Патофизиология гемостаза

(Преподаватель – к.м.н., Борукаева И.Х.)

Нарушение тромбоцитарного звена гемостаза

Нарушение тромбоцитарного звена гемостаза проявляться в виде:

• кровоточивости

• и повышенной функциональной активности тромбоцитов и тромбоцитозов.

В норме количество тромбоцитов должно быть в пределах 200-400 тысяч в 1 мм³.

Нарушение тромбоцитарного звена гемостаза возникает при:

Тромбоцитопениях и Тромбоцитопатиях

(уменьшение количества (качественная неполноценность

тромбоцитов в единице тромбоцитов)

объема крови)

При резко выраженной тромбоцитопении (менее 40х10⁹/л) уменьшается образование протромбиназы (из-за дефицита фактора III – тромбопластина), потребление протромбина и замедляются 1 и 2 стадии свертывания крови.

При снижении количества тромбоцитов ниже 20х 10⁹ /л, нарушается и ретракция сгустка, которая осуществляется при участии тромбоцитарного фактора – тромбостенина.

Этиология тромбоцитопений:

1. Нарушение образования тромбоцитов в красном косном мозге при следующих заболеваниях:

• В₁₂- фолиеводефицитная анемия,

• лучевая болезнь,

• туберкулез,

• лейкозы,

• метастазы опухолей в косный мозг,

• врожденная тромбоцитопения при хромосомных аномалиях (трисомия по 13, 18, 21 паре хромосом),

• угнетение продукции тромбоцитов лекарственными препаратами (триметоприн, метаксазол, цитостатики, эстрогены, тиазидные диуретики), алкоголем.

2. Лизис тромбоцитов при следующих состояниях:

• действии антитромбоцитарных антител, образующихся при иммунной тромбоцитопенической пурпуре (болезнь Верльгофа), при системной красной волчанке,

• вследствие гетероиммунных изменений после перенесенного гриппа, парагриппа, аденовирусов, цитомегаловирусной инфекции, краснухи, ветряной оспы, сепсиса, после прививок, у ВИЧ инфицированных,

• действии антитромбоцитарных антител, образующихся у больных, получавших сульфаниламиды, рифампицин, хинидин, препараты золота,

• переливании старой консервированной крови (срок хранения более 5 суток),

• повреждении протезами сердечных клапанов.

3. Усиленное потребление тромбоцитов, связанное с процессом микротромбообразования при следующих синдромах:

• синдроме Шейнлейн- Геноха,

• гемолитико-уремическом синдроме,

• болезни Мошковица.

Тромбоцитопатии выделяют:

• Первичные - обусловленные генетическими нарушениями рецепторного аппарата тромбоцитов или дефицитами пулов хранения гранул:

• дефицит рецептора к фактору Виллебранда характерен при болезни Бернара-Сулье,

• дефицит рецептора к фибриногену – для тромбастении Гланцмана,

• дефицит тромбоцитарных факторов (чаще 3 и 4, тромбостенина) проявляется нарушением реакции высвобождения и снижением их адгезивной и агрегационной активности.

При этой патологии на фоне нормального количества тромбоцитов тромбоцитарно-сосудистый механизм гемостаза существенно нарушен, значительно удлиняется время кровотечения из сосудов микроциркуляторного русла.

• Вторичные - возникают при применении различных препаратов:

• нестероидных противовоспалительных препаратов (салицилаты, бруфен, индометацин),

• антидепрессантов (ингибиторов МАО),

• сердечных гликозидов,

• адреноблокаторов,

• антибиотиков (левомицетин, карбенициллин, большие дозы пенициллина),

• тиазидных диуретиков,

• антигистаминных препаратов.

Механизм действия этих лекарственных препаратов сводится к уменьшению образования и истощения пулов гранул хранения тромбоцитарных факторов.

Клинически тромбоцитопатии проявляются подкожными кровоизлияниями, десневыми, носовыми, менструальными кровотечениями.

Из заболеваний, связанных с нарушением тромбоцитарного звена гемостаза наиболее значимой является тромбоцитопеническая пурпура, или болезнь Верльгофа.

В основе этого заболевания лежит значительное снижение количества тромбоцитов в крови. Болеют чаще женщины, наиболее выраженные симптомы отмечаются в период гормональной перестройки.

Выделяют две формы болезни Верльгофа:

• Иммунную, возникающую в результате перенесенных инфекций, при приеме некоторых медикаментов, повышенной чувствительности к некоторым пищевым продуктам, действии радиации. При этом образуются антитромбоцитарные антитела, приводящие к разрушению тромбоцитов.

• Не иммунную, связанную с недостатком в организме тромбоцитопоэтического фактора, который необходим для нормального процесса дифференцировки мегакариоцитов и образования тромбоцитов.

