2.3. Концепция причинности происшествия

Средства защиты представляют собой ресурсы, предоставляемые системой для защиты от факторов риска для безопасности, которые занятые производственной деятельностью организации генерируют и должны контролировать. На этой модели показано, что, хотя организационные факторы, включая управленческие решения, могут создать скрытые условия, которые могут привести к нарушениям средств защиты системы, они также способствуют повышению надежности защиты системы.

2.3