Бронхиальное дыхание

Бронхиальное дыхание иначе называется ляринго-трахеальным и выслушивается над гортанью, трахеей, спереди – на рукоятке грудины и сзади на уровне 7 шейного позвонка и 3-4 грудных позвонков соответственно бифуркации трахеи. Бронхиальное дыхание носит грубый характер и выслушивается в обе фазы дыхания – во время вдоха и во время выдоха, преимущественно на выдохе. Бронхиальное дыхание образуется в гортани, при прохождении воздуха через голосовую щель. Так как при выдохе голосовая щель более сужена, чем при вдохе, то звук, образующийся при этом, сильнее, грубее и длиннее. Его можно имитировать, произнося звук «Х» открытым ртом.

Бронхиальное дыхание, выслушиваемое вне указанных пределов, является патологическим. При этом в лёгких создаются лучшие условия для проведения звуковых явлений.

Возможные причины возникновения патологического бронхиального дыхания

• при уплотнении лёгочной ткани (пневмония, пневмосклероз, инфаркт легкого);

• при наличии гладкостенной полости в легком, сообщающейся с бронхом и содержащей воздух (туберкулезная каверна, абсцесс легкого после опорожнения);

• при сдавлении лёгкого (компрессионный ателектаз па фоне массивного экссудативного плеврита, гидро- или пневмоторакса).

Иногда полостное бронхиальное дыхание приобретает своеобразный характер и называется амфорическим (от слова amphora – греч.сосуд с узким горлом). Это негромкий, низкий и пустой звук, похожий на тот, который получается, если дуть над горлом пустого стеклянного сосуда, например, бутылки. Для его возникновения нужны следующие условия: значительная величина полости – не менее 5-6 см в диаметре, гладкая внутренняя поверхность стенок полости, близкое её расположение к грудной стенке и свободный приводящий бронх.

Металлическое бронхиальное дыхание отличается, наоборот, громким и высоким, звенящим, как металл, тоном. Оно характерно для открытого пневмоторакса, при котором имеется сообщение полости плевры с наружным воздухом.

При выпотных плевритах выслушивается так называемое компрессионное бронхиальное дыхание, ослабленное, тихое, доносящееся как бы издали. Если следить за изменением дыхания по мере накопления выпота, то в начале, когда количество жидкости невелико, отмечается ослабленное везикулярное дыхание. Затем при накоплении экссудата (до 1,5-2 л) лёгкое поджимается к корню, становится менее воздушным и лучше проводит звук – возникает бронхиальное дыхание над поджатым лёгким. Наконец, при очень больших экссудатах (до 3л) прекращаются всякие дыхательные шумы вследствие полного спадения лёгкого. Компрессионное бронхиальное дыхание впервые было описано немецким клиницистом Шкода.

И еще одной разновидностью патологического бронхиального дыхания является стенотическое бронхиальное дыхание: при сужении трахеи или крупных бронхов в местах выслушивания физиологического бронхиального дыхания, например, при сдавлении их опухолью.

Побочные дыхательные шумы

К побочным дыхательным шумам относятся хрипы, крепитация, шум трения плевры.

Хрипы

Описание хрипов встречается ещё в работах Гиппократа, которые сравнивал влажные хрипы с кипением уксуса. Затем метод аускультации был забыт, и лишь основатель этого метода Рене Лаэннек выслушал и описал хрипы в лёгких, а также дал им название, так как они напоминают трахеальный хрип умирающего. Следует подчеркнуть, что все хрипы формируются в бронхах. По характеру секрета все хрипы делятся на две большие группы: сухие и влажные.

Сухие хрипы

Основным условием их возникновения является сужение просвета бронхов. Сужение бронхов имеет место при бронхоспазме, который наблюдается при бронхиальной астме, при отёчности слизистой бронхов вследствие воспалительных процессов в ней. Просвет может быть сужен слизистым вязким секретом, который прочно пристаёт к их стенке, особенно при уже набухшей воспалительно-отёчной слизистой. Кроме того, вязкий секрет слизистой бронхов благодаря своей тягучести легко образует прочные нити и перемычки, которые могут перекидываться от одной стенки бронха к другой, от движения воздуха они могут приходить в колебание и давать начало различным звукам, иногда их сравнивают с колебанием струны. Развитие соединительной ткани в стенках бронхов при хронических заболеваниях также может давать сужение их просвета.

