете больной относится к одному из этих заболеваний, послужившему основной причиной госпитализации.

Карта выбывшего из стационара должна быть подписана врачом.

Карта не заполняется на больных, переведенных в другие стационары.

На картах больных, госпитализированных по поводу несчастных случаев, отравлений и травм, должна быть сделана пометка о виде травм: производственная, бытовая, уличная, дорожно-транспортная, школьная, спортивная.

Тема: Кормление тяжелобольных пациентов. Ведение документации.

Пример кейс-задания и его решение

Кейс

Пациент 63 лет госпитализирован в гастроэнтерологическое отделение с диагнозом рак желудка. Пациент отмечает чувство тяжести и иногда тупые боли в эпигастрии, снижение массы тела, быструю утомляемость. Аппетит резко снижен, часто отказывается от еды. Потребляет менее литра жидкости в сутки. Любит горячий чай с лимоном, кофе. Из-за слабости трудно самому принимать пищу – не удерживает и проливает, устаёт уже после нескольких ложек.

Пациент пониженного питания (при росте 180 см вес 69 кг). Кожные покровы бледные. Слизистые полости рта обычной окраски, сухие. Язык обложен коричневым налётом с неприятным запахом. Глотание не нарушено. Зубы сохранены. Температура тела 36, 8° С. Пульс 76 в мин., удовлетворительных качеств, АД 130/80 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин.

Жена пациента обратилась к сестре за советом в связи с его отказом от еды (последние два дня пьёт только воду).

Физиологические отправления без особенностей.

Задания:

1. Выявите, удовлетворение каких потребностей нарушено и определите проблемы пациента.

2. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

3. Составьте меню на один день для данного пациента, охарактеризуйте режим питания и особенности приготовления пищи для пациента.

Эталон ответа к кейсу

Проблемы пациента:

- отказывается от приёма пищи;

- риск развития обезвоживания.

Приоритетная проблема: отказывается от приёма пищи.

Цель: пациент будет получать с пищей не менее 1500 ккал и жидкости не менее литра (по согласованию с врачом).

План

Мотивация

1. М/с будет проводить с пациентом беседы о необходимости полноценного питания для улучшения здоровья.

Убедить в необходимости принимать пищу.

2. М/с с помощью родственников разнообразит меню, учитывая вкусы пациента и назначенную врачом диету.

Возбудить аппетит.

3. Сестра будет предлагать пациенту жидкость каждый час (тёплая кипячёная вода, некрепкий чай, щелочная минеральная вода).

Профилактика обезвоживания.

3. Сестра будет кормить пациента часто, но небольшими порциями (6-7 раз в сутки по 100 граммов), мягкой полужидкой калорийной пищей. Сестра будет как можно чаще привлекать близких к кормлению пациента.

Возбудить аппетит.

4. М/с с разрешения врача включит в рацион травяной чай для возбуждения аппетита, мясные и рыбные бульоны.

Возбудить аппетит.

Усилить слюноотделение.

5. М/с эстетически оформит прием пищи.

М/с будет регулярно проветривать палату перед кормлением пациента.

Возбудить аппетит.

6. Сестра будет тщательно следить за состоянием полости рта пациента (дважды в день чистить зубы, очищать язык от налёта, полоскать рот после приёма пищи растворами слабых антисептиков).

Обеспечить возможность принимать пищу через рот.

7. Сестра будет учитывать количество съеденной пищи и выпитой жидкости, водный баланс ежедневно. По возможности сестра один раз в 3 дня будет взвешивать пациента.

Критерии эффективности проводимых мероприятий.

Оценка эффективности: пациент регулярно принимает пищу и жидкость. Цель достигнута.

Тема: Личная гигиена тяжелобольного пациента. Профилактика пролежней.

Пример кейс-задания и его решение (смотри раздел № 1 Теория и практика сестринского дела, алгоритмы сестринской деятельности)

В помощь при решении кейс-заданий (4-6)

Шкала оценки риска развития пролежней (Ватерлоу).

