Что такое ивбдв?

ИВБДВ является комплексным подходом к охране здоровья детей, в центре которого находится здоровье ребенка в целом. Целями ИВБДВ являются сокращение числа случаев смерти, болезней и инвалидности и содействие улучшенному росту и развитию детей в возрасте до пяти лет. ИВБДВ включает как профилактические, так и лечебные элементы, осуществляемые как семьями и общинами, так и медицинскими учреждениями.

Стратегия включает три основных компонента:

• Улучшение навыков работников здравоохранения в области ведения пациентов

• Улучшение общих систем здравоохранения

• Улучшение практики здравоохранения на уровне семей и общин.

В медицинских учреждениях стратегия ИВБДВ способствует точному определению детских болезней в поликлиниках, обеспечивает надлежащее комбинированное лечение всех основных болезней, улучшает консультирование лиц, осуществляющих уход за детьми, и ускоряет направление тяжело больных детей к надлежащим специалистам. В домашних условиях она стимулирует обращение за надлежащей помощью, способствует улучшенному питанию и профилактике, а также правильному выполнению врачебных предписаний.

Почему ИВБДВ лучше подходов к лечению отдельных болезней?

В развивающихся странах нуждающиеся в лечении дети, поступающие в медицинские учреждения, часто страдают более чем от одной болезни, что делает невозможным постановку какого-либо одного диагноза. ИВБДВ является комплексной стратегией, учитывающей разнообразные факторы, создающие серьезные опасности для детей. Она обеспечивает комбинированное лечение основных детских болезней и придает особое значение профилактике болезней путем иммунизации и улучшенного питания

Как проводится ИВБДВ?

Введение и осуществление стратегии ИВБДВ в странах является поэтапным процессом, требующим высокого уровня координации между имеющимися программами и службами здравоохранения. Необходимо также тесное сотрудничество с местными правительствами и министерствами здравоохранения для планирования и адаптации подходов к местным условиям. Основными шагами являются:

• Принятие комплексного подхода к вопросам здоровья и развития детей в рамках национальной политики здравоохранения.

• Адаптация стандартных клинических руководящих принципов ИВБДВ к потребностям стран, имеющимся лекарствам, проводимой политике, а также к местным пищевым продуктам и языку, на котором говорит население.

• Улучшение качества помощи, оказываемой в местных клиниках, путем подготовки работников здравоохранения в области новых методов осмотра и лечения детей, а также эффективного консультирования родителей.

• Создание возможностей для оказания помощи улучшенного качества путем обеспечения достаточного количества надлежащих недорогих лекарственных средств и простого оборудования.

• Усиление медицинской помощи в больницах для таких больных детей, состояние которых слишком серьезно для лечения в клиниках для амбулаторных больных.

• Разработка механизмов поддержки в рамках общин для профилактики болезней, оказания помощи семьям в уходе за больными детьми и для отправки детей в клиники и больницы по мере необходимости.

Первые дефекты в организации помощи детям, направленным на госпитализацию, могут возникнуть уже на этапе оформления истории болезни, т.е. в приемном покое. Связаны они обычно с недооценкой тяжести состояния больных при необходимости ожидания своей очереди и неоказанием им экстренной адекватной помощи. Первый раздел руководства по ИВБДВ посвящен как раз этой проблеме — неотложной сортировочной оценке и неотложному лечению. Сортировке по тяжести состояния подлежат все дети еще до любых административных процедур, т.е. до регистрации и оформления истории болезни, поэтому весь персонал приемных отделений должен быть обучен основам сортировки для выявления больных, требующих неотложного внимания.

К неотложным отнесены признаки, по которым имеется международный консенсус:

• Затрудненное дыхание, тяжелый респираторный дистресс

• Центральный цианоз

• Признаки шока (время наполнения капилляров ногтевого ложа — более 3 сек, слабый учащенный пульс)

• Кома или судороги

• Тяжелое обезвоживание (летаргия, запавшие глаза, медленное расправление кожной складки).

Дети, имеющие хотя бы один из перечисленных признаков, нуждаются в немедленном лечении для предупреждения смертельного исхода.

В отсутствие неотложных признаков осуществляется поиск детей, имеющих т.н. приоритетные признаки — симптомы, указывающие на высокий риск смертельного исхода:

• Видимое тяжелое истощение

• Возраст — менее 2 мес

• Отек обеих стоп

• Резкая бледность ладоней

• Летаргическое состояние, постоянная раздражимость и беспокойство

• Сильные ожоги

• Любой респираторный дистресс

• Ребенок, срочно направленный в стационар из другого медицинского учреждения.

Наличие одного или нескольких нижеперечисленных признаков требует приоритетного внимания в приемном покое. Состояние этих детей должно быть оценено без промедления для определения необходимого дальнейшего обследования и лечения.

В отсутствие как неотложных, так и приоритетных признаков дети могут обслуживаться в приемном покое в порядке общей очереди.

Неотложные виды лечения, которые могут быть востребованы в приемном покое:

• Мероприятия по устранению инородного тела в дыхательных путях

• Кислородотерапия

• Уход за ребенком в бессознательном состоянии (профилактика аспирации), в т.ч. при травме

• Внутривенная инфузия при шоке, тяжелом нарушении питания и эксикозе

• Введение антиконвульсантов при судорогах

• Борьба с гипертермией.

После проведения необходимых видов неотложной терапии, которыми должны владеть все сотрудники приемного отделения, проводится повторная оценка состояния ребенка, постановка диагноза и лечение основной проблемы. Инструкции и схемы действий в неотложных ситуациях, предложенные в руководстве по ИВБДВ, дают достаточный объем знаний для оказания экстренной помощи в стационарах первого уровня.

Проведение обследования или наблюдения в течение нескольких часов облегчается при наличии отделения неотложной помощи при приемном покое. Значительное число детей после оказания первой помощи может быть отпущено домой без госпитализации, что удешевляет лечение и избавляет от проблем, связанных с пребыванием в больнице (нозокомиальная инфекция, нарушения привычного образа жизни и т.д.). К сожалению, эта форма помощи в России не развита, что ведет к избыточной госпитализации.

Следующий раздел руководства посвящен дифференциальной диагностике или определению наиболее вероятной причины возникновения ведущего симптомокомплекса или неотложного (приоритетного) признака, обусловливающего тяжесть состояния ребенка. В частности, в порядке снижения вероятности перечислен список заболеваний для ребенка, находящегося в бессознательном состоянии: менингит, фебрильные судороги, гипогликемия, травма головы, отравление, шок, острый гломерулонефрит с энцефалопатией, диабетический кетоацидоз, церебральная малярия. Представлены также наиболее характерные симптомы и данные лабораторной диагностики, позволяющие уточнить диагноз.

Для детей первых двух месяцев жизни причины нарушения сознания или судорог существенно отличаются от таковых у старших. Это — родовая травма/асфиксия новорожденных (возникает в первые 2—3 дня жизни), внутричерепное кровоизлияние, гемолитическая болезнь новорожденных, менингит новорожденных.

Значительная часть руководства посвящена дифференциальной диагностике кашля и нарушения дыхания. По длительности кашель разделяют на непродолжительный — “острый” и хронический (более 3—4 нед). Причины, вызвавшие острый кашель, различаются у детей с кашлем или затрудненным дыханием без астматического свистящего дыхания и у тех, кто кашляет на фоне свистящего дыхания. Несомненно, наиболее частой причиной острого начала кашля без астматического компонента следует считать острое респираторное заболевание (ОРЗ) и острый бронхит, которые не фигурируют в руководстве, возможно потому, что не являются, по мнению ВОЗ, поводом для госпитализации. В России до настоящего времени продолжают госпитализировать детей с ОРЗ и бронхитом, поэтому помнить об этой причине кашля необходимо.

Другой частой причиной кашля является пневмония. Примечательно, что авторы руководства поставили пневмонию на первое место среди причин возникновения кашля без бронхоспазма, тогда как среди причин возникновения астматического дыхания пневмония находится на последнем месте. Действительно, и по нашим данным, для пневмонии нехарактерно развитие бронхоспазма, более того, выраженная бронхиальная обструкция с большой вероятностью исключает диагноз пневмонии.