В зависимости от места возникновения сухих хрипов в более мелких или более крупных бронхах различают: высокие, дискантовые хрипы, которые возникают в мелких бронхах, напоминают свист и называются свистящими, и низкие, басовые, гудящие или жужжащие, которые формируются при сужении просвета средних и крупных бронхов вязкой мокротой.

Интенсивность сухих хрипов зависит от силы дыхания и колеблется от едва уловимых до слышимых даже на расстоянии от больного, например, во время приступа бронхиальной астмы. Количество сухих хрипов также может быть различным. Они могут локализоваться на ограниченном участке лёгкого, что имеет место при туберкулёзе лёгких, особенно если хрипы выслушиваются на верхушке. Иногда хрипы определяются в значительном количестве – рассеянные сухие хрипы на всём протяжении лёгких.

Влажные хрипы

Известно, что при прохождении воздуха через жидкость на её поверхности образуются и сразу же лопаются пузырьки. То же самое происходит при наличии в трахее, бронхах или полостях лёгкого жидкого содержимого (экссудат, транссудат, кровь). Воздух проходит через жидкость и даёт отрывистый шум типа булькания, лопания пузырьков или треска. Характер влажных хрипов напоминает лопание пузырьков при кипении жидкости. Их можно воспроизвести, если продувать воздух через стеклянную трубку с жидкостью или бросить на раскалённую сковородку небольшое количество поваренной соли. По калибру пузырьков влажные хрипы делятся на мелкопузырчатые или мелкокалиберные, среднепузырчатые или среднекалиберные и крупнокалиберные или крупнопузырчатые, что обычно связано с диаметром бронхов.

Мелкопузырчатые или мелкокалиберные хрипы. Они образуются в мелких бронхах и бронхиолах, выслушиваются при застойных явлениях в малом круге кровообращения, при переходе воспалительного процесса на лёгочную ткань и развитии бронхопневмонии.

Среднепузырчатые или среднекалиберные хрипы образуются в бронхах среднего калибра и сопровождают бронхиты.

Крупнопузырчатые или крупнокалиберные хрипы образуются в крупных бронхах. Ещё более крупные хрипы возникают в трахее (трахеальные клокочущие хрипы) и появляются при тяжёлом состоянии больного – при явлениях отёка лёгких, в агональном состоянии больного, когда затруднено отхаркивание мокроты.

Помимо бронхов, влажные хрипы могут возникать в полостях, соединяющихся с бронхом и имеющих жидкое содержимое. При поступлении воздуха в полость происходит вспенивание жидкого секрета, образование и лопание пузырьков. При этом выслушиваются крупнопузырчатые хрипы, обычно звучные, так как они образуются в полости, усиливающей их по закону резонанса. Влажные хрипы выслушиваются как на вдохе, так и на выдохе, но скорость движения воздуха на вдохе больше, в связи с чем эти хрипы лучше выслушиваются на вдохе.

Хрипы могут выслушиваться на ограниченном участке и с одной стороны. При выраженной левожелудочковой недостаточности, когда имеются явления застоя в малом круге кровообращения и признаки отёка лёгких, выслушивается масса разнокалиберных влажных хрипов с обеих сторон.

Интенсивность хрипов зависит от состояния лёгочной ткани, окружающей бронхи. При усилении звукопроводимости лёгочной ткани, которое имеет место при уплотнении окружающей ткани, или при наличии полостей, которые усиливают звучность в силу резонанса, влажные хрипы могут быть звучными или консонирующими и незвучными или неконсонирующими, если они возникают в бронхиолах, окружённых неизменённой лёгочной тканью, которая, как воздушная подушка, заглушает звук.

Редко с помощью аускультации можно определить своеобразный звуковой феномен, который называется " звук падающей капли ". В том случае, если в лёгких имеется больших размеров полость или в плевральной полости находятся гной и воздух, можно услышать звук падающей капли при переходе больного из горизонтального положения в вертикальное.