Восстановление проходимости дыхательных путей: Причины нарушения проходимости верхних дыхательных путей:

-Язык - наиболее частая причина обструкции, дыхательных путей пострадавшего в бессознательном состоянии.

- Травма - нарушение анатомии, кровь, обломки зубов.

- Отек гортани или ларингоспазм (сжатие голосовых связок) вследствие термического или химического ожога, либо вследствие анафилаксии (удушья).

-Инородное тело - наиболее частая причина обструкции (закупорки) дыхательных путей у детей. Обычно это, монеты, кусочки пищи, мелкие предметы, зубные протезы и пр. Реже - другие предметы. Предмет, находящийся в полости рта, внезапно увлекается воздушной струей в гортань; обычно это происходит во время глубокого вздоха при испуге, толчке, падении, смехе.

-Инфекция - пленки при дифтерии, гнойники.

-Злокачественные новообразования гортани (опухоли).

В этих случаях можно заподозрить наличие инородного тела в дыхательных путях:

1.Больной схватился руками за шею, не может говорить, внезапно посинел или упал.

2.Подозрение на связь с приемом пищи или жидкости.

3.Попытка вентиляции легких позволяет выявить наличие инородного тела.

Выделяют инфекционные и неинфекционные причины острой обструкции верхних дыхательных путей.

• Инфекционные причины.

— Вирусные инфекции, вызванные вирусами гриппа и парагриппа I типа (75% случаев), РСВ, аденовирусами.

— Бактериальные инфекции: эпиглоттит, заглоточный и перитонзиллярный абсцессы, дифтерия.

• Неинфекционные причины: аспирация инородных тел, травмы гортани, аллергический отёк, ларинго-спазм и др.

По характеру воспалительных изменений в гортани различают отёчную, или катаральную, инфильтративную и фибринозно-некротическую формы стеноза.

• Отёчная форма чаще всего возникает при вирусной или инфекционно-ал-лергической этиологии; при соответствующем лечении наблюдают быструю положительную динамику.

• Инфильтративные и фибринозно-некротические изменения в гортани связаны с присоединением бактериальной инфекции. При них значительное сужение просвета гортани связано не только с мощным воспалительным отёком тканей, но и со скоплением в просвете гортани густой липкой слизи, гнойных и геморрагических корок, фибринозных или некротических наложений.

При неполной обструкции гортани возникает шумное дыхание — стридор, который обусловлен интенсивным турбулентным прохождением воздуха через суженные дыхательные пути. Инспираторный стридор обычно возникает при сужении (стенозе) гортани в области голосовых связок или над ними и характеризуется шумным вдохом с втяжением уступчивых мест грудной клетки. Стенозы ниже уровня истинных голосовых связок характеризуются экспираторным стридором с участием в дыхании вспомогательной и резервной дыхательной мускулатуры. Стеноз гортани в области подсвязочного пространства обычно проявляется смешанным, как инспираторным, так и экспираторным, стридором. Отсутствие изменения голоса свидетельствует о локализации патологического процесса выше или ниже голосовых связок. Вовлечение последних в процесс сопровождается осиплостью голоса или афонией. Появляются признаки дыхательной недостаточности — бледность, периоральный цианоз, тахикардия. Ребёнок возбуждён, беспокоен. Кашель «лающий», голос осиплый, дыхание стридорозное с втяжением уступчивых мест грудной клетки, участием вспомогательной мускулатуры и раздуванием крыльев носа. Стри-дор значительно уменьшается во сне. Просвет гортани ниже голосовой щели на 1/2 уже нормы.

Другие признаки обструкции верхних дыхательных путей неспецифичны: беспокойство, тахикардия, тахипноэ, цианоз, нервно-вегетативные расстройства и т.д.

По выраженности сужения просвета гортани различают четыре степени стеноза, имеющие значительные различия в клинической картине.

• Стеноз гортани I степени (компенсированный). Характерно наличие клинических симптомов ларингита («лающий» кашель, осиплость голоса) на фоне ОРВИ. При физической нагрузке появляются признаки стридора (небольшое втяжение яремной впадины и надчревной области). Симптомов дыхательной недостаточности нет. В состоянии покоя дыхание совершенно свободное.