Среди причин возникновения кашля или затрудненного дыхания без бронхоспазма фигурируют также тяжелая анемия, сердечная недостаточность, инородное тело в бронхе, туберкулез, коклюш. Последние две инфекции, правда, диагностируются чаще в поздние сроки заболевания, являясь причиной хронического кашля.

У детей первых двух месяцев жизни кашель и/или затрудненное дыхание вызывают совсем другие заболевания. Это — синдром респираторного дистресса (болезнь гиалиновых мембран), сепсис, менингит, пневмония. К сожалению, авторы не указывают на роль дисфагии как причины кашля, которая, по нашим данным, занимает в этом возрасте значительное место.

Основная причина астмоидного дыхания у детей — это бронхиальная астма. Среди других болезней, протекающих с симптомами бронхоспазма, следует отметить обструктивный бронхит, бронхиолит, инородное тело в бронхе.

Одним из вариантов нарушения дыхания является его затруднение при вдохе. Такая симптоматика чаще всего возникает при респираторных вирусных инфекциях (стенозирующий ларинготрахеит парагриппозной или гриппозной этиологии). Если стридор у ребенка с рождения, а на фоне ОРЗ только усиливается, причина — во врожденных аномалиях или незрелости хрящей гортани. Однако следует помнить, что стридорозное дыхание возникает и при редких в настоящее время заболеваниях — дифтерии, эпиглотите, инородном теле на уровне голосовых связок.

Диагностический ряд для ребенка с хроническим кашлем достаточно велик. Помимо уже упомянутых туберкулеза и коклюша, бронхиальной астмы и инородного тела в бронхе в него включают хронические неспецифические заболевания легких (хроническая пневмония, бронхоэктазы), муковисцидоз, пороки развития бронхов и легких, первичное иммунодефицитное состояние, ВИЧ-инфекцию. Нередко длительный кашель у ребенка сохраняется в связи с хроническими очагами инфекции в носоглотке, вызывающими затекание слизи и секрета в трахею и бронхи и, как следствие — кашель (затяжное течение синусита, обострение аденоидита, задний ринит).

Следующий симптом, который является частой причиной для госпитализации, — лихорадка. Диагностический поиск детей с гипертермией должен вестись в нескольких направлениях. Все дети могут быть разделены на группы: больные с локализованными признаками очага инфекции, дети с высыпаниями на коже и группа с лихорадкой без видимых очагов инфекции.

Наиболее проста диагностика лихорадящих детей с локализованными признаками. Это может быть ОРЗ с катаральными явлениями, пневмония с кашлем и типичными физикальными симптомами, менингит с менингиальными знаками и выбуханием родничка, отит с гиперемированной и неподвижной барабанной перепонкой, мастоидит, артрит или остеомиелит с локальной болезненностью и местным отеком и гиперемией, заглоточный абсцесс с асимметрией миндалин и тризмом, инфекция кожи и мягких тканей (целлюлит, рожа, пиодермия).

При лихорадке с сыпью следует подумать о “детских” инфекциях — кори, ветряной оспе, краснухе, скарлатине. Если первые три инфекции протекают относительно нетяжело и в большинстве случаев в специальной терапии не нуждаются (кроме назначения ацикловира при тяжелом течении ветряной оспы), то ранняя диагностика скарлатины (выраженный фаринготонзиллит с реакцией лимфоузлов, типичные изменения слизистой языка, мазок из зева на гемолитический стрептококк) и назначение противококковых антибиотиков принципиально важны для профилактики поздних постстрептококковых осложнений.

Более часто гипертермия с высыпаниями на коже бывает обусловлена самыми разнообразными вирусными инфекциями: энтеровирусными, паровирусными, герпес 6-го типа, вирусом Эпштейн—Барра, для которых характерны транзиторные высыпания, нетяжелые системные расстройства, неэффективность антибактериальной терапии. Менингококковая инфекция протекает с петехиальной и/или геморрагической сыпью, клиникой шока и другими угрожающими симптомами. В последние годы в России крайне редко диагностируются брюшной, возвратный, сыпной тиф, геморрагические лихорадки, однако о них надо помнить при дифференциальной диагностике лихорадящих детей с высыпаниями на коже.

Дополнительные трудности в диагностике лихорадящих детей с высыпаниями на коже могут возникнуть при появлении у них медикаментозной аллергии в ответ на начатое лечение. Повторное назначение анальгетиков повышает вероятность присоединения лекарственного дерматита, способного изменить клиническую картину. Назначение аминопенициллинов при инфекционном мононуклеозе часто приводит к тяжелому дерматиту, поэтому их назначение при данной инфекции следует признать неправильным.

Несомненно, что введение интегрированного подхода к диагностике и ведению госпитализированных детей, особенно в стационары первого уровня (центральные районные больницы), повысит эффективность оказания медицинской помощи. Аналогичный подход к терапии в педиатрической практике также благоприятно скажется на работе лечебных учреждений, снизит лекарственную нагрузку и сократит длительность пребывания детей в стационаре.

Труднее осуществляется диагностический поиск при лихорадке без локализованных признаков. Наиболее распространенная причина такого состояния — инфекция мочевыводящих путей. Для детей первых месяцев жизни тяжелое состояние и лихорадка могут быть признаками септицемии. Без специфических симптомов могут в начале протекать также брюшной тиф, малярия, лихорадка при ВИЧ-инфекции. У лихорадящих детей с центральным венозным катетером следует помнить о возможности катетер-ассоциированной инфекции.

Особо следует остановиться на диагностике заболеваний, протекающих с длительной лихорадкой (более 7 дней). Наряду с недиагностированными и соответственно не леченными такими банальными бактериальными инфекциями, как пневмония, инфекция мочевых путей, сальмонеллез, причиной длительной лихорадки, часто без локализованных признаков, могут быть инфекционный эндокардит, абсцесс (печени, забрюшинный, почки), милиарный туберкулез, бруцеллез, лейшманиоз, малярия. Кроме инфекционных заболеваний длительную лихорадку могут обусловливать онкологические и онкогематологические, диффузные заболевания соединительной ткани (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и др.), болезнь Кавасаки.

Дифференциальный диагноз длительной гипертермии возможен только при наличии лабораторной бактериологической, иммунологической и биохимической базы, которая, к сожалению, присутствует далеко не во всех стационарах первого уровня. Однако знание всего возможного спектра патологий, протекающих с длительной лихорадкой, поможет педиатрам быстрее сориентироваться и направить больного в соответствующее лечебное учреждение.

Диагностический ряд для детей с длительной лихорадкой необходимо дополнить синдромом Мюнхгаузена, когда ребенок обычно 10—14 лет длительно симулирует у себя гипертермию для решения каких-то своих внутренних проблем, провоцируя педиатров на многочисленные ненужные исследования.

К сожалению, формат данной статьи не позволяет изложить интегрированные подходы к диагностике диареи и хронических расстройств питания, которые нашли свое отражение в руководстве по ИВБДВ. Однако очень важна рекомендация ВОЗ не применять антибиотики при неинвазивных и нетяжелых инвазивных поносах.

В руководстве есть положения, которые не вполне подходят к нашим рекомендациям, в т.ч. по выбору лекарственной терапии, что, однако, легко исправимо при издании на русском языке. Нельзя, в частности, согласиться с разработчиками руководства в том, что повышение внутричерепного давления является абсолютным противопоказанием для проведения люмбальной пункции. Данный симптом — один из частых признаков менингита. При наличии ликворной гипертензии требуется соблюдение определенных мер предосторожности при пункции — медленное выпускание небольшого количества ликвора, последующее горизонтальное положение ребенка для профилактики вклинения мозжечка в большое затылочное отверстие.

УДК 616 053.2

ИНТЕГРИРОВАННОЕ ВЕДЕНИЕ БОЛЕЗНЕЙ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА — СТРАТЕГИЯ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ДЕТЯМ В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 НЕДЕЛИ ДО 5 ЛЕТ

И.А. Лежнев, Н.В. Котова, Е.А. Старец

Всемирная организация здравоохранения

Одесский государственный медицинский университет

Резюме. Интегрированное ведение болезней детского возраста (ИВБДВ) — это стратегия снижения уровня смертности и заболеваемости детей наиболее распространенными болезнями, такими как острые респираторные инфекции, диарея, корь, нарушение питания, неонатальные инфекции и некоторые другие. Данная стратегия включает ряд профилактических и лечебных вмешательств, целью которых является улучшение практики как в медицинских учреждениях, так и на дому. Ключевые слова: заболевания детей, ведение.