Способы определения рисков развития пролежней:

Телосложение: масса тела относительно роста	балл	Тип кожи	балл	Пол Возраст, лет	балл	Особые факторы риска	балл
Среднее Выше среднего Ожирение Ниже среднего	0 1 2 3	Здоровая Папиросная бумага Сухая Отечная Липкая (повышенная температура) Изменение цвета Трещины, пятна	0 1 1 1 1 2 3	Мужской Женский 14-49 50-64 65-74 75-81 более 81	1 2 1 2 3 4 5	Нарушение питания кожи, например, терминальная кахексия Сердечная недостаточность Болезни периферических сосудов Анемия Курение	8 5 5 2 1
Недержание	балл	Подвижность	балл	Аппетит	балл	Неврологические расстройства	балл
Полный контроль/ через катетер Периодическое через катетер Недержание кала Кала и мочи	0 1 2 3	Полная Беспокойный, суетливый Апатичный Ограниченная подвижность Инертный Прикованный к креслу	0 1 2 3 4 5	Средний Плохой Питательный зонд/ только жидкости Не через рот / анорексия	0 1 2 3	например, диабет, множественный склероз, инсульт, моторные/ сенсорные, параплегия	4-6
				Обширное оперативное вмешательство / травма			Балл
				Ортопедическое – ниже пояса, позвоночник; Более 2 ч на столе			5 5
				Лекарственная терапия			балл
				Цитостатические препараты			4
				Высокие дозы стероидов			4
				Противовоспалительные			4

Баллы по шкале Ватерлоу суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:

- нет риска - 1-9 баллов,

- есть риск - 10 баллов,

- высокая степень риска - 15 баллов,

- очень высокая степень риска - 20 баллов.

У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в случае, если при первичном осмотре степень риска оценивалась в 1-9 баллов.

Результаты оценки регистрируются в карте сестринского наблюдения за больным (см. приложение № 2).

Сестринские вмешательства при риске развития пролежней

1. Избегайте длительного нарушения кровообращения в местах возможного образования пролежней. Для этого:

1. каждые 2 часа меняйте положение пациента в постели, если нет противопоказаний:

8.00-10.00 - положение Фаулера

10.00-12.00 - на левом боку

12.00-14.00 - на правом боку

14.00-16.00 - на левом боку

16.00-18.00 - положение Симса

18.00-20.00 - положение Фаулера

20.00-22.00 - на правом боку

22.00-24.00 - на левом боку

24.00-2.00 - на правом боку

2.00-4.00 - на левом боку

4.00-6.00 - на правом боку

6.00-8.00 - положение Симса

2. следите за удобным положением пациента в постели в соот­ветствии с правилами биомеханики;

3. для наиболее удобного положения пациента, при котором вес тела распределяется равномерно, используйте специаль­ные приспособления и кровати с противопролежневыми матрацами различной конструкции, валики для рук и ног (вместо валиков можно использовать обычные подушки), подставки под стопы;

4. поощряйте пациента изменять положение в постели с помо­щью специальных приспособлений, поручней. Проверяйте состояние кожи, осматривая ее ежедневно. При сухости кожи используйте увлажняющие питательные кремы, осо­бенно в местах возможных пролежней. Там, где кожа особенно по­теет, возможно применение подсушивающей присыпки.

5. Следите за чистотой кожи:

• не менее двух раз в день (при необходимости можно ча­ще) тщательно обмывайте или обтирайте кожу, особенно места возможного образования пролежней, теплой водой.

• при недержании мочи можно используйте памперсы для взрослых пациентов, своевременно меняйте их (не реже, чем через 4 часа).

• для мужчин можно применять съемные мочеприемники.

• при недержани,и кала параллельно со сменой белья под­мывайте пациентов.

6. Следите за состоянием постельного и нательного белья па­циента (это можно делать при перемене положения пациента):

• своевременно меняйте мокрое загрязненное белье;

• не используйте белье, имеющее грубые швы, застежки, пуговицы на стороне, обращенной к пациенту;

• не используйте неровные матрацы и щиты;

• регулярно расправляйте складки на белье;

• стряхивайте крошки с постели после каждого приема пищи.

7. Правильно перемещайте пациента в постели, чтобы избежать сдвига и разрыва мягких тканей. Обучите родственников пациента технике правильного перемещения в постели.

