2. Учебные вопросы.

1. Виды медицинской помощи, оказываемые пострадавшим в очагах поражения.

Под лечебно-эвакуационным обеспечением принято понимать систему мероприятий по оказанию населению, пострадавшему от оружия противника, медицинской помощи и его лечению, сочетающемуся с эвакуацией за пределы очага массового поражения. Оно является одним из важнейших видов деятельности медицинской службы ГО, направленных на выполнение её основной задачи.

Начало XX века ознаменовалось бурным развитием средств вооруженной борьбы. Появление, например, в первую мировую войну 1914 – 1918 гг. авиации настолько расширило масштабы военных действий, что население глубокого тыла воюющих государств стало подвергаться непосредственному воздействию бомбовых ударов противника, неся значительные потери. Налеты авиации осуществлялись большими группами самолетов и для того времени носили массированный характер. Особенно интенсивно население подвергалось воздействию авиации противника во вторую мировую войну 1939 – 1945 гг.

В годы Великой Отечественной войны 1941 – 1945 гг. на население и объекты тыла нашей страны было совершено более 30 тыс. налетов немецко-фашистской авиации и сброшено около 600 тыс. фугасных и более 1 млн. зажигательных авиабомб. Возникло около 140 тыс. пострадавших, которым потребовалось оказание медицинской помощи. Правда, количество пострадавших в очагах редко превышало 100 человек и более (в Ленинграде и других городах).

Возникновение ограниченного числа раненых в очагах поражения обусловило создание формирований медицинской службы МПВО с небольшой численностью и довольно простые формы и методы их использования для оказания медицинской помощи и лечения населения, пострадавшего от авиационных средств противника. Первую медицинскую помощь оказывали на месте, где возникала травма, или вблизи него силами санитарных постов, санитарных дружин и других формирований, а также в порядке само- и взаимопомощи самим населением. Полный объем медицинской помощи, и лечение раненых выполняли в ближайших от очага лечебных учреждениях города, подвергшегося бомбардировке. Необходимости в эвакуации раненых за пределы пострадавшего города и дополнительном развертывании лечебных учреждений обычно не возникало. Эта система лечения раненых была закономерным явлением с момента ее зарождения и до завершающего периода Великой Отечественной войны. Она получила наименование системы лечения на месте. Ее эффективность была довольно высокой: как уже указывалось, медицинская служба МПВО за годы Великой Отечественной войны возвратила к труду 80 % всех пострадавших.

Бурное развитие средств вооруженной борьбы и особенно появление ядерного оружия, дальнейшее совершенствование авиации и ракетных средств обусловили возможность возникновения среди населения очагов поражения совершенно иного характера, чем это было в прошлых войнах. В современной войне следует ожидать не только одномоментного возникновения очагов массовых санитарных потерь среди населения тыла страны, но и выхода из строя на территории очага основной массы медицинских учреждений, органов управления ими и другие особенности.

Условия для применения в таких очагах системы лечения пораженных на месте в пределах пострадавшего города практически будут отсутствовать. Сохранившихся лечебно-профилактических учреждений здравоохранения вблизи очага для лечения пораженных будет совершенно недостаточно. Перемещение к району очага в короткий срок большого количества крупных лечебных учреждений здравоохранения извне практически нереально и, кроме того, в этом районе трудно создать условия для длительного лечения пораженных на современном уровне развития медицинской науки и техники.

Совершенно закономерно в 50-е годы была создана новая организация сил и средств в системе здравоохранения для медицинского обеспечения населения в условиях современной войны и разработаны соответствующие формы и методы их использования. Наиболее рациональным вариантом является оказание медицинской помощи в полном объеме с последующим лечением пораженных до окончательного исхода в загородной зоне на базе существующих больниц сельской местности, а также эвакуированных в загородную зону медицинских учреждений из крупных городов.

Однако расстояние между очагом поражения и больницами МС ГО, развернутыми в сельской местности, нередко может достигать многих десятков километров.