Введение В середине 90 х годов ХХ векаВсемирнойорганизаей здравоохранения (ВОЗ) и Детским Фондом ООН (ЮНИСЕФ) была разработана стратегия — Интегри рованное ведение болезней детского возраста (ИВБДВ), которая объединяет ряд эффективных мероприятий для предотвращения смертности детей в возрасте от 1 недели до5 лет, для снижения частоты и тяжести заболеваний, а также для улучшения роста и развития этих детей.

Большинство случаев смерти среди детей в возрасте до5 лет происходит из за небольшого числа причин, которые могут быть предотвращены путем соответствующих вмеша тельств. От 70% до 90% всех причин смерти у детей в возра сте до 5 лет вызваны: патологией дыхательной системы, чаще всего, пневмонией; диареей; малярией; корью; ВИЧ инфекцией, а также неонатальными состояниями, такими как недоношенность, асфиксия и инфекции. Нару шение питания увеличивает риск смерти от этих заболева ний; более половины случаев смерти до 5 лет фиксируются среди детей с нарушением питания. Стратегия ИВБДВ, в первую очередь, направлена на помощь детям именно с этой патологией. В настоящее время стратегию ИВБДВ внедри ли более 100 стран мира, что привело у них к снижению дет ской смертности и улучшению качества жизни детей.

Стратегия ИВБДВ включает реалистичный и эконо мически выгодный синдромный подход к ведению боль ных на этапе первичной помощи, эффективность которо го подтверждена методами доказательной медицины. Внимательная и систематическая оценка наиболее рас пространенных и значимых симптомов и признаков пре доставляет достаточно информации для проведения рационального, эффективного лечения детей. Синдром ный подход дает возможность определить проблему(ы) со здоровьем ребенка, тяжесть его состояния, порядок оказа ния ему помощи, с учетом реально существующих воз можностей системы здравоохранения, а также позволяет активно вовлекать членов семьи в процесс оказания меди цинской помощи ребенку.

В зависимости от возраста ребенка различные клини ческие признаки и симптомы имеют различную степень статистической достоверности, диагностической чувстви тельности и специфичности. Поэтому в руководствах ИВБДВ представлены рекомендации по выбору симпто мов (признаков) и тактике ведения больных для двух возрастных категорий: 1) дети в возрасте от 2 месяцев до 5 лет; 2) младенцы в возрасте от 1 недели до 2 месяцев.

Руководства ИВБДВ охватывают почти все наиболее частые и значимые причины, по поводу которых родители больного ребенка обращаются за помощью в лечебно профи лактическое учреждение. Если у ребенка менее распространен ное заболевание или у него хроническая проблема, то, вероят но, при первичном обращении по этому поводу его необходи мо направить к специалисту или в стационар. В руководствах не описывается ведение травм, отравлений или других видов неотложной помощи. Учитывая, что у многих больных детей наблюдаются признаки и симптомы более чем одного заболе вания, вести таких пациентов нужно интегрировано.

Внедрение стратегии ИВБДВ улучшает: навыки меди цинского персонала по ведению больных детей путем пре доставления адаптированных к местным условиям руко водств по ИВБДВ и проведения мероприятий по пропа ганде их использования; систему здравоохранения, необходимую для эффективного ведения наиболее рас пространенных и социально значимых болезней детского возраста; практику ведения больных детей в семье.

В 2009 г. курс ИВБДВ адаптирован и начал внедряться в Украине. Обучение стандартному курсу ИВБДВ длиться дней. Существует компьютерная программа обучения, самостоятельная работа с которой позволяет медицинским специалистам научиться вести основные болезни детского возраста с использованием клинического руководства ИВБДВ, дает возможность посмотреть видеоматериалы и фотографии, выполнить необходимые для закрепления зна ний упражнения, а также проверить свои знания, и при этом существенно сокращает время обучения (www.icatt trai ning.org). Вопросы ИВБДВ включены в типовую программу обучения студентов медицинских факультетов по дисципли не «Педиатрия. Детские инфекции» на 6 курсе (10,5 часов).

Цель работы — обзор курса ВОЗ/ЮНИСЕФ «Инте грированное ведение болезней детского возраста», пред назначенный для подготовки студентов медицинских факультетов по дисциплине «Педиатрия. Детские инфек ции» на 6 м курсе высших медицинских учебных заведений III–IV уровня аккредитации.

Алгоритм действий в контексте ИВБДВ

Подход ИВБДВ основан на следующем алгоритме действий: шаг 1 — «Оцените»; шаг 2 — «Классифицируй те»; шаг 3 — «Определите лечение (ведение)»; шаг 4 —

«Лечите ребенка или младенца»; шаг 5 — «Консультируйте мать»; шаг 6 — «Проведите последующий осмотр». Для того чтобы облегчить процесс ведения больных по прин ципам ИВБДВ, все шаги ведения заболеваний, описанные выше, представлены в Буклете схем ИВБДВ, который

является настольным справочным пособием для меди цинских работников первичного звена.

Шаг 1: «Оцените». Процедура оценки во время амбу латорно поликлинического приема младенца или ребенка включает несколько важных этапов, которые должны быть выполнены медицинским работником: 1) сбор анамнеза и общение с лицами, ухаживающими за ребенком; 2) про верка на наличие общих признаков опасности; 3) проверка на наличие основных признаков; 4) проверка статуса пита ния; 5) оценка кормления ребенка; 6) проверка прививоч ного статуса; 7) оценка по другим проблемам. Как уже ука зывалось, для оценки используют только ограниченное количество клинических признаков, тщательно выбран ных на основании их чувствительности и специфичности, а также с учетом реальных условий медицинских учрежде ний первого уровня: для детей в возрасте от 2 месяцев до

5 лет — кашель или затрудненное дыхание, диарея, лихо радка, проблемы с ухом; для младенцев в возрасте от 1 не дели до 2 месяцев — бактериальная инфекция и диарея.

Шаг 2: «Классифицируйте». На основании результа тов оценки, группировки выявленных симптомов и признаков медицинский работник должен классифицировать заболевание ребенка. Эта классификация не является диаг нозом в традиционном понимании. Она позволяет «сорти ровать» пациентов на уровне оказания первичной помощи, указывает на степень тяжести заболевания и позволяет определить тактику дальнейшего лечения и ведения ребен ка. Классификация заболеваний в контексте ИВБДВ бази руется на системе тройного цветового кодирования: «розо вый» означает, что ребенка необходимо срочно направить в стационар; «желтый» указывает на необходимость начала амбулаторного лечения, а «зеленый» — на необходимость поддерживающего ухода на дому. Если у ребенка несколь ко заболеваний, каждое из них классифицируется по систе ме тройного цветового кодирования отдельно.

Шаг 3: «Определите лечение». После классифика ции всех имеющихся заболеваний медицинский работник должен определить лечение (ведение) больного ребенка или младенца. Если классификация отнесена к категории «розовый», до отправки в стационар следует дать ребенку необходимые препараты. Если ребенок нуждается в амбу латорном лечении («желтый»), то в руководстве предста влены рекомендации по ведению и план лечения (с четко ограниченным перечнем основных лекарств), которые являются национальным стандартом. Если тяжелых состояний не выявлено («зеленый»), следует проконсуль тировать мать по вопросам ухода за ребенком на дому.

Шаг 4: «Лечите ребенка или младенца». После определения порядка ведения и лечения ребенка меди цинский работник должен выполнить необходимые дей ствия, соответствующие выявленным состояниям. Если ребенок направляется в стационар, ему дают дозу необхо димого лекарства (предварительное лечение). Если ребе нок нуждается в амбулаторном лечении, ему дают первую дозу соответствующего препарата. В руководствах по ИВБДВ отдельно представлены инструкции по лечению при первичном обращении по поводу определенного забо левания и при повторном осмотре пациента.

