Ситуационная задача № 3

Больная М, 38 лет, была направлена на стационарное лечение по поводу недавно выявленной нелеченной артериальной гипертензии. При поступлении: жалобы на головную боль, мышечную слабость, парестезии в конечностях, постоянную жажду.

В анамнезе: хронические запоры, острый пиелонефрит 4 года назад.

Объективно: масса тела-58 кг, рост-168 см. Состояние относительно удовлетворительное. Периферических отеков нет. Над легкими перкуторно-ясный легочный звук. Аускультативно - дыхание везикулярное. Частота дыханий-18 в минуту. Границы относительной тупости сердца: слева - на 1,0 см кнаружи от левой средне-ключичной линии, справа-по правому краю грудины, сверху - на уровне III ребра. Тоны сердца звучные, ритмичные, редкие экстрасистолы. АД лежа-165/105 мм рт.ст., стоя-150/100 мм рт.ст. Пульс 84 в минуту. Живот безболезнен. Диурез-3 литра в сутки.

Общий анализ крови и мочи-без патологии.

Биохимический анализ крови:

Натрий -166 ммоль/л

калий -2,7 ммоль/л

креатинин -80 мкмоль/л

мочевая кислота -230 ммоль/л

белок -69 г/л

содержание ренина -2,5 нг/мл (N-3,350,25 нг/мл)

На электрокардиограмме: ритм синусовый. Единичные преждевременные сокращения в виде появляющихся комплексов PQRST с неизмененным QRS и неполной компенсаторной паузой. R₁+ S_III = 30 мм, R _{V5 ,V6} =28 мм, S _V112 мм. R _V6 R _V5 R _V4. Определяется сглаженность зубца Т и появление волны U.

Осмотрена окулистом. Заключение: ангиопатия сетчатки II степени.

Больной было назначено лечение: обзидан по 40 мг 2 раза в день, гипотиазид 50 мг/сут.

ВОПРОСЫ

1. Назовите и обоснуйте вероятную причину артериальной гипертензии. Проведите дифференциальную диагностику.

2. Какие дополнительные исследования показаны для уточнения диагноза?

3. Ваша интерпретация электрокардиограммы

4. Оцените назначенное лечение.

5. Ваши рекомендации по лечению

6. Организация амбулаторно-поликлинической помощи населению. Структура и функции поликлиники.

ЭТАЛОН 3

1.Наиболее вероятно наличие альдостеромы (первичного гиперальдостеронизма), так как имеются развернутые признаки гипокалиемии (мышечная слабость, парестезии, полидипсия, полиурия, появление зубцов U на ЭКГ, экстрасистолия, снижение калия в плазме), гипернатриемия.

При хроническом пиелонефрите также может быть полиурия, однако неизмененные анализы мочи и креатинин крови не подтверждают это предположение

2.-на 1-ом этапе диагностического поиска необходимо определить суточную экскрецию альдостерона; УЗИ надпочечников. -2-ой этап предполагает диагностику формы гиперальдостеронизма с проведением компьютерной томографии.

3.На ЭКГ: гипертрофия левого желудочка, суправентрикулярная экстрасистолия

4.Лечение неадекватное: -блокаторы не показаны в связи с низкой активностью ренина, а гипотиазид -в связи с гипокалиемией, которую он еще более усиливает.

5.Диета с ограничением натрия, богатая калием; верошпирон по 25-100 мг х 3 раза в сутки, операция - удаление опухоли надпочечников.

Ситуационная задача № 4

Больной Г., 24 лет, поступил в кардиологическое отделение с жалобами на интенсивные боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в обе руки и спину.

Из амбулаторной карты: страдает коарктацией аорты. Цифры АД на обеих руках 200/100 мм рт.ст.

При обследовании: состояние тяжелое, кожные покровы бледные, обильный пот, частота дыхания - 36 в минуту. Температура тела 37,2⁰С. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичны. Систолический шум на аорте и паравертебрально. АД на руках: справа 150/100 мм рт.ст., слева 100/70 мм рт.ст. Пульс 110 в минуту, различный, ритмичный, слева малый, пустой, мягкий, справа - большой, полный, твердый. АД на ногах: справа 120/80 мм рт.ст., слева 80/60 мм рт.ст., пульсовая волна запаздывает. Живот мягкий, безболезен. Печень, селезенка не увеличены.

Общий анализ крови:

Эритроциты - 3,5 ^. 10 ¹²/л Гемоглобин - 95 г/л

Цветной показатель - 0,8 Лейкоциты - 10,5 ^. 10 ⁹ /л

Палочкоядерные - 3% Сегментоядерные - 72%

Лимфоциты - 20% Моноциты - 5%

СОЭ - 18 мм/час

Общий анализ мочи - без патологии.

Офтальмоскопически выявлена гипертоническая ангиопатия сетчатки.

Электрокардиограмма: левограмма, высокая амплитуда зубца R в I, AVL, V_4-6, асимметричные отрицательные зубцы Т в тех же отведениях. Депрессия RS-T в V5V6,

Рентгенография грудной клетки: расширение тени аорты. Узуры на нижнем крае ребер.

При проведении аортографии выявлен двойной контур аорты.

На следующий день отмечено прогрессивное снижение АД до 70/30 мм рт.ст., появился диастолический шум на аорте. В последующем развилась правосторонняя гемиплегия, появилась жидкость в левой плевральной области, шок, смерть.

ВОПРОСЫ

1. Как объяснить различие пульса и АД на руках?

2. Ваша интерпретация электрокардиограммы.

3. Какие заболевания имеют похожую клиническую картину? Проведите дифференциальную диагностику.

4. Сформулируйте диагноз

5. Какое лечение необходимо было провести до появления осложнений?

Эталоны ответов на ситуационную задачу №4

1.Нарушением проходимости артерий, отходящих от аорты

2.Гипертрофия левого желудочка, его перегрузка

3.Инфаркт миокарда, острый миокардит, ТЭЛА

4.Коарктация аорты. Осл. Регионарная гемодинамическая гипертензия с поражением сердца, сосудов мозга. Расслаивающая аневризма аорты, разрыв, тампонада плевры. ОНМК по ишемическому типу в левой гемисфере.

5.Резекция суженного участка аорты и сшивание концов аорты или замещение иссекаемого участка протезом, либо трансплантатом

ЛИТЕРАТУРА

Основная:

1. Маколкин В.И. Внутренние болезни: Учебник /В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко. -2005. – 591 с.

2. Внутренние болезни: Учебник для студентов медицинских вузов /Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева. – 2002.

3. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Практическое руководство для врачей. – 2001.

Дополнительная:

1. Шулутко Б.И. Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней /Б.И. Шулутко, С.В. Макаренко.- 2005. – 800 с.

2. Виноградов А.В. Дифференциальный диагноз внутренних болезней:

Руководство /А.В. Виноградов. – 2001. – 606 с.

3. Хэгглин, Роберт Дифференциальная диагностика внутренних болезней /Р.Хэгглин. Под ред. Е.М. Тареева. – 2001. – 800 с.

4. Мурашко В.В. Электрокардиография: Учебное пособие для студентов медицинских вузов /В.В. Мурашко, А.В. Струтынский. – 2004. – 320 с.

5. Неотложная кардиология: научно-практическое издание /И.Г. Аллилуев, В.Ю. Баранович. – 2004. – 520 с.