• Стеноз гортани II степени (субкомпенсированный). Появляются признаки дыхательной недостаточности — бледность, периоральный цианоз, тахикардия. Ребёнок возбуждён, беспокоен. Кашель «лающий», голос осиплый, дыхание стридорозное с втяжением уступчивых мест грудной клетки, участием вспомогательной мускулатуры и раздуванием крыльев носа. Стри-дор значительно уменьшается во сне. Просвет гортани ниже голосовой щели на 1/2 уже нормы.

• Стеноз гортани III степени (декомпенсированный). Выражены симптомы дыхательной недостаточности (цианоз губ, акроцианоз, бледность, потливость). Дыхание шумное с втяжением уступчивых мест грудной клетки и участием вспомогательной мускулатуры. Аускультативно дыхание ослаблено, затруднены как вдох, так и выдох. Тахикардия, снижение АД, тоны сердца глухие, дефицит пульса. Подскладочное пространство гортани сужено на 2/3 от нормы.

• Стеноз гортани IV степени (терминальное состояние, асфиксия). Состояние крайней тяжести за счёт дыхательной недостаточности и тяжёлой гипоксии. Дыхание поверхностное, аритмичное. Исчезают стридор и грубый кашель, нарастает брадикардия. Могут быть нарушения сознания и судороги. Брадикардия, снижение АД. Диаметр просвета гортани уменьшен более чем на 2/3 от нормы.

Лечение крупа должно быть направлено на восстановление проходимости гортани: уменьшение или ликвидация спазма и отёка слизистой оболочки гортани, освобождение просвета гортани от патологического секрета. Больные подлежат госпитализации в специализированный или инфекционный стационар при наличии в нём отделения реанимации и интенсивной терапии, однако лечение рекомендуется начинать уже на догоспитальном этапе.

Ребёнка нельзя оставлять одного, его необходимо успокоить, взять на руки, так как форсированное дыхание при беспокойстве, крике усиливает явления стеноза и чувство страха. Можно назначить 5% раствор натрия бромида, настойки валерианы и пустырника.

Наряду с этиотропным (интерферон, противогриппозный гамма-глобулин) и симптоматическим (жаропонижающие препараты и т.д.) лечением ОРВИ при стенозе I степени с целью уменьшения отёка слизистой оболочки гортани и более эффективного удаления патологического секрета из её просвета отображены горячие компрессы на область гортани, горячие ванны для рук и ног. При отсутствии высокой лихорадки и гемодинамических нарушений отображена общая горячая ванна с температурой воды 39–40 °С. В качестве отвлекающего средства можно использовать озокеритовые «сапожки».

Учитывая значительное участие в развитии крупа инфекционно-аллерги-ческого компонента, целесообразно в комплекс терапевтических мероприятий включить антигистаминные препараты [к примеру, хлоропирамин (суп-растин), клемастин и др.].

С целью уменьшения отёка слизистой оболочки и снятия спазма применяют местно сосудосуживающие препараты [нафазолин (нафтизин), оксимета-золин (називин), ксилометазолин, виброцил и др.] и спазмолитики [амино-филлин (эуфиллин), солутан, р-адреномиметики]. Рекомендуют для этих целей использование также ипротропия бромида, беродуала.

При стенозе гортани II степени в комплекс проводимых мероприятий рекомендуется добавить глюкокортикоиды в виде ингаляций: гидрокортизон, будезо-нид через небулайзер, флутиказон (фликсотид) и др. По отображениям возможно парентеральное введение преднизолона.

При стенозе III степени лечение рекомендуют проводить в отделении реанимации с использованием парокислородной палатки, куда должны поступать спазмолитические, муколитические и другие препараты. При резком возбуждении ребёнка используют натрия оксибутират и дроперидол. Обязательно назначение антибактериальных препаратов. Аспирацию мокроты из дыхательных путей производят с помощью электроотсоса.

При значительных нарушениях дыхания, недостаточной эффективности проводимой терапии (12 ч при стенозе II степени и 6 ч при стенозе III степени) .

Стеноз IV степени требует реанимационных мер, интенсивной посиндром-ной терапии и является абсолютным отображением для проведения пролонгированной назотрахеальной интубации или, при невозможности, трахеотомии.