Шаг 5: «Консультируйте мать». Консультирование матери (ухаживающих за ребенком лиц) по вопросам ухода, кормления, приема ребенком лекарств и дальнейшего меди цинского наблюдения является таким же важным компонен том ведения больных детей, как их медикаментозное лечение. При необходимости лечения ребенка на дому, медицинский работник обучает мать давать ребенку оральные препараты, как кормить ребенка, как давать ему жидкости во время лечения, как лечить местную инфекцию на дому, а также оговари вает время последующего осмотра. Медицинский работник также обучает мать распознавать симптомы, которые указы вают на необходимость немедленного обращения за меди цинской помощью. Следует оценить практику кормление или грудного вскармливания, и, если выявлены проблемы, проконсультировать мать. Кроме того, необходимо прокон сультировать мать по вопросам ее собственного здоровья.

Шаг 6: «Осуществляйте последующее наблюде$ ние». Некоторые дети нуждаются более чем в одном осмо тре по поводу данного случая заболевания. Процесс веде ния заболеваний ИБВДВ помогает определить тех детей, которые нуждаются в дополнительных последующих осмотрах. Порядок действий медицинского работника при последующих посещениях ребенка четко определен в руководствах ИВБДВ. Во время повторного осмотра ребенка еще раз оценивают на предмет новых проблем.

Амбулаторное ведение детей в возрасте от 2 месяцев до 5 лет

Сбор анамнеза и общение с матерью. Очень важно наладить эффективное общение с матерью (другими лицами, ухаживающими за ребенком). Для того, чтобы узнать необходимую информацию о проблемах ребенка, признаках заболевания или нарушении питания, убедить мать принять рациональное решение по уходу и лечению, необходимо применять приемы эффективного общения. Использование таких приемов является важным услови ем оказания качественной медицинской помощи ребенку. Внимательно выслушайте мать, проявите заинтересован ность, серьезно относитесь к ее словам и проблемам ребенка. Используйте навыки несловесного и словесного общения. Говорите понятным для матери языком. Задавайте вопросы, выслушивайте ответы на заданные вопросы и поощряйте мать к продолжению разговора. Матери может потребовать ся время для того, чтобы обдумать ваш вопрос и решить, есть ли у ребенка данный клинический признак. Задавайте допол

нительные вопросы, если мать не уверена в ответе.

Общие признаки опасности необходимо рутинно прове рять у всех детей. У ребенка были судороги во время данного заболевания. Судороги, обусловленные лихорадкой, как пра вило, не опасны для здоровья ребенка. Однако следует пом нить, что судороги могут быть обусловлены менингитом или другими опасными для жизни заболеваниями. На уровне пер вичной помощи все дети, у которых были судороги во время данного заболевания, расцениваются как тяжело больные. Ребенок в бессознательном или летаргическом состоя' нии. Отсутствие сознания указывает, что ребенок тяжело болен. Летаргичный ребенок — это ребенок, который не спит, однако не реагирует адекватно на звуки и прикосно вения. Такое состояние может быть обусловлено различными, как правило, тяжелыми заболеваниями.

Ребенок не может пить или сосать грудь. Причины этого состояния могут быть различными. Возможно, ребе нок очень слаб, либо он не может глотать. Не следует пол ностью полагаться на сведения, полученные от матери. Необходимо понаблюдать, как мать пытается кормить ребенка грудью или поить его.

У ребенка рвота после приема любой пищи или питья. Рвота может быть признаком целого ряда тяжелых забо леваний. Кроме того, наличие рвоты такого характера приводит к тому, что ребенок не может принимать лекар ства или растворы для регидратации.

Если у ребенка есть один или несколько общих приз наков опасности, его необходимо классифицировать как тяжелобольного («розовый»). Такой ребенок, как прави ло, нуждается в срочном направлении в стационар.

Необходимо быстро оценить ребенка по наиболее важным причинам тяжелого заболевания и смертельного исхода — острая респираторная инфекция, пневмония, диарея и лихорадка, а также оценить статус питания.

Перед отправкой в стационар ребенку нужно дать пер вую дозу необходимого лекарства (например, антибио тик), а матери — рекомендации по ее действиям во время транспортировки (например, давать ребенку дробно и часто солевой раствор для оральной регидратации или кормить ребенка грудью).

Оценка и классификация основных симптомов и определение тактики лечения при первичном осмотре. После проверки на наличие общих признаков опасности медицинский работник должен оценить ребенка на нали чие основных симптомов.

В базовых клинических руко водствах ИВБДВ приведены четыре следующих симптома:

1) кашель или затрудненное дыхание;

2) диарея;

3) лихорадка;

4) проблемы с ухом.

Первые три симптома включены, поскольку они часто приводят к смертельному исходу. Проблемы с ухом включены, поскольку они счита ются одной из основных причин детской инвалидности в странах с низким и средним уровнем достатка.

Кашель или затрудненное дыхание может быть про явлением пневмонии или тяжелой респираторной инфек ции. После проверки на наличие признаков опасности необходимо спросить мать, есть ли у ребенка кашель или затруднение дыхания; если есть, то как долго у ребенка наблюдается этот симптом.

Для оценки больного ребенка с кашлем или затрудненным дыханием используются сле дующие клинические признаки: 1) частота дыхания;

2) втяжение нижнего края грудной клетки;

3) стридор;

4) астмоидное дыхание.

Все эти признаки нужно оценивать, когда ребенок находится в состоянии покоя.

Учащенное дыхание (от 2 до 12 мес. — 50 и более в 1 мин, от 12 мес. до 5 лет — 40 и более) — самый чувствительный и специфичный признак для выявления пневмонии. Втяже ние нижнего края грудной клетки является важным призна ком тяжелой пневмонии. Однако следует помнить, что воз бужденное состояние, заложенный нос или сосание груди могут вызвать временное втяжение грудной клетки. Стри дор — это хрипящий звук при вдохе ребенка. Дети со стридо ром в покое подвержены повышенному риску обструкции и должны быть направлены в стационар. Появление стридора только при плаче или возбуждении не является причиной направления ребенка в стационар. Астмоидный звук возни кает на выдохе, чаще обусловлен бронхиальной астмой. Если у ребенка есть астмоидные звуки на выдохе, о наличии или отсутствии учащенного дыхания судят после проведения теста с помощью быстродействующего бронхолитика (если возможно). На этапе первичной помощи не делаются разли чия между детьми с бронхиолитом и с пневмонией.

Основываясь на сочетании перечисленных выше приз наков, заболевания детей с кашлем или затрудненным дыханием можно классифицировать по трем категориям:

1. ТЯЖЕЛАЯ ПНЕВМОНИЯ ИЛИ ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ («розовый») — у ребенка есть любой общий признак опасности или втяжение нижней стенки грудной клетки, или стридор в покое; веро ятнее всего, ребенок имеет бактериальную инфекцию, опасную для жизни; необходимо ввести первую дозу анти бактериального препарата и срочно направить в стационар.

2. ПНЕВМОНИЯ («желтый») — у ребенка наблюда ется учащенное дыхание; он нуждается в амбулаторном лечении антибактериальным препаратом из за высокой вероятности бактериальной пневмонии; при астмоидном дыхании применяют аэрозольный бронхолитик в течение

5 дней; назначают препараты, смягчающие кашель; после дующий осмотр — через 2 дня; если у ребенка кашель не прекращается более 3 недель необходимо, исключить туберкулез, бронхиальную астму или другую проблему(при необходимости, в условиях стационара).

3. КАШЕЛЬ ИЛИ ПРОСТУДА («зеленый») — ребе нок, у которого нет очень тяжелого заболевания или пне вмонии; он не нуждается в лечении антибактериальным препаратом, нужно назначить безопасное средство для облегчения кашля, выздоровление — через 1 или 2 недели; последующий осмотр — через 5 дней; если у ребенка кашель не прекращается более 3 недель, необходимо исключить туберкулез, бронхиальную астму или другую проблему (при необходимости, в условиях стационара).

4. Диарея является следующим симптомом, который необходимо рутинно проверять у каждого ребенка, обра тившегося за помощью. Ребенок с диареей может страдать от следующих 3 потенциально смертельно опасных забо леваний: 1) острой водянистой диареи (включая холеру);

2) дизентерии (кровавой диареи); 3) затяжной диареи(продолжающейся более 14 дней).

