5.2. Клинические формы сибирской язвы у людей

Клиническое течение сибиреязвенной инфекции у людей достаточно подробно описано в монографиях и руководствах. Ретроспективный обзор литературных данных, а также анализ современной отечественной и зарубежной литературы свидетельствует о том, что в настоящее время отсутствует единое мнение о клинических формах сибиреязвенной инфекции. По данным Л. В. Громашевского, Г. М. Вайндрах и других исследователей сибирская язва у людей проявляется клинически в четырех формах: кожной, легочной и желудочно-кишечной, септической. Некоторые авторы считают, что кожная, легочная, желудочно-кишечная форма может осложниться септицимией. Большинство авторов считает, что сибирская язва у людей проявляется клинически в одной из трех форм: кожной, легочной, желудочно-кишечной, учитывая возможность осложнения любой из этих форм септицимией и менингитом.

П. Н. Бургасов, Г. И. Рожков признают только две клинические формы сибирской язвы: кожную и септическую. В. И. Покровский выделяет локализованную (кожную) и генерализованную (септическую) формы сибирской язвы, при этом локализованную форму разделяют на наружную (кожную) и внутреннюю (висцеральную). Г. Г Онищенко с соавт. предлагает использование классификации, предусматривающей выделение наружной (кожная – карбункулезная, эдематозная, буллезная, рожистоподобная, глазная) и внутренней (висцеральная – легочная, кишечная, септическая) форм сибирской язвы.

У людей при сибирской язве нет хронических форм болезни, нет и здорового носительства. Около 80% случаев кожной формы сибирской язвы протекает в виде самоограничивающейся локализованной инфекции и заканчивается выздоровлением. Вместе с тем в 20% случаев кожной формы сибирской язвы наблюдается гематогенное и/или лимфогенное распространение инфекции за пределы первичного очага. Развившаяся генерализованная инфекция хорошо поддается антибактериальной терапии, за исключением тех случаев, когда она была начата уже после развития выраженной токсемии. При назначении соответствующей антимикробной терапии летальность составляет менее 1%, в то время как при отсутствии лечения достигает 20%. Клинические проявления кожной формы сибирской язвы настолько типичны, что диагностика ее, как правило, не вызывает затруднений. Клиническая ее картина складывается из местных изменений в области входных ворот инфекции.

Различают следующие клинические формы сибирской язвы:

1. наружная (карбункулезная, эдематозная, буллезная, рожистоподобная, глазная);

2. внутренняя (висцеральная – легочная, кишечная, ротоглоточная);

3. первично-септическая;

4. вторично-септическая.

5.3. Патогенез сибирской язвы

Среди основных факторов, обуславливающих развитие манифестного инфекционного процесса сибирской язвы, являются следующие:

1. Доза, попавшего в организм возбудителя;

2. Состояние входных ворот;

3. Первичная локализация возбудителя в организме;

4. Степень вирулентности возбудителя;

5. Иммунный статус.

Попытки определить степень восприимчивости или резистентности человека к сибирской язве обречены на неудачу, если при этом не учитывать механизма, путей и факторов передачи. Как правило, человек заражается возбудителем сибирской язвы при вынужденном забое и разделке туши сельскохозяйственного животного, больного сибирской язвой. В момент соприкосновения с больным животным или сибиреязвенным трупом возбудитель попадает на кожу человека, а если на ней есть ссадины, порезы и другие мелкие травмы, то наступает заражение и заболевание человека сибирской язвой в кожной форме. По данным Б.Л. Черкасского при реализации контактного механизма передачи возбудителя сибирской язвы заболевают от 2 до 20% из числа лиц, подвергшихся реальному риску заражения. В основном это люди, участвовавшие в забое и разделке больных сибирской язвой сельскохозяйственных животных.

Для заражения воздушно-пылевым путем концентрация спор должна во много раз превышать ту, которая достаточна для реализации парентерального заражения. В этом случае развивается легочная форма сибирской язвы. Многочисленные эпидемиологические наблюдения свидетельствуют, что возбудитель сибирской язвы многократно проникающий в организм человека воздушно пылевым путем в относительно небольших дозах, не только не вызывают клинически выраженное заболевание, но напротив, способны обусловливать латентную, дробную иммунизацию организма, влекущую за собой развитие бессимптомного инфекционного процесса и специфической резистентности к данной инфекции.

Что касается минимальной заражающей дозы при парентеральном пути передачи, то здесь можно привести случай самозаражения, проведенный С.С. Андриевским в 1788 году. Смоченная в крови больного сибирской язвы (в одних источниках – человека, в других – коровы) шелковая нить была наложена на ранку выше локтя и зафиксирована повязкой. В результате развилась картина тяжело протекавшей сибирской язвы, завершившейся выздоровлением.