Значительная часть тяжелопораженных не выдержит длительную эвакуацию из очага после оказания им только первой медицинской помощи. Такая эвакуация не только создает непосредственную угрозу для жизни некоторым пораженным, но и способствует развитию тяжелых осложнений. Поэтому возникает необходимость в оказании медицинской помощи пораженным на пути их эвакуации в больницы загородной зоны. Объем этой помощи должен обеспечивать устранение таких угрожающих жизни в первые часы после травмы осложнений, как шок, кровотечение (наружное и внутреннее), асфиксия, бронхоспазм, клапанный пневмоторакс, судорожное состояние и др. Их устранение, как можно раньше после травмы спасает жизнь основной массе пораженных и создает благоприятные условия для их эвакуации в больницы загородной зоны и дальнейшего лечения. Раннее применение антибиотиков, противостолбнячной, противогангренозной сывороток, столбнячного анатоксина способствует более успешной борьбе с инфекционными осложнениями у раненых и обожженных.

Опыт работы медицинской службы в прошлых войнах и в районах стихийных бедствий свидетельствует о том, что эти задачи в значительной степени могут быть выполнены при оказании пораженным первой врачебной помощи в ОПМП, частично сохранившихся в очаге лечебных учреждений и др.

Следовательно, в современной системе оказания медицинской помощи и лечения населения, пострадавшего от оружия массового поражения, эвакуация за пределы очага основной массы пораженных является закономерным явлением, обусловленным обстановкой в очаге поражения. В результате процесс оказания медицинской помощи и лечения, пораженных вынужденно расчленяется во времени и на местности, приобретая выраженный лечебно-эвакуационный характер. На смену ранее существовавшей системе лечения на месте пришла новая система оказания медицинской помощи и лечения, связанная с эвакуацией пораженных в загородную зону, за пределы очага массового поражения.

В современной системе оказания медицинской помощи и лечения населения предусматривается оказание трех видов медицинской помощи: первой медицинской помощи, первой врачебной и специализированной медицинской помощи.

Первая медицинская помощь – это помощь, которая оказывается непосредственно на месте поражения или вблизи него самим пострадавшим (самопомощь) или товарищем (взаимопомощь), а также личным составом формирований ГО, СД, прибывших в очаг массового поражения, и др. Для ее оказания используются индивидуальные медицинские и подручные средства. Она заключается в проведении простейших медицинских и других мероприятий, направленных на спасение жизни пострадавшего на месте поражения, в предупреждении тяжелых осложнений (шок, асфиксия, кровотечение, раневая инфекция и т. п.), в уменьшении или полном прекращении воздействия на пострадавшего поражающих факторов (радиоактивных, отравляющих веществ, бактериальных средств и др.), а также в подготовке пораженных к эвакуации.

В объеме первой медицинской помощи особое значение приобретает выполнение таких мероприятий, как остановка наружного кровотечения посредством тампонады раны подушечками перевязочного пакета, давящей повязкой, наложения жгута (закрутка из подручных средств), введение обезболивающих средств, устранение асфиксии, проведение искусственного дыхания, непрямой массаж сердца с целью восстановления сердечной деятельности, иммобилизация переломов костей конечностей, закрытие раневой поверхности повязкой и др.

Своевременно и правильно оказанная первая медицинская помощь спасает жизнь пораженному и предупреждает развитие тяжелых осложнений. **В годы Великой Отечественной войны 84% раненых жителей Ленинграда получили первую медицинскую помощь в течение 10 – 20 минут с момента травмы. По данным Всемирной организации здравоохранения, каждые 20 из 100 погибших в результате несчастных случаев в мирное время могли быть спасены, если бы медицинская помощь была им оказана на месте происшествия.

С увеличением срока оказания первой медицинской помощи возрастает частота осложнений у раненых. **Так, по опыту Великой Отечественной войны, при оказании первой помощи до 3 часов с момента ранения частота осложнений увеличивалась на 15%, после 3 часов – на 70%.

В очагах массового поражения первая медицинская помощь пораженным должна быть оказана немедленно в порядке само- и взаимопомощи и дополнена как можно раньше личным составом формирований гражданской обороны, прибывших в очаг (санитарные дружины и др.).