Всех детей с диареей необходимо оценить по: а) признакам обезвоживания; б) продолжительности диареи; в) наличию крови в стуле.

Для определения степени обезвоживания использует ся несколько клинических признаков: 1) общее состояние ребенка — в зависимости от степени обезвоживания ребе нок с диареей может быть летаргичным/без сознания или беспокойным/раздражительным (дети, которых никак нельзя успокоить); 2) запавшие глаза — менее надежный признак обезвоживания, так как у ребенка с тяжелым нарушением питания и видимым истощением глаза могут постоянно выглядеть запавшими; 3) реакция ребенка, когда ему предлагают пить, — не может пить (не может набирать жидкость в рот и проглатывать ее), пьет плохо(нуждается в посторонней помощи), может глотать жид кость только, если ее вводят в рот, пьет с жадностью (явно хочет пить); 4) эластичность кожи (тест кожной складки) — после отпускания, кожная складка расправляется очень медленно (более 2 секунд), медленно (складка сохраняет ся в течение короткого мгновения) или немедленно; у ребенка с маразмом (тяжелое нарушение питания) кож ная складка может расправляться медленно, даже если у ребенка нет обезвоживания; у ребенка с излишним весом или с отеком кожная складка может расправляться немед ленно, даже если ребенок обезвожен.

После оценки ребенка по степени обезвоживания нужно выяснить, как долго продолжается диарея и есть ли кровь в стуле. Это позволит выявить детей с затяжной диареей и дизентерией.

Основываясь на сочетании приведенных выше клини ческих признаков, заболевания с диареей можно класси фицировать по следующим категориям:

1. ТЯТЖЕЛОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ («розовый») — у ребенка есть 2 из перечисленных признаков: летарги чен/без сознания, запавшие глаза, не может пить, кожная складка расправляется очень медленно; дефицит жидко сти более 10%; нужно немедленно начать введение жидко сти внутривенно, через зонд или в рот малыми порциями

(оральная регидратация) и срочно направить в стационар.

2. УМЕРЕННОЕ ОБЕЗВОЖИВАНИЕ («желтый») — у ребенка есть 2 из перечисленных признаков: беспоко ен/раздражителен, запавшие глаза, жадно пьет, кожная складка расправляется медленно; дефицит жидкости более 5–10%; ребенок нуждается в оральной регидрата ции и амбулаторном лечении; последующий осмотр — через 5 дней при отсутствии улучшения.

3. НЕТ ОБЕЗВОЖИВАНИЯ («зеленый») — у ребен ка недостаточно признаков, чтобы классифицировать тяжелое или умеренное обезвоживание; дефицит жидко сти не превышает 5%, ребенку необходимо давать больше жидкости, чем обычно; последующий осмотр — через

5 дней при отсутствии улучшения.

Не следует рутинно назначать антибактериальные препа раты для лечения диареи, так как в большинстве случаев воз будители к ним нечувствительны. Противодиарейные сред ства, включая противомоторные препараты (например, лопе рамид и др.), абсорбенты (например, каолин и др.), живые бактериальные культуры (например, Lactobacillus и др.) и уголь никогда не следует давать детям в возрасте до 5 лет. Затяжная диарея — это эпизод диареи, с кровью в стуле или без нее, который начался как острое заболевание и продолжается в течение 14 дней и более; часто сопровож дается потерей веса и другими инфекциями; составляет15% всех эпизодов диареи, обуславливает 30–50% смер тельных случаев от диареи; почти никогда не встречается на исключительном грудном вскармливании. Заболевания всех детей, у которых диарея продолжается в течение 14 дней или более, необходимо классифицировать, осно вываясь на наличии или отсутствии обезвоживания:

4. ТЯЖЕЛАЯ ЗАТЯЖНАЯ ДИАРЕЯ («розовый») — у ребенка есть любая степень обезвоживания, ему необходи мо начать лечение обезвоживания и направить в стационар.

5. ЗАТЯЖНАЯ ДИАРЕЯ («желтый») — у ребенка нет признаков обезвоживания, ведут амбулаторно, дают реко мендации по питанию, назначают поливитамины и цинк на 14 дней; последующий осмотр — через 5 дней.

Если есть кровь в стуле, ребенка классифицируют:

6. ДИЗЕНТЕРИЯ («желтый») — у ребенка диарея с кровью, что является признаком инвазивной кишечной инфекции, которая составляет около 10% всех эпизодов диареи у детей в возрасте до 5 лет, вызывает до 15% всех смертельных случаев при диарее; особенно тяжело проте кает при нарушении питания; ребенку немедленно назна чают антибактериальный препарат, эффективный против Shigella; последующий осмотр — через 2 дня.

Лихорадка — температура в подмышечной впадине выше 37,5°С (ректальная — выше 38,0°С) — может быть вызвана как нетяжелыми инфекциями, так и инфекция ми, угрожающими жизни ребенка, в частности, малярией, менингитом, брюшным тифом, корью и др.

Ребенка с лихорадкой необходимо оценить по следу ющим признакам:

1) ригидность затылочных мышц — может быть признаком менингита или другого очень тяжелого фебрильного заболевания;

2) риск заражения малярией и другими эндемическими инфекциями (отдельные рекомендации для стран и районов с разной степенью риска заражения);

3) насморк — лихорадка, вероятнее всего, вызвана простудой;

4) продолжительность лихорадки — при вирусных инфекциях лихорадка проходит через несколько дней, лихорадка в течение более 5 дней указывает на наличие более тяжелого заболевания (например, брюшного тифа);

5) корь, как текущая инфекция (лихорадка, генерализованная сыпь, покраснение глаз, насморк или кашель), так и недавняя инфекция (в последние 3 месяца), дает высокий риск возникновения осложнений со смертельным исходом (пневмония — 67%, диарея — 25%, коревой энцефалит), инвалидности (слепота, тяжелое нарушение питания, бронхоэктазы, неврологическая дисфункция).

Перед тем, как классифицировать заболевания детей с лихорадкой, нужно проверить наличие очевидных при чин лихорадки (боль в ухе, ожог, абсцесс и др.):

1. ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛОЕ ФЕБРИЛЬНОЕ ЗАБО ЛЕВАНИЕ («розовый») — у ребенка есть любой общий признак опасности и ригидность затылочных мышц; необходимо ввести первую дозу антибактериального пре парата, провести профилактику гипогликемии, при тем пературе тела 38,5°С и выше дать одну дозу парацетамола и срочно направить в стационар.

2. ВОЗМОЖНАЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ ИНФЕК ЦИЯ («желтый») — у ребенка нет общих признаков опас ности и регидности затылочных мышц, в местности про живания нет риска малярии, нет очевидных причин лихо радки (например, нет пневмонии, инфекции уха или воспаления горла), но предполагается ее бактериальный характер; необходимо назначить антибактериальный пре парат и при температуре тела 38,5°С и выше дать одну дозу парацетамола; если лихорадка ежедневно продолжа ется более 5 дней, ребенка необходимо направить в ста ционар для дополнительной оценки.

3. ЛИХОРАДКА («зеленый») — у ребенка нет общих признаков опасности и регидности затылочных мышц, а в местности проживания нет риска малярии; необходимо при температуре тела 38,5°С и выше дать одну дозу парацетамола, проинформировать мать о состояниях, требующих немедлен ного повторного обращения; повторный осмотр — через 2 дня; если лихорадка продолжается более 7 дней, ребенка необхо димо направить в стационар для дополнительной оценки.

При выявлении признаков текущей или недавно пере несенной кори (в течение последних 3 месяцев) заболева ния детей можно классифицировать:

1. ТЯЖЕЛАЯ КОРЬ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ («розовый») — у ребенка есть любой общий признак опасности или тяжелый стоматит с глубокими и обширными язвами во рту или тяжелое помутнение роговицы; необходимо дать лечебную дозу витамина А, первую дозу антибакте риального препарата, при поражении глаз местно тетра циклиновую мазь и срочно направить в стационар.

2. КОРЬ С ОСЛОЖНЕНИЯМИ В ВИДЕ ПОРА ЖЕНИЯ ГЛАЗ ИЛИ ПОЛОСТИ РТА («желтый») — у ребенка есть гнойный конъюнктивит или язвы в полости рта; необходимо дать лечебную дозу витамина А, при поражении глаз лечить амбулаторно местно тетрацикли новой мазью, обработать язвы в полости рта генцианвио летом; повторный осмотр — через 2 дня.

