Протокол №_______

технического осмотра

«____» ______________ 200_г ________________________________

место составления протокола

наименование продукции

наименование субъекта хозяйственной деятельности

проверенных в _____________________________________________________

наименование организации, проводившей испытания

Наимено-вание продук-ции	Обозначение нормативного документа (с указанием пунктов)	Наимено-вание проверяемого параме-тра	Значение параметра (характеристики, показателя)		Количество образцов (проб) продукции (в натуральном выражении)
			По нор- мативно му доку менту	Факти-ческое	Проверен-ных	Не соответст-вующих нормативному документу
1	2	3	4	5	6	7

Государственный инспектор ____________ ____________________________

подпись инициалы, фамилия

Лица, участвовавшие в техническом осмотре:

_____________ ___________________________

подпись инициалы, фамилия

_____________ ___________________________

подпись инициалы, фамилия

Представитель субъекта хозяйственной деятельности:

_______________________ _____________ ___________________________

должность подпись инициалы, фамилия

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

Форма акта проверки

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ И МЕТРОЛОГИИ (ГОССТАНДАРТ РОССИИ)

Наименование ЦСМ Госстандарта России, юридический адрес, телефон, факс

АКТ№ ______

«____» ____________ 200__г. «____» ______________ 200__г.

дата начала проверки дата окончания проверки

г. _______________________

место составления акта

проверки ____________________________________________________________

наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя

адрес (юридический и фактический), телефон

Руководитель юридического лица или индивидуальный предприниматель

фамилия, имя, отчество

Основание ___________________________________________________________

дата и номер распоряжения, кем оно выдано, дата и номер технического задания Госстандарта России

(если оно направлено в ЦСМ)

Руководитель проверки, государственный инспектор _______________________

должность, фамилия, инициалы

Участники проверки___________________________________________________

должности, фамилии, инициалы

Продолжение приложения 4

Присутствовали ___________________________________________________

должности, фамилии, инициалы представителей юридического лица или индивидуального предпринимателя

Объект проверки ___________________________________________________

наименование продукции и услуг, их коды по ОКП и ОКУН, наименование работ и технической документации

Стадия жизненного цикла ___________________________________________

разработка, подготовка продукции к производству, ее изготовление, реализация (поставка, продажа), использование (эксплуатация), хранение, транспортирование и утилизация, выполнение работ, оказание услуг

Исходные данные ____________________________________________________

вид деятельности предприятия, ИНН, ОКОНХ, ОКПО, сведения о

результатах предыдущих проверок

Результаты проверки __________________________________________________

Метрологическое обеспечение __________________________________________

Причины нарушений __________________________________________________

Выводы _____________________________________________________________

Приложения: ________________________________________________________

Акт составлен на ____ л. в ____ экз. и направлен (вручен):

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

Руководитель проверки,

государственный инспектор _______________ _______________________

подпись инициалы, фамилия

Участники проверки _______________ ________________________

подпись инициалы, фамилия

Один экземпляр акта получил

Руководитель юридического лица,

индивидуальный предприниматель ___________ _____________________

подпись инициалы, фамилия

ПРИЛОЖЕНИЕ 5

Форма предписания

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ КОМИТЕТ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПО СТАНДАРТИЗАЦИИ И МЕТРОЛОГИИ (ГОССТАНДАРТ РОССИИ)

Наименование ЦСМ Госстандарта России, юридический адрес, телефон, факс

Руководителю, индивидуальному предпринимателю _______________________

____________________________________________________________________

наименование субъекта хозяйственной деятельности

____________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество руководителя или индивидуального предпринимателя

________________________________________________________________________________________________

адрес субъекта хозяйственной деятельности