5.4. Кожные формы сибирской язвы
Различают следующие клинические разновидности кожной формы сибирской язвы:
карбункулезная;
эдематозная;
буллезная;
рожистоподобная;
эризипелоидная.
В месте внедрения сибиреязвенного возбудителя появляется зудящее пятнышко с быстрым формированием папулы вишневого цвета и везикулы с геморрагическим содержимым. Спустя несколько часов везикула либо самостоятельно вскрывается, либо срывается больным во время расчесывания. На месте везикулы формируется некроз с дочерними пузырьками на краевом валике язвы (рисунок 6). Субъективно больные отмечают зуд и жжение в месте поражении кожи. Появляется и нарастает отек, который занимает несколько анатомических областей и формируется регионарный лимфаденит.
С первого дня формирования язвы присоединяется лихорадка, высота температуры зависит от тяжести течения болезни. Максимальная температура колеблется в пределах от 39 до 40 С. Лихорадка держится не более 5-6 суток. Через 14-18 дней на месте некроза формируется струп темного (почти черного цвета), возвышающийся над поверхностью кожи и напоминающий черный уголек на красном фоне. Спустя неделю, 12 дней происходит отторжение струпа с образованием кратерообразной ямы и гнойным отделяемым. Постепенно поверхность язвы покрывается гнойной корочкой, под которой шли процессы рубцевания и эпителизации.
Признаки общей интоксикации (лихорадка до 40°С, общая слабость, головная боль, адинамия, тахикардия) выражены у большей части пациентов и появляются к концу первых - началу вторых суток болезни, в крови отмечался лейкоцитоз до (12-13)x109/л и выше со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Лихорадка сохраняется, как правило, в течение 5-7 дней. Температура тела снижается критически. У вакцинированных против сибирской язвы людей кожные изменения могут быть незначительными и напоминать обычный фурункул, а общая интоксикация вообще отсутствовать.
При карбункулезной разновидности, карбункул встречается на коже в виде одного элемента, иногда их количество достигает десяти и более. Карбункул представляет собой коагуляционный некроз кожи или слизистой с воспалительной инфильтрацией подкожных тканей, распространенным отеком и региональным лимфаденитом. Через 14-18 дней на месте некроза формируется струп темного (почти черного цвета), возвышающийся над поверхностью кожи и напоминающий черный уголек на красном фоне (рисунок 7). По виду струп напоминает уголь, что послужило основанием для латинского названия заболевания – anthrax. По краям струпа возникают вторичные «дочерние» пузырьки, заполненные серозной жидкостью. Дочерние пузырьки, лопаясь и сливаясь, увеличивают поверхность язвы. Через сутки язва достигает размера до 1,5-2,0 сантиметра в диаметре. Новые дочерние пузырьки, возникают по краям язвы, обуславливают эксцентрический рост язвы. Все это образование называется сибиреязвенный карбункул, особенностью которого является безболезненность в центре. Вокруг язвы выражен воспалительный валик красного цвета. Иногда карбункул достигает гигантских размеров – до 10 сантиметров в диаметре. По периферии струпа развивается отек, он может быть обширный, особенно в местах рыхлой подкожной клетчатки, на лице, в области век.
Характерным симптомом является обширный безболезненный тестоватый отек подкожной клетчатки без изменений кожи. При постукивании или ударе молоточком в область отека наблюдается студневидное дрожание – «симптом Стефновского». Очень опасна локализация карбункула в области лица, шеи, так как развивающийся отек подкожной клетчатки может распространяться на верхние дыхательные пути, средостение и вызвать асфиксию и смерть.
Эдематозная разновидность кожной формы сибирской язвы встречается редко, и особенность ее заключается в развитии обширных отеков без наличия карбункула или при небольших его размерах, особенно при локализации карбункула в области верхнего и нижнего века. Отек охватывает все лицо, шею, грудь, верхние конечности, иногда спускается до паховых складок. В начале болезни в области щек, шеи появляется зуд, затем спустя сутки нарастает отёк и повышается температура. Зона отёка, распространяясь, захватывает верхнюю конечность, подмышечную область и верхнюю часть грудной клетки, иногда доходит до гребня подвздошной кости. Кожа становится блестящей, напряженной, синюшной или резко гипеpемиpованной. Отёк изменяет, деформирует ту часть тела, где он появляется. В месте входных ворот возникают пузыри, наполненные прозрачной жидкостью, которая свободно просачивается сквозь их стенки. Затем на месте пузырей появляется зона некроза чеpно-фиолетового цвета и в более поздние сроки болезни формируется карбункул большого размера. В некоторых случаях число везикул на поверхности кожи становится очень большим, развивается буллезная форма отёка, которую с трудом можно отличить от буллезной рожи. При обратном развитии отека место поражения приобретает типичный для карбункула вид.
Буллезная разновидность кожной формы сибирской язвы характеризуется появлением в области входных ворот возбудителя больших размеров пузырей с серозно-геморрагическим содержанием. При вскрытии обнажается язвенная поверхность с некрозом в центре. Некроз захватывает глубокие слои кожи.
Рожистоподобная разновидность кожной формы сибирской язвы напоминает рожу со всеми ее вариантами, и только выделение возбудителя и соответствующие эпидемиологические данные решают вопрос о диагнозе.
Эризипелоидная разновидность кожной формы сибирской язвы характеризуется развитием большого количества пузырей с серозной жидкостью. После их вскрытия образуется язвенная поверхность с последующей трансформацией в струп.
Все разновидности кожной формы сибирской язвы протекают с высокой продолжительной лихорадкой, выраженной интоксикацией с поражением сердечно-сосудистой и центральной нервной системы, в тяжелых случаях – с переходом в сибиреязвенный сепсис и летальным исходом.
Кожная форма сибирской язвы около 80% случаев протекает в легкой форме и в 20% случаев в тяжелой форме.
При легком течение интоксикация умеренная, температура субфебрильная или умеренно высокая. Со второго, третьего дня болезни ухудшается общее состояние, повышается температура, иногда до + 39-40°С. Затем температура нормализируется, общее состояние больного улучшается, стихают местные явления, уменьшается отек. К концу второй недели заболевания отторгается струп, под ним обнаруживается язва, которая быстро рубцуется.
Рисунок 7 - Кожная форма сибирской язвы у пациентов из ЮКО в 1999-2006 г.г. (локализация и стадии развития сибиреязвенного карбункула)
При среднетяжелом и тяжелом течении общетоксические симптомы (усталость, слабость, головная боль, недомогание) и лихорадочная реакция более выражены и продолжительны, сопровождаются нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы, в тяжелых случаях развивается инфекционно-токсический шок, вторичные поражения легких, кишечника, с развитием сердечно-геморрагического воспаления. При выздоровлении температура снижается через 5-6 дней, обратное развитие общих и местных симптомов наступает в течение двух недель, струп отпадает на 3-4 неделе болезни.