8. Контролируйте пищевой рацион пациента (качество и коли­чество употребляемой пищи). В рационе должно быть достаточное количество белковой пищи. Обеспечьте достаточное количество потребляемой в сутки жидкости (не менее 1,5 л), если нет показа­ний для ее ограничения.

9. Предохраняйте кожу пациента от возможности получения ссадин, расчесов, от раздражающих пластырей.

Тема: Методы простейшей физиотерапии.

Пример кейс-задания и его решение

Активное посещение медицинской сестры мальчика 4 лет. Диагноз: ОРВИ.

Мама ребенка рассказала, что накануне он долго гулял на улице в детском саду без головного убора, так как было достаточно тепло. Через сутки ребёнок стал плохо есть, появился насморк, кашель. Мать ребенка решила, что вызывать врача пока не будет, понаблюдает сама. Однако, состояние ребенка стало ухудшаться, кашель, усилился и стал носить характер сухого, болезненного, дышать ребенку стало тяжело из-за насморка. Со слов мамы, ребенок болен второй день, после начала насморка и кашля повысилась температура до 38,2ºС и мама решила вызвать медицинского работника.

Объективно: ребёнок активный, температура 37,3ºС, носовое дыхание затруднено, слизистые выделения из носовых ходов. Частый сухой кашель, ЧДД 28 в минуту, ЧСС 112 в минуту, зев: умеренная гиперемия, налётов нет.

Задание:

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Обучите мать ребенка самостоятельной постановке горчичников на спину.

3. Обеспечьте уход пациенту во втором периоде лихорадки.

Эталон ответа к кейсу

Задание 1

Проблемы пациента:

Настоящие: кашель сухой, неэффективное очищение дыхательных путей, лихорадка, снижение аппетита.

Потенциальная: развитие осложнений вирусной инфекции.

Приоритетная проблема: сухой кашель.

Цели:

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение частоты и длительности кашля к концу недели.

Долгосрочная цель: отсутствие кашля к моменту выписки.

План	Мотивация
1.Обеспечить тёплое питьё, не раздражающее слизистые.	Снижение интоксикации.
2. Придать пациенту положение Фаулера.	Облегчение дыхания.
3.Вызвать врача на дом.	Назначение лечения.
4. Обеспечить выполнение простейших физиотерапевтических процедур (горчичники, согревающие компрессы, ножные горчичные ванны), по назначению врача.	С целью изменения характера кашля и облегчения дыхания.
5.Обеспечить пациенту проведение ингаляций (масляные, эвкалиптовые и другие), по назначению врача.
6.Закапать сосудосуживающие капли в нос по назначению врача.	С целью облегчения дыхания.
7. Провести беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания пациенту.	Для компенсации потери белка и повышения защитных сил.
8. Обеспечить приём противокашлевых препаратов по назначению врач.	Для уменьшения кашля.

Оценка: состояние пациента значительно улучшится, частота и длительность кашля уменьшатся. Цель достигнута.

Задание 2

Обучить мать ребенка самостоятельно ставить горчичники на спину.

1. Поприветствовать обучаемого, при необходимости представиться.

2. Сообщить цель и ход обучения, получить согласие.

3.Провести обучение по алгоритму.

4.Задать вопросы обучаемому с целью контроля качества обучения.

Алгоритм постановки горчичников

Цель: достичь болеутоляющий и противовоспалительный эффект.

Оснащение: горчичники, лоток с водой t" 40-45° С, лоток для отработанного материала, полотенце, марлевые салфетки, термометр для измерения t° воды, часы.