3. КОРЬ («зеленый») — у ребенка нет признаков осложнений; необходимо дать лечебную дозу витамина А.

Проблемы с ухом необходимо проверить у всех детей, обратившихся за помощью. У ребенка может быть инфекция уха. Если невозможно провести отоскопию, оценива ют следующие клинические признаки:

1) болезненная припухлость за ухом — признак инфекции сосцевидного отростка, мастоидит, чаще односторонний процесс;

2) боль в ухе — ранний признак острого отита, проявляет ся раздражительностью, потиранием уха; 3) гнойные вы деления из уха, нужно уточнить их длительность.

Основываясь на приведенных выше клинических приз наках, заболевание ребенка можно классифицировать:

1. МАСТОИДИТ («розовый») — у ребенка болезнен ная припухлость сосцевидного отростка; необходимо дать первую дозу антибактериального препарата, одну дозу парацетамола и срочно направить в стационар.

2. ОСТРАЯ ИНФЕКЦИЯ УХА («желтый») — у ребенка есть боль в ухе или гнойные выделениями из уха в течение менее 14 дней; необходимо назначить анти бактериальный препарат на 5 дней, при боли дать параце тамол, сушить ухо турундой; повторный осмотр — через 5 дней.

3. ХРОНИЧЕСКАЯ ИНФЕКЦИЯ УХА («желтый») —у ребенка есть гнойные выделения из уха в течение14 дней и более; необходимо сушить ухо турундой, местное лечение ушными каплями в течение 2 недель; повторный осмотр — через 5 дней.

4. НЕТ ИНФЕКЦИИ УХА («зеленый») — у ребенка нет признаков инфекции уха; не нуждается ни в каком специальном лечении.

Проверка статуса питания у больных детей прово дится для того, чтобы выявить:

1) тяжелое нарушение питания;

2) детей с недостаточным ростом вследствие несбалансированного рациона питания и повторяющихся эпизодов инфекции (остановка роста);

3) анемию.

Кроме веса для данного возраста у ребенка оценивают следующие клинические признаки:

1) видимое тяжелое истощение (маразм) — тяжелое похудание плеч (в возрас те 6 месяцев и старше окружность плеча менее 110 мм), ягодиц и ног, с явно выступающими ребрами;

2) отек обеих стоп может быть как в результате квашиоркора, так и других заболеваний;

3) бледность ладоней — позволяет выявить тяжелую анемию, но специфичность лаборатор ного теста для диагностики анемии выше.

Основываясь на приведенных выше клинических при знаках, заболевание ребенка можно классифицировать:

1. ТЯЖЕЛОЕ НАРУШЕНИЕ ПИТАНИЯ или ТЯЖЕЛАЯ АНЕМИЯ («розовый») — у ребенка есть видимое тяжелое истощение, или отеки обеих стоп, или тяжелая бледность ладоней; в связи с высоким риском смерти необходимо срочно направить в стационар.

2. ОЧЕНЬ НИЗКИЙ ВЕС (для возраста) или АНЕМИЯ («желтый») — у ребенка выявлены изменения веса (оценка по стандартным таблицам или шкалам), или уровня гемоглобина, или есть умеренная бледность ладо ней; при очень низком весе необходимо оценить кормление ребенка и проконсультировать мать по этим вопросам, пов торный осмотр — через 30 дней; при анемии необходимо дать оральный препарат железа, повторный осмотр — через 14 дней; каждые 4–6 месяцев рекомендуется проводить ребенку дегельминтизацию с помощью мебендазола.

3. НЕТ ОЧЕНЬ НИЗКОГО ВЕСА или НЕТ АНЕМИИ

(«зеленый») — у ребенка в возрасте до 2 лет оценивают кор мления и консультируют мать по вопросам кормления.

Оценка кормления ребенка проводится у всех детей в возрасте до 2 лет и всех детей, заболевание которых клас сифицируется как анемия или очень низкий вес, по следу ющим позициям:

1) частота грудного вскармливания и ночные кормления;

2) типы дополнительных продуктов или жидкостей, частота кормления и является ли кормле ние активным;

3) практика кормления во время данного заболевания.

Если выявлены проблемы с кормлением, матери необходимо дать совет с целью их преодоления.

Проверка прививочного статуса проводится у каждого больного ребенка, обратившегося за помощью. Существуют ситуации, при которых вакцинация абсолютно противопоказана: 1) если ребенка необходимо срочно направить в ста ционар; 2) если у ребенка первичный или вторичный имму нодефицит, не следует делать живые вакцины (БЦЖ, корь, полиомиелит); АКДС не делают, если в течение 3 дней после предыдущей дозы АКДС были судороги или шок, если у ребенка повторяющиеся судороги или другие тяже лые поражения центральной нервной системы (ЦНС).

Оценка других проблем. Кроме каждого из основных симптомов, оценивают и некоторые другие распростра ненные заболевания: сепсис, туберкулез, конъюнктивит и различные другие причины лихорадки или тяжелого состояния; детям с этими заболеваниями дают первую

дозу необходимого препарата и срочно направляют в ста ционар. Если нет показаний для срочной госпитализации, очень важно уделить внимание и другим жалобам матери, оценить другие проблемы, например, инфекцию кожи, зуд или увеличение лимфатических узлов, слюнных око лоушных желез и др.

Лечение ребенка. Всех детей с «розовой» классифика цией сразу после завершения оценки и проведения необходимого лечения направляют в стационар. Перечень неотложных лечебных мероприятий перед отправкой в стационар включает применение подходящего антибакте риального препарата, витамина А, парацетамола, тетраци клиновой глазной мази, солевого раствора для оральной регидратации, а также профилактику гипогликемии с помощью грудного молока или подслащенной воды. Если у ребенка судороги, применяют диазепам или паральде гид ректально; если судороги продолжаются через десять минут, дают вторую дозу диазепама ректально.

При лечении каждого ребенка с «амбулаторной» клас сификацией («желтый» или «зеленый») используют огра ниченное количество доступных основных лекарственных препаратов, рекомендованных национальными протокола ми. Всегда начинают лечение с лекарственного препарата первого ряда. В таких случаях, наряду с подходящим анти бактериальным препаратом, витамином А, парацетамолом, солевым раствором для оральной регидратации, применяют препарат железа, противоглистный препарат, безопасное средство для лечения кашля и простуды (нельзя подавлять кашель, грудное молоко является эффективным средством для смягчения горла). Если у ребенка в возрасте от 2 меся цев до 5 лет есть местная инфекция, используют тетраци клиновую мазь для глаз, сушат ухо турундой, обрабатывают язвы во рту с помощью раствора генцианвиолета, смягчают горло и облегчают кашель с помощью безопасного средства, определенного национальным протоколом.

Консультирование матери. Успех лечения на дому зависит от того, насколько правильно мать выполняет рекомендации. Обучение матери выполняют в три этапа: этап 1 — предоставить ей информацию; этап 2 — показать, как выполнять рекомендацию; этап 3 — попросить матери выполнить рекомендацию самостоятельно.

При обучении матери необходимо:

1) использовать понятные слова и знакомые вспомогательные средства;

2) хвалить за то, что было сделано правильно и тактично поправлять в случае ошибок;

3) предоставлять возможность для дополнительной практики;

4) поощрять мать задавать уточняющие вопросы и отвечать на них;

5) проверять, пра вильно ли мать поняла информацию, и способна ли она выполнить рекомендации.

Отдельные вопросы консульти рования матери больного ребенка представлены ниже.

Дайте совет продолжать кормление и увеличить объем жидкостей во время болезни. Хотя во время болезни у ребенка аппетит и жажда могут быть снижены, рекомендуется увели чить суточный объем жидкости, сохранить обычную частоту кормления (даже, если ребенок не съедает всю порцию).