Пути попадания возбудителя сибирской язвы в организм человека различны. Уже через несколько часов после заражения начинается размножение возбудителя в месте внедрения инфекции (в коже). При этом возбудитель образует капсулу и выделяют экзотоксин, который вызывает плотный отек и некроз. Из мест первичного размножения возбудитель по лимфатическим сосудам достигают регионарных лимфатических узлов, при прорыве последних возможна генерализация заболевания. По истечении 2-14 дней в месте внедрения развивается сибиреязвенный карбункул. По мере размножения возбудителя в лимфатических узлах нарастает токсемия, а в ряде случаев развивается бактериемия, сопровождающаяся гематогенным его распространением в различные органы и системы.

При аэрогенном (пылевом) заражении споры фагоцитируются альвеолярными макрофагами, затем они попадают в медиастенальные лимфатические узлы, где происходит размножение и накопление возбудителя, некротизируются и лимфатические узлы средостения, что приводит к геморрагическому медиастениту и бактериемии, с последующей генерализацией процесса, заканчивающегося летальным исходом. В результате бактериемии возникает вторичная геморрагическая сибиреязвенная пневмония.

При аэрогенном поступлении спор возбудителя сибирской язвы в организм не происходит их немедленного прорастания в вегетативные формы. В экспериментах на приматах установлено, что споры могут находиться в альвеолах в неактивном состоянии в течение нескольких недель до тех пор, пока не будут захвачены альвеолярными макрофагами. Лейкоциты и макрофаги, фагоцитировавшие споры, переносят их в трахеобронхиальные и медиастинальные лимфатические узлы. Здесь споры Bacillus anthracis находят благоприятные условия для прорастания в вегетативные формы и размножения возбудителя. Микроорганизмы начинают продуцировать токсины, в результате действия которых возникают отек и характерные для сибирской язвы некротические изменения. Развиваются выраженный медиастинит, геморрагические и некротические изменения плевры с образованием геморрагического выпота. Нарастает отек средостения. Отек может быть значительно выраженным и распространяться по клетчаточным пространствам на шею. Вторичным является поражение трахеи, приводящее к появлению мучительного кашля и стридора. В результате некроза лимфатической ткани под действием токсинов возбудитель попадает в кровеносное русло. Развивается септическое состояние, сопровождающегося генерализованным поражением различных органов и систем. На аутопсии обнаруживаются распространенные геморрагические и некротические изменения во многих органах и тканях. Распространяясь гематогенным путем, B.anthracis поражает слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта: возникают язвы с развитием желудочно-кишечных кровотечений и образованием мелены. В некоторых случаях развиваются отек и некроз мезентериальных лимфатических узлов. Гематогенное распространение инфекции в мозговые оболочки приводит к развитию гнойного менингита, который как осложнение наблюдается у 50% пациентов с ингаляционной формой сибирской язвы. Выброс из поврежденных макрофагов большого количества медиаторов воспаления обусловливает развитие септического шока и ДВС-синдрома. Для алиментарного заражения необходимы механические повреждения слизистой кишечника. При употреблении инфицированного (и недостаточно прогретого) мяса споры проникают в подслизистую оболочку и регионарные лимфатические узлы. Развивается кишечная форма сибирской язвы, при которой возбудители также проникают в кровь и заболевание генерализуется и переходит в септическую форму. При алиментарном пути заражения (употребление инфицированного мяса, содержащего большое количество спор), развивается гастроинтестинальная форма сибирской язвы, при которой возбудитель размножается в области входных ворот инфекции и в регионарных лимфатических узлах, что сопровождается воспалительными изменениями в пищеводе или кишечнике. В ряде случаев возбудитель проникает в системный кровоток, и болезнь прогрессирует в генерализованную септическую форму, заканчивающуюся у большинства больных летальным исходом. После перенесенной сибирской язвы образуется стойкий иммунитет.

Схематически механизм заражения сибирской язвой можно представить следующим образом: на месте внедрения сибиреязвенного микроба в коже человека возникает сибиреязвенный карбункул – очаг серозно-геморрагического воспаления с некрозом, сопровождающийся отеком прилегающих тканей, региональным лимфаденитом и явлениями общей интоксикации. В ряде случаев, при понижении сопротивляемости, слабости иммунитета создаются условия, благоприятствующие генерализации инфекционного процесса с развитием сибиреязвенного сепсиса.

Входными воротами инфекции при кожной форме сибирской язвы являются микротравмы и повреждения кожи верхних конечностей (72%), головы (2%), туловища (6%) и нижних конечностей (12%). Поражаются, в основном, открытые участки кожи, имевшие наибольшую вероятность контакта с инфицированным материалом.

Инкубационный период составляет от нескольких часов до 15 суток, составляя в среднем 4-5 дней. Cроки инкубационного периода зависят от инфицирующей дозы возбудителя и степени неспецифической резистентности макроорганизма. Кожная форма сибирской язвы (злокачественная пустула – Pustula maligna) чаще встречается на открытых участках тела и тяжелее протекает при локализации в области головы, шеи и слизистых оболочек рта и носа.