ЭТАПЫ	ПРИМЕЧАНИЕ
ПОДГОТОВКА К ПРОЦЕДУРЕ
1. Осмотреть кожные покровы пациента на месте постановки горчичников.	Убедиться, что нет противопоказаний: заболеваний кожи, опухолей различной этиологии, аллергических реакций на эфирные масла, гипертермии.
2. Проверить качество горчичников.	Перед применением следует проверить срок годности: пригодный горчичник имеет острый запах горчичного масла и не осыпается.
3. Измерить температуру воды для смачивания горчичников (40-45 °С).	Для горчичных процедур нельзя применять горячую воду, так как она разрушает горчичный фермент и горчичное масло не выделится.
ВЫПОЛНЕНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1. Смочить горчичники в воде в течение 5 сек каждый.	Оберегать слизистые верхних дыхательных путей и глаза от воздействия горчицы.
2. Стряхнуть и приложить горчичник на нужный участок кожи горчицей вниз, сверху положить полотенце.	Места постановки горчичников: а) круговые - на область грудной клетки, кроме грудной железы, сосков; б) воротниковые - на область верхнего плечевого пояса при гипертоническом кризе; в) на область сердца - при болях в сердце у женщин - вокруг грудной железы, у мужчин - кроме сосков, а также на место проекции боли (чаще на область грудины).
3. Укрыть пациента одеялом.
4. Держать горчичники 10-15 минут.
ОКОНЧАНИЕ ПРОЦЕДУРЫ
1. Снять горчичники, сбросить их в лоток для отработанного материала.	При повышенной чувствительности (появление нестерпимого чувства жжения на 1-2 минуте).
2. Протереть кожу пациента влажной теплой марлевой салфеткой, вытереть насухо.	Исключить аллергическую реакцию и при ее отсутствии между горчичниками и кожей следует проложить смоченную водой и отжатую марлю. Категорически запрещается ставить горчичники на бумагу, так как при этом теряется непосредственное раздражающее действие горчичного масла на кожу.
3. Помочь надеть белье, уложить в удобное положение.
4. Укрыть пациента, рекомендовать постельный режим 30 -60 минут.

Примечание:

Детям раннего возраста, а также детям с чувствительной кожей горчичники нужно ставить обратной стороной либо через пеленку или марлю, сложенную в несколько слоев. Чтобы смягчить действие горчичников можно смочить ткань теплым растительным маслом и отжать.

Задание 3

Уход за пациентом во втором периоде лихорадки.

Помощь во втором   периоде   лихорадки

Медицинская сестра должна:

1. Следить за строгим соблюдением пациентом постельного режима.

2. Обеспечить постоянное наблюдение за лихорадящим пациентом (контроль АД, пульса, температуры тела, за общим состоянием).

3. Заменить теплое одеяло на легкую простыню.

4. Давать пациенту (как можно чаще!) витаминизированное прохладное питье (морс, настой шиповника).

5. На лоб пациента положить пузырь со льдом или холодный компресс, смоченный в растворе уксуса (2 столовых ложки на 0,5 литра воды) - при выраженной головной боли и для предупреждения нарушения сознания.

6. При гиперпиретической лихорадке следует сделать прохладное обтирание, можно использовать примочки (сложенное вчетверо полотенце или холщовую салфетку, смоченные в растворе уксуса пополам с водой и отжатые, нужно прикладывать на 5-10 мин., регулярно их меняя).

7. Периодически протирать слабым раствором соды ротовую полость, a губы смазывать вазелиновым маслом.

8. Питание осуществлять по диете № 13.

9. Следить за физиологическими отправлениями, подкладывать судно, мочеприёмник.

10. Проводить профилактику пролежней.

Тема: Клизмы. Газоотводная трубка.

Пример кейс-задания и его решение

Кейс

Пациент Б. 48 лет находится на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом язвенная болезнь желудка, фаза обострения.

Жалобы на сильные боли в эпигастральной области, возникающие через 30-60 минут после еды, отрыжку воздухом, иногда пищей, запоры, вздутие живота, наблюдалась однократная рвота цвета “кофейной гущи”. Больным считает себя в течение 1,5 лет, ухудшение, наступившее за последние 5 дней, больной связывает со стрессом.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Пульс 64 уд./мин. АД 110/70 мм рт. ст, ЧДД 18 в мин. Язык обложен белым налетом, живот правильной формы, отмечается умеренное напряжение передней брюшной стенки в эпигастральной области.

Пациенту назначено исследование кала на скрытую кровь.

Задания:

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Продемонстрируйте на фантоме технику постановки масляной клизмы.

Эталон ответа к кейсу

Проблемы пациента

Настоящие:

- боли в эпигастрии;

- отрыжка;

- запор;

- метеоризм;

- плохой сон;

- общая слабость.

