Инородные тела
Инородные тела гортани и трахеи — наиболее частая причина асфиксии у детей. В отличие от крупа, аспирация возникает неожиданно на фоне видимого здоровья, обычно во время еды или игры ребёнка. Появляется приступ кашля, сопровождающийся удушьем. Клиническая картина зависит от уровня обструкции дыхательных путей. Чем ближе к гортани расположено инородное тело, тем больше вероятность развития асфиксии. Такое расположение инородного тела обычно сопровождается появлением ларингоспазма. Ребёнок испуган, беспокоен. При аускультации иногда можно услышать хлопающий звук, свидетельствующий о баллотировании инородного тела. После осмотра ротовой полости и входа в гортань предпринимают попытки удаления инородного тела путём механического «выбивания» его. Ребёнка до 1 года укладывают лицом вниз с опущенным на 60° головным концом. Ребром ладони ему наносят короткие удары между лопатками. У детей старше года могут быть эффективными резкие надавливания кистью руки на живот от средней линии внутрь и вверх (под углом в 45°). У старших детей удары по спине чередуют с резким сдавливанием живота, обхватив ребёнка руками сзади (приём Хаймлиха).
При неэффективности попыток удаления инородного тела с помощью механических приёмов рекомендуется решить вопрос о проведении срочной интубации или трахеотомии.
"Тройной прием" П. Сафара. Для восстановления проходимости дыхательных путей у больного, находящегося в бессознательном состоянии, необходимо быстро и последовательно выполнить следующие манипуляции: уложить больного на спину на твердую поверхность, запрокинуть голову назад, открыть рот и выдвинуть нижнюю челюсть вперед.
Интубация трахеи (оро- или назотрахеальная) вслепую или с помощью ларингоскопа относительно легко выполнима при полном расслаблении мышц нижней челюсти и устранении гортанных рефлексов. Для ларингоскопии и интубации используют "классическое" положение или "улучшенное", предложенное Джексоном (1913). Различие между ними заключается в том, что при "классическом" положении голова резко разогнута в атлантоокципитальном сочленении, а при "улучшенном" - приподнята на подушку высотой 8-10 см, в связи с чем не требуется столь выраженного ее разгибания. Ларингоскопию и интубацию трахеи выполняют после индукции наркоза обычно внутривенным способом с последующим введением деполяризующих миорелаксантов (листенон, миорелаксин, дитилин). Для предупреждения вагусных рефлексов в премедикацию включают атропин. От момента начала вводного наркоза до ларингоскопии необходимо проводить ингаляцию кислорода, а после введения миорелаксанта - вспомогательную вентиляцию через маску с помощью дыхательного аппарата.
У больных с полным желудком во избежание регургитации приходится отказываться от вспомогательной вентиляции маской и быстро интубировать в положении с поднятым головным концом до 35-40°. Во время интубации трахеи обязателен прием Селлика (давление на перстневидный хрящ). Существует техника интубации через рот и через нос под контролем ларингоскопа, а также через нос вслепую. Интубацию трахеи через рот слепым методом применяют очень редко. После интубации трахеи коннектор интубационной трубки подсоединяют к респиратору для проведения ИВЛ.
Коникотомия (крикотиреотомия, крикотиреостомия, интеркрикотиреотомия, ларингостомия) - метод срочного восстановления проходимости дыхательных путей при обструкции на уровне гортани и выше, когда выполнить интубацию трахеи невозможно. Операция заключается в пересечении мембраны между щитовидным и перстневидным хрящом.
Трахеостомия показана при длительной ИВЛ, бульбарных нарушениях, невозможности обеспечить свободную проходимость дыхательных путей иным способом, неэффективности обычного туалета дыхательных путей. Она является хирургическим методом искусственного обеспечения свободной проходимости дыхательных путей.
Трахеостомию чаще выполняют в плановом порядке на фоне эндотрахеальной интубации под общим обезболиванием.