Обучите, как давать оральные лекарственные препа' раты или как лечить местную инфекцию на дому: 1) вы берите подходящие лекарственные препараты и дозу для возраста или веса ребенка;

2) объясните матери, в чем заключается лечение и почему оно должно проводиться;

3) продемонстрируйте, как отмерить одну дозу каждого лекарства;

4) опишите этапы проведения лечения;

5) на блюдайте, как мать отмеряет одну дозу самостоятельно;

6) попросите мать дать одну дозу лекарства ребенку;

7) подробно объясните, как и сколько раз в день нужно давать лекарства на дому;

8) объясните, почему необходимо провести полный курс лечения строго определен ной длительности (чтобы мать не отменила лечение раньше);

9) проверьте, как мать поняла всю информацию.

Консультируйте по проблемам кормления (если есть): Исходя из выявленных проблем, дайте совет по питанию ребенка во время и после заболевания. Правильным являет ся: поощрять грудное вскармливание (исключительно груд ное — до 4–6 месяцев); давать ребенку, получающему по воз расту дополнительное питание, продукты, богатые энергией и питательными веществами; соблюдать при болезни частоту кормления, соответствующую возрасту ребенка; не использовать бутылки для кормления детей любого возраста.

Проинформируйте и обсудите, в каких случаях следует повторно обратиться в медицинское учреждение: а) при появлении каких признаков следует немедленно обратить ся за помощью; б) когда будет визит для последующего наблюдения данной болезни; в) когда будет плановый визит здорового ребенка или визит для вакцинации.

Последующее наблюдение. При ряде заболеваний необходимы повторные визиты в медицинское учреждение для проведения последующего наблюдения, цель которых — оценка динамики заболевания, эффективности лечения, воз никновения новых проблем. Если в ходе повторного визита выявлены новые проблемы, ребенок нуждается в проведении полной оценки: проверьте на наличие общих признаков опас ности и оцените по всем основным симптомам, а также оцени те статус питания ребенка. Если у ребенка нет новой пробле мы, оцените ребенка в соответствии с рекомендациями и при необходимости продолжайте лечение. Если у ребенка есть несколько проблем и его состояние ухудшается или если ребе нок возвращается несколько раз с хронической проблемой, лечение которой неэффективно, его направляют в стационар.

Амбулаторное ведение младенцев в возрасте от 1 недели до 2 месяцев

Оценка и классификация основных симптомов и определение тактики лечения при первичном осмотре. Наличие очень тяжелого заболевания или местной бактериальной инфекции оценивают по следующим наиболее информатив ным признакам:

1) отказ от кормления;

2) судороги (при теку щем заболевании);

3) учащенное дыхание (более 60 в 1 мину ту);

4) значительное втяжение грудной клетки;

5) движения только после стимуляции/отсутствие самостоятельных дви жений (этот симптом используется у младенцев вместо сим птома «летаргичен/без сознания»);

6) лихорадка (температу ра аксиллярная выше 37,5°С или ректальная выше 38,0°С) или гипотермия (температура аксиллярная ниже 35,5°С, рек тальная ниже 36,0°С);

7) покраснение вокруг пупочной ранки или выделение гноя из нее;

8) пустулы на коже.

Основываясь на сочетании приведенных выше клини ческих признаков, заболевания младенцев можно класси фицировать по следующим категориям:

1. ОЧЕНЬ ТЯЖЕЛОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ («розовый») — у младенца есть любой из следующих симптомов: отказ от еды, судороги, учащенное дыхание, значительное втяжение грудной клетки, лихорадка/гипотермия, движения только после стимуляции/отсутствие самостоятельных движений; необходимо ввести первую дозу антибактериального препа рата внутримышечно, провести профилактику гипоглике мии, срочно направить в стационар, проконсультировать мать, как согревать ребенка во время транспортировки.

2. МЕСТНАЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ

(«желтый») — у младенца есть покраснение вокруг пупоч ной ранки или выделение гноя из нее, или пустулы на коже; необходимо дать оральный антибактериальный пре парат, обучить мать лечить местную инфекцию и ухажи вать за ребенком, последующее наблюдение — через 2 дня.

3. ТЯЖЕЛОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ ИЛИ МЕСТНАЯ БАКТЕРИАЛЬНАЯ ИНФЕКЦИЯ МАЛОВЕРОЯТНЫ («зеленый») — у младенца нет признаков очень тяжелого заболевания или местной бактериальной инфекции; обучить мать, как ухаживать за ребенком.

Желтуха — частая патология у младенцев, ее оценива ют по следующим признакам: 1) время появления; 2) ло кализация — желтушность ладоней и подошв.

Основываясь на сочетании приведенных выше клини ческих признаков, состояния младенцев можно класси фицировать по следующим категориям:

1. ТЯЖЕЛАЯ ЖЕЛТУХА («розовый») — у младенца есть желтуха любой локализации, возникшая в возрасте до 24 часов, или желтушность ладоней и стоп в любом воз расте; необходимо провести профилактику гипоглике мии, срочно направить в стационар, проконсультировать мать, как согревать ребенка во время транспортировки.

2. ЖЕЛТУХА («желтый») — у младенца есть желтуха, возникшая в возрасте от 24 часов, и ладони и стопы не желтые; проконсультируйте мать, как ухаживать за ребен ком, в каких случаях обратиться за помощью; если ребен ку более 14 дней, направить в стационар для обследова ния; повторный осмотр — через 1 день.

3. НЕТ ЖЕЛТУХИ («зеленый») — у младенца нет жел тухи; проконсультируйте мать, как ухаживать за ребенком.

Диарея. Всех больных младенцев необходимо проверить на наличие диареи. Однако оценки жажды с помо щью предложения пить жидкость не является надежным способом, поэтому признак «пьет плохо» не используется у младенцев в качестве признака для классификации сте пени обезвоживания. Всех младенцев с затяжной диареей или кровью в стуле необходимо направить в стационар.

Проблемы кормления или низкий вес у младенцев оце нивают по следующим признакам:

1) частота кормления грудью, ночные кормления;

2) использование других про дуктов питания или жидкостей, частота их применения;

3) практика кормления во время данного заболевания;

4) вес для возраста. Процесс оценки такой же, как и для детей более старшего возраста.

Если у младенца есть трудности при кормлении или его кормят грудью реже 8 раз в сутки, или он получает другие продукты питания или жидкости, или у него низкий вес для возраста, то в таком случае у младенца необходимо оценить грудное вскармливание по следующим критериям: 1) пра вильность прикладывания младенца к груди; 2) эффектив ности сосания (медленное сосание с небольшими перерыва ми); 3) наличие язв или белого налета во рту (молочница). Основываясь на сочетании приведенных выше клини ческих признаков, состояния младенцев можно класси

фицировать по следующим категориям:

1. ПРОБЛЕМА КОРМЛЕНИЯ или НИЗКИЙ ВЕС

(«желтый») — у младенца есть такие проблемы, как непра вильное прикладывание к груди, или неэффективное соса ние, или частота кормления грудью реже 8 раз в сутки, или использование других продуктов питания или жидкостей кроме грудного молока, или низкий вес для возраста или молочница (язвы/белый налет во рту); необходимо прокон сультировать мать по поводу каждой из проблем кормления, обучить правильному прикладыванию к груди, режиму кор мления, уходу; если младенец получает другие продукты питания или напитки, нужно дать совет матери чаще кор мить грудью, снизить объем других продуктов питания или напитков, а также кормить младенца из чашки; при молоч нице следует обучить мать, как лечить это заболевание на дому; повторный осмотр по поводу проблем с кормлением — через 2 дня, по поводу низкого веса — через 14 дней.

2. НЕТ ПРОБЛЕМ КОРМЛЕНИЯ («зеленый») — у младенца нет низкого веса для возраста и нет признаков неадекватного кормления.

Оценка прививочного статуса у младенцев проводится так же, как у детей более старшего возраста.

Оценка других проблем у младенцев проводится, как и у детей более старшего возраста. Если обнаружена потенциально опасная проблема, или если в медицинском учреждении перво го уровня нельзя оказать помощь младенцу, такого ребенка необходимо направить в стационар. Если нет оснований для срочной госпитализации, нужно уделить внимание другим жалобам матери и оценить другие проблемы у младенца.

Лечение младенца. Перечень неотложных лечебных мероприятий перед отправкой в стационар включает: пер вую дозу антибактериальных препаратов внутримышечно или орально; поддержание младенца в тепле по дороге в ста ционар; профилактику гипогликемии с помощью грудного молока или подслащенной воды; частое введение солевого раствора для оральной регидратации по дороге в стационар. При амбулаторном лечении младенца выбор антибакте риальных препаратов и их дозировка отличаются от реко мендуемых для ребенка более старшего возраста. Лечение диареи и профилактики гипогликемии у младенцев прово дится так же, как у детей более старшего возраста. Первую дозу оральных лекарственных препаратов младенец всегда

должен получить в медицинском учреждении.

Консультирование матери должно включать следую щие основные элементы: обучение, как давать оральные лекарственные препараты или как лечить местные инфек ции; обучение правильному прикладыванию младенца к груди; практическая помощь в прикладывании младенца к груди; советы по применению других продуктов питания и жидкостей (посоветуйте чаще кормить грудью, столько раз и так долго, сколько хочет младенец, днем и ночью, во время болезни и когда ребенок здоров, уменьшив количество кор млений заменителями материнского молока); обсуждение причин, при которых нужно немедленно обратиться за помощью, и время следующего визита. Посоветуйте немед ленно обратиться в медицинское учреждение, если у мла денца есть любой из следующих признаков: плохо сосетгрудь, состояние ухудшилось, появилась лихорадка, уча щенное дыхание, затрудненное дыхание, кровь в стуле.

Последующее наблюдение младенца. Проведение повторных визитов для последующего наблюдения реко мендуется для младенцев, заболевание которых класси фицируется как местная бактериальная инфекция (вклю чая молочницу) и проблема кормления или низкий вес. Если у ребенка нет никакой новой проблемы, оцените ребенка в соответствии с указаниями, используйте информацию о признаках у ребенка для того, чтобы выбрать правильное лечение; проведите лечение.

Заключение

Стратегия ИВБДВ направлена на улучшение качества помощи на первичном уровне. Она способствует установле нию правильных стереотипов амбулаторного ведения детей и поведения в отношении медицинской помощи внутри семьи. Данный подход ориентирован, в первую очередь, на установле ние ведущего симптомокомплекса (синдрома) и тяжести состояния, что и определяет дальнейшую оптимальную такти ку ведения и лечения. Интегрированная оценка состояния представляет собой целенаправленное, последовательное обследование ребенка с учетом жалоб, предъявляемых родите лями, и при активном их выявлении на основе опроса и про стых объективных клинических признаков. Перечень симпто мов, используемых в ИВБДВ, был определен в результате большого количества исследований, проведенных экспертами ВОЗ за 30 лет в различных странах мира на основании прин ципов доказательной медицины. В результате интегрирован ного подхода все дети, обратившиеся в медицинское учрежде ние первичного уровня, разделяются на три градации: 1) «ро зовый» — дети, нуждающиеся в госпитализации; 2) «жел тый» — дети, нуждающиеся в амбулаторном лечении; 3) «зеленый» — дети, не нуждающиеся в лечении и наблюдении по поводу текущего заболевания. В существующих условиях ока зания помощи на уровне первичного звена здравоохранения при ограниченных диагностических и лечебных возможностях такой подход реален и эффективен, он дает возможность быстрого принятия решения, что существенно снижает риск смерти и инвалидности у детей в возрасте от 1 недели до 5 лет.

ЛИТЕРАТУРА

1. Волосовец А. П. Интегрированное ведение болезней детского возраста как современная стратегия первичной медико санитарной помощи детям / А. П. Волосовец, С. П. Кривопустов // Здоровье ребенка. — 2008. — №1 (10).

2. Интегрированное ведение болезней детского возраста : обучающий курс. — ВОЗ / ЮНИСЕФ, 2008.

3. Режим доступа : http://www.who.int/child_adolescent_health/topics/prevention_care/child/imci/ru/index.html.

4. Primary Child Care. A manual for health workers / Macmillan Publishers Limited. — 2009. — 581 p.

₂₃

План і організаційна структура навчального заняття з дисципліни.

№ з/п	Етапи заняття	Роз- поділ часу*	Види контролю**	Засоби навчання (об'єкти, які використовуються в навчальному процесі як носії інформації та інструменти діяльності викладача і студента)
1.	Підготовчий етап	15% 30 хв.	(структурована письмова робота,	(обладнання, під ручники, посібники,
1.1	Організаційні питання.		Тести початкового рівня знань письмове тестування, практичні завдання, ситуаційні задачі, усне опитування за стандартизованими переліками питань)	довідники, атласи, методичні рекомендації, препарати, муляжі, результати досліджень (рентгенограми), результати аналізів та обстежень, комп'ютери з відповідним інформаційним забезпеченням, електронні довідники, тощо Хворі Історії хвороби
1.2	Формування мотивації.
1.3	Контроль початкового рівня підготовки (стандартизовані засоби контролю).
2.	Основний етап (Оволодіти методикою проведення збору анамнезу захворювання, провесті клінічне обстеження хворого, оцінити лабораторно-інструментальне обстеження, обґрунтувати діагноз,. провести диференційну діагностику. Скласти план лікування та профілікциці)	65% 150 хв.
3.	Заключний етап	20%
3.1.	Контроль кінцевого рівня підготовки.	45 хв.
3.2.	Загальна оцінка навчальної діяльності студента.
3.3	Інформування студентів про тему наступного заняття.

5. Методика організації навчального процесу на практичному (семінарському) занятті.

№ п/п	Основні етапи заняття їх функції та зміст	Навчальні цілі в рівнях засвоєння	Методи контролю і навчання	Матеріали методичного забезпечення: (контролю, наочності, інструктивні)		Розподіл часу (у хвилинах)
1 2 3	Підготовчий етап Організаційні заходи Постановка навчальних цілей та мотивація Контроль вихідного рівня знань, навичок, умінь:	Для кожного питання плану вказуються цілі контролю в рівнях засвоєння	Перевірка зошитов до практичного заняття Фронтальне опитування Тестовий контроль початкового рівня знань	П.2»Навчальні цілі» П.1»Актуальність теми» Тести початкового рівня знань Методічні рекомендації відеофільми		1-3 хв. 10-25%
4	Основний етап Формування професійних вмінь та навичок 1.Оволодіти навичками: методикою проведення обстеження хворого з метою виявлення порушення прикашлі, ускладненому диханні,діареї, роблемах з вухом, болі в горлі, лихоманці, порушеннях живлення та анемії, при наявності ВІЛ-інфекції у дітей від 2-х місяців до 5 років. 2.Провести курацію хворого з даним порушенням, визначить ступінь важкості хвороби. 3.Скласти плани обстеження дитини з при кашлі, ускладненому диханні, діареї, проблемах з вухом, болі в горлі, лихоманці, порушеннях живлення та анемії, при наявності ВІЛ-інфекції у дітей від 2-х місяців до 5 років. 4.Провести диференційну діагностику 5.Визначити план невідкладної допомоги лікування дитини при кашлі, ускладненому диханні, діареї, проблемах з вухом, болі в горлі, лихоманці, порушеннях живлення та анемії, при наявності ВІЛ-інфекції у дітей від 2-х місяців до 5 років.	III III III III	Метод формування навичок: Практичний тренінг: Сумісно з викладачем обстеження хворого за темою, аналіз даних лабораторних досліджень Метод формування вмінь: самостійне обстеження хворого, встановлення діагнозу , призначення лікування з дозами відповідео стану хвороби	Алгоритми (інструкції, орієнтовні карти) для формування практичних навичок. Обладнання Алгоритми Хворі у спеціальному відділенні Історії хвороби Текстові ситуаційні задачі Імітаційні ігри Лабораторно-дослідницькі завдання		60-90%
5 6 7	Заключний етап Контроль та корекція рівня професійних вмінь та навичок Підведення підсумків заняття (теоретичного, практичного, організаційного) Домашнє завдання (основна і додаткова література по темі)	III	Методи контролю навичок: індивідуальний контроль навичок або їх результатів Методи контролю вмінь: рішення нетипових задач; тестовий контроль IIIр.	Обладнання Результати клінічної роботи + (історія хвороби) Задачі III рівня Тести III р. Орієнтовна карта для самостійної роботи з літературою( діференційна таблиця)		10-20%