Потенциальные:

- риск развития осложнений (желудочное кровотечение, перфорация, пенетрация, стеноз привратника, малигнизация).

Приоритетная проблема пациента: боль в эпигастральной области.

Краткосрочная цель: пациент отмечает стихание боли к концу 7-го дня пребывания в стационаре.

Долгосрочная цель: пациент не предъявляет жалоб на боли в эпигастральной области к моменту выписки.

План

Мотивация

1. Обеспечить лечебно-охранительный режим.

Для улучшения психоэмоционального состояния пациента, профилактики желудочного кровотечение.

2. Обеспечить питанием пациента в соответствии с диетой №1а.

Для физического, химического и механического щажения слизистой желудка пациента.

3. Обучить пациента правилам приема назначенных лекарственных средств.

Для достижения полного взаимопонимания между медицинским персоналом и пациентом, и эффективности действия препаратов.

4. Объяснить пациенту суть его заболевания, рассказать о современных методах диагностики, лечения и профилактики.

Для снятия тревожного состояния, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения.

5. Обеспечить правильную подготовку пациента к ФГДС и желудочному зондированию.

Для повышения эффективности и точности диагностических процедур.

6. Провести беседу с родственниками об обеспечении питания с достаточным содержанием витаминов, пищевых антацидов.

Для повышения иммунных сил организма, снижения активности желудочного сока.

7. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента (пульс, АД, характер стула).

Для раннего выявления и своевременного оказания неотложной помощи при осложнениях (кровотечение, перфорация).

Оценка эффективности: больной отмечает исчезновение болей, демонстрирует знания по профилактике обострения язвенной болезни. Цель достигнута.

Студент демонстрирует технику постановки масляной клизмы (на фантоме).

Тема: Катетеризация мочевого пузыря мягким катетером. Введение постоянного мочевого катетера и уход за ним.

Пример кейс-задания и его решение

В урологическое отделение больницы поступила пациентка Сергеева Мария Андреевна 64 лет, проживающая по адресу г. Красноярск, Ул. К. Маркса 41, дом 87, кв. 52. Пациентку доставила машина скорой помощи в ГБ № 20 в 22.00 с жалобами на невозможность помочиться, боли в животе, плохой сон. Медицинская сестра при осмотре выявила: пациент жалуется на боли внизу живота, невозможность самостоятельного мочеиспускания.

Объективно: пульс 83 удара в мин., удовлетворительных качеств. АД 150/80 мм рт. ст. ЧДД 22 в мин., температура 37,3° С. Живот при пальпации мягкий, над лоном определяется переполненный мочевой пузырь. Медицинская сестра предположила наличие проблемы острой задержки мочи.

Задание:

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Заполните титульный лист медицинской карты стационарного больного.

3. Обучите родственников пациентки вызывать мочеиспускание рефлекторно.

4. Проведите катетеризацию мочевого пузыря у женщины на фантоме.

5. Определите режим дезинфекции и стерилизации мягкого катетера.

Эталон ответа к кейсу

Задание 1

Проблемы пациента:

Настоящие: невозможность помочиться, боли в животе, плохой сон.

Потенциальная: усиление боли в животе из-за уростаза.

Приоритетная проблема: острая задержка мочи.

Цель:

Краткосрочная: вывести мочу при помощи катетера в течение 10 минут.

Долгосрочная: после проведенной операции функция мочеиспускания будет восстановлена.

Алгоритм действий м/с:

План	Мотивация
1. М/с срочно пригласит уролога.	Для консультации и получения назначений.
2. М/с подготовит стерильный набор для катетеризации мочевого пузыря.	Для выведения мочи с помощью мягкого катетера.
3. М/с подготовит стерильную емкость для сбора мочи.	Для учета количества и направления мочи на общий анализ.
4. М/с подготовит больного, по назначению врача, к плановой опер.	Для устранения в дальнейшем задержки мочи.

Оценка результата: мочевой пузырь опорожнен, боль в области живота утихла, пациентка уснула. Цель достигнута.

Задание 2

Заполнить титульный лист «Медицинской карты стационарного пациента»

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО __________

Медицинская документация

форма № 003/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. № 1030

наименование учреждения