Основными клиническими проявлениями болезни Верльгофа являются:

• кровоизлияния в кожу,

• кровотечения из слизистых, возникающие спонтанно или при незначительных травмах (носовые, из желудочно-кишечного тракта, маточные, в сетчатку, мозг и т.д.),

• в картине крови – отмечается резкое снижение количества тромбоцитов (вплоть до атромбоцитемии во время кровотечений), появление в них дегенеративных изменений, выраженная анемия, умеренный лейкоцитоз,

• удлинение времени свертывания крови и резкое нарушение ретракции кровяного сгустка,

• характерна цикличность (смена рецидивов и ремиссий).

Повышение функциональной активности тромбоцитов и тромбоцитозы.

Повышенная наклонность тромбоцитов к адгезии и агрегации наблюдается при следующих заболеваниях и состояниях:

• сахарном диабете,

• атеросклерозе,

• третьем триместре беременности,

• гипертонической болезни,

• злокачественных опухолях,

• стенокардии,

• гипергликемии,

• гиперлипидемии (особенно повышение уровня ЛПНП),

• увеличении в крови катехоламинов,

• дефиците простациклина.

Тромбоцитозы (увеличение числа тромбоцитов свыше 600х10⁹/л) встречаются при:

• болезни Вакеза,

• миелофиброзе,

• спленэктомии.

Повышение функциональной активности тромбоцитов и тромбоцитозы в сочетании с повреждением сосудистой стенки (атеросклеротический процесс, повреждение иммунными комплексами, воспаление) приводит к усилению тромбообразования, нарушению микроциркуляцию.

Нарушение коагуляционного звена гемостаза

Дефицит плазменных прокоагулянтов проявляется нарушением коагуляционного звена свертывания крови и гипокоагуляцией.

Дефицит плазменных прокоагулянтов бывает:

• наследственным,

• приобретенным.

Механизмы развития дефицита плазменных прокоагулянтов:

• нарушение их биосинтеза,

• усиленное потребление,

• увеличение скорости их распада.

Наследственная гипокоагуляция может встречаться при дефиците всех факторов свертывания.

Дефицит факторов XII, IX, VIII, VII ведет к нарушению первой стадии свертывания крови и уменьшению образования протромбиназы.

Дефицит фактора II - замедлению второй стадии свертывания крови и уменьшению образования тромбина.

Афибриногенемия и дефицит фактора XIII проявляется нарушением образования фибрина и формирования стабильного фибринового сгустка.

Наследственные коагулопатиии в 90% случаев связаны с дефицитом факторов VIII, IX и ХI (гемофилия А, В, С) и болезнью Виллебранда.

Гемофилия - является наследственным заболеванием, передающимся по рецессивному типу сцеплено с Х-хромосомой, сопровождающееся кровоточивостью. Встречается в популяции у одного на 10 000-100 000 мужчин.

Различают три вида гемофилии:

• гемофилия А – связана с недостатком образования плазменного тромбопластина, который возникает при недостатке антигемофильного фактора VIII,

• гемофилия В (болезнь Кристмаса) – отмечается при недостатке в крови фактора IX,

• гемофилия С – связана недостатком плазменного фактора ХI.

Клинические проявления гемофилии:

• кровоточивость, обнаруживаемая в раннем детстве,

• незначительные ушибы, микротравмы сопровождаются длительными кровотечениями, кровоизлияниями,

• характерной особенностью гемофилии являются гемартрозы (кровоизлияния в суставы),

• с возрастом проявления кровоточивости становятся менее выраженными.

По выраженности клинической картины выделяют следующие формы гемофилии:

• скрытую, которая длительное время протекает бессимптомно и выявляется лишь при оперативном вмешательстве или значительной травме;

• легкую – характеризующуюся не частыми и не очень сильными кровотечениями в связи с видимыми причинами – не тяжелая травма, операция;

• тяжелую – с частыми гемартрозами, массивными кровотечениями, кровоизлияниями без видимой причины.

Болезнь Виллебранда – заболевание возникает при дефиците фактора Виллебранда, путь наследования аутосомно-доминантный, реже аутосомно- рецессивный.

Фактор В. состоит из двух компонентов – плазменного и сосудистого. Плазменный ф.В. является транспортным компонентом фактора VIII, сосудистый ф.В. обеспечивает адгезию тромбоцитов. Таким образом, ф. В. участвует в обеспечении тромбоцитарного и коагуляционного гемостаза.

Описано несколько типов болезни Виллебранда:

• 1 и 3 типы, связанные с количественным дефицитом неизмененного ф. В,

• 2 тип, связанный с синтезом аномальных молекул ф.В.

Клинически заболевание проявляется возникновением кровотечения сразу после повреждения, кровоточивостью из сосудов микроциркуляторного русла, появлением петехиальных кровоизлияний, у женщин – гиперполименореей.