Первая врачебная помощь – помощь, оказываемая врачами на первом этапе медицинской эвакуации в целях устранения последствий поражения, угрожающих жизни в первые часы и сутки с момента поражения, предупреждения развития в дальнейшем инфекционных осложнений в ране и подготовки пораженных к эвакуации.

**Анализ летальности среди пораженных ядерным взрывом в Хиросиме показывает, что основное количество умерших приходится на первые сутки после травмы.

Среди причин смерти раненых в первые сутки ведущее место в прошлом занимали последствия непосредственного воздействия оружия противника (шок, кровотечение, их сочетание, травма, несовместимая с жизнью). Они, несомненно, будут основными причинами смерти в случае войны в современных условиях. Кроме того, возможно расширение перечня причин летальности за счет поражения ОВ фосфорорганического типа и общетоксического действия, токсинами и др. Гнойные и прочие воспалительного характера осложнения (анаэробная инфекция, перитонит и др.) как причина смерти в этот период займут, как и в прошлых войнах, незначительное место.

В системе МС ГО оказание первой врачебной помощи предусматривается в отрядах первой медицинской помощи (ОПМП), в сохранившихся в очаге или по периферии очага медицинских учреждениях и др.

Первая врачебная помощь должна быть оказана как можно раньше. Это достигается быстрым выдвижением ОПМП в очаг массового поражения и их развертыванием в короткие сроки на территории очага, а также восстановлением работоспособности сохранившихся в очаге медицинских учреждений здравоохранения.

В объем первой врачебной помощи включается проведение следующих лечебно-профилактических мероприятий:

• окончательная остановка наружного, а при наличии возможности и внутреннего кровотечения, а также восстановление кровопотери (переливание крови и кровезаменителей);

• борьба с шоком (введение обезболивающих и сердечно-сосудистых средств, новокаиновые блокады, транспортная иммобилизация, переливание противошоковых и кровезамещающих жидкостей и др.);

• восстановление проходимости дыхательных путей (трахеотомия, интубация трахеи, фиксация языка и т. п.);

• наложение окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе;

• пункция плевры при клапанном пневмотораксе и др.;

• искусственное дыхание (ручным и аппаратным способами) и закрытый массаж сердца;

• ампутация омертвевших конечностей или висящих на кожном лоскуте;

• подбинтовка повязок, исправление иммобилизации;

• катетеризация или пункция мочевого пузыря при задержке мочи;

• введение антибиотиков, столбнячного анатоксина, противостолбнячной и противогангренозной сывороток и других средств, задерживающих и предупреждающих развитие инфекции в ране;

• неотложная терапевтическая помощь (купирование первичной реакции на внешнее облучение, введение антидотов и др.).

Перечень этих лечебно-профилактических мероприятий (объем медицинской помощи) в отряде может изменяться (расширяться и суживаться) в зависимости от условий обстановки (наличия хирургов и степени их подготовленности, количества поступивших пораженных и сроков их доставки, расстояния до больниц загородной зоны, обеспеченности транспортом для эвакуации пораженных и т. п.). Полостные и другие сложные, трудоемкие хирургические вмешательства, даже при наличии в ОПМП хирургов, выполняются по строгим жизненным показаниям (кровотечение и др.).

При оказании первой медицинской помощи пораженным ОВ особое значение приобретает введение антидотов, проведение комплекса мероприятий по поддержанию функциональной полноценности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, снятие судорожного состояния и др. Наряду с этим проводятся мероприятия по прекращению дальнейшего воздействия на пострадавшего поражающего фактора (частичная санитарная обработка, дегазация или замена одежды и обуви пораженного), изоляция пораженных с резким психомоторным возбуждением и купирование лекарственными средствами реактивного состояния.

В очаге бактериологического поражения медицинский состав ОПМП может проводить разнообразные противоэпидемические и лечебно-профилактические мероприятия в зависимости от поставленных перед ОПМП задач.

ОПМП вводятся в очаг поражения в составе группировки сил ГО. Как правило, большая часть отрядов включается в группировку, идущую в первом эшелоне. ОПМП, созданные за счет медицинских учреждений сельского здравоохранения, обычно следуют в составе резерва (при отсутствии внезапности нападения противника).