Зміст теми гостра анаеробна хірургічна інфекція
Ключове слово терміну анаеробна інфекція – “анаероб” утворилося внаслідок поєднання грецьких “an” (від’ємний префікс), “aer” (повітря), з “bios” (життя) і буквально перекладається як “життя без повітря”. Синоніми: газова гангрена, злоякісний набряк, блискавична гангрена, коричнева флегмона та ін. Анаеробна інфекція – грізна ранова інфекція, яка спричиняється патогенними анаеробами та характеризується швидким початком і розповсюдженням некрозу тканин, їх розпадом, зазвичай з утворенням газів, загальною інтоксикацією та відсутністю класичних запальних явищ. Класичні форми анаеробної інфекції спричиняються клостридіями. Цей рід містить 150 грам - позитивних анаеробних бактерій, які приймають участь у розкладанні органічних залишків і коло - обігу речовин у природі. Природним резервуаром цих бактерій є кишківник тварин, особливо травоїдних. Здобрювання полів, випас худоби і загалом господарська діяльність людини, сприяють широкому розповсюдженню збудників анаеробної інфекції, спори яких постійно знаходяться у землі, пилюці, воді, продуктах харчування, на шкірі та одязі людини. Збудники – анаероби вегетують у шлунку, тонкій і товстій кишках людини, у піхві жінок. Як встановлено сучасними дослідженнями, анаероби – головні патогени, які заселяють дихальні шляхи, шлунково – кишковий і жіночий статевий тракт. З їх обов’язковою участю протікають аспіраційні пневмонії, легеневі та внутрішньочеревинні абсцеси, належки, кусані рани та інші процеси. Екзогенне інфікування здійснюється спорами, але є можливим і механізм аутоінфікування, тобто занесення збудників з місць природного існування в організмі (біотопів) в зону пошкодження, інтенсивного запалення, що емпірично підтвердили хірурги минулого.
Розрізняють наступні види анаеробної інфекції: анаеробна клостридіальна інфекція (збудниками є анаеробні споротворні мікроорганізми роду Clostridium) та анаеробну неклостридіальну інфекцію (збудниками є анаеробні неспоротворні мікроорганізми).
Анаероби клостридіальної групи відіграють особливу роль у виникненні акушерсько – гінекологічної інфекції, флегмон порожнини рота, перітонзилярних і парафарингеальних абсцесів, флегмон анатомічних просторів шиї, медіастинітів, при опіках.
Клостридії – патогенні палички різної форми, з джгутиками чи без них, на сьогодні систематизуються у три групи:
І – Cl. Perfringens, Cl. Septicum, Cl. Oedematiens, характеризуються вираженими токсичними протеолітичними властивостями, які зумовлюють важкий перебіг захворювання;
ІІ – Сl. Histolyticum, Cl. Bifermentans, Cl. Sporogenes, Cl. Fallax не мають виражених токсичних властивостей, але їм притаманна висока протеолітична активність, що зумовлює розвиток важких форм анаеробної інфекції;
ІІІ – Cl. Tertium, Cl. Butiricum, Cl. Paraputrificum, Cl. Sordell та ін. виступають в ролі забруднюючих мікробів (контамінантів); ще не з’ясована їх специфічна дія на перебіг звичайного інфекційного запалення. Як правило, анаероби зустрічаються в асоціації зі стафілококами, стрептококами, протеєм, кишковою паличкою, псевдомонадами – най -розповсюдженішими представниками аеробної флори. Роль асоціантів може підвищуватися в процесі лікування, коли вибірково пригнічуються мікроби клостридіальної групи.
Патогенним клостридіям властиві дві важливі якості: утворення спор, стійких до впливу факторів зовнішнього середовища, та продукування високоагресивних екзотоксинів. Наприклад, Cl. Perfringens утворює п’ять “великих” і чотири “малих” екзотоксинів, які визначають клініку газової гангрени з характерними їй загальними та місцевими симптомами. До групи великих відноситься альфа – токсин, дія якого визначає прогресуючу природу газової гангрени у зв’язку з його протеолітичними, некротизуючими та летальними властивостями. Інші токсини відіграють меншу патологічну роль, хоча викликають гемоліз, некроз, гемоглобінурію, жовтяницю, гостру ниркову недостатність, токсично впливають на серце, ЦНС. Альфа – токсин Cl. Oedematiens вибірково діє на судини, різко підвищує їх проникність, чим призводить до прогресуючого злоякісного набряку.
Клостридії продукують протеолітичні, глікогенолітичні, гемолітичні ферменти, які відповідно діють на організм: тканинні білки розщеплюються до амінокислот з виділенням аміаку та сірководню; глікоген м’язів руйнується з порушенням м’язової структури. Мікробні токсини спричиняють гемоліз еритроцитів і спазм кровоносних судин, що сприяє розвитку міжтканинного набряку. Набряк та нагромадження газів у кістково – фасціальних футлярах різко підвищують внутрішньо - тканинний тиск і ще більше стискають судини, що сприяє розвитку гіпоксії та ішемії тканин. Так створюється характерне, але не патогенетичне порочне коло – circulus vitious.
Захворюваність на анаеробну клостридіальну інфекцію (газова гангрена, анаеробна флегмона) мало залежить від епідеміологічної ситуації та визначається головно клінічними умовами, характером і локалізацією поранень, термінами та якістю первинної хірургічної обробки рани. Фактори, які сприяють розвитку клостридіальної анаеробної інфекції, можуть бути місцевими: недостатнє розкриття масивних інфікованих ран і запливів, щільна тампонада ран, місцеві порушення кровоплину (щільна пов’язка, пошкодження кровоносних судин, тривале накладання джгута, недостатня іммобілізація ураженої кінцівки) і загальними: гостра анемія, травматичний шок, тканинна гіпоксія, зниження реактивності організму.
Патологоанатомічна картина газової гангрени характеризується токсичним набряком, газоутворенням, гангреною м’язів. На відміну від гострого гнійного процесу при газовій гангрені нема ознак запалення з почервонінням шкіри (рис. 1).
Рис. 1. Випадки газової гангрени нижніх кінцівок
М”язи мають вигляд вареного м’яса, шкіра – блідо – жовтого кольору. На шкірі ураженої кінцівки з’являються піхурі з мутною або геморагічною рідиною – фліктени, які містять у собі клостридії (рис. 2).
Рис.2. Наявність фліктен при газовій гангрені
Тканини рани набувають сухого вигляду, тільки на дні міститься невелика кількість кров’янистого ексудату, набряклі сірі м’язи пролабують назовні, не скорочуються, легко розчавлюються пінцетом. З рани виходить нудотний путридний запах, подібний до запаху сиру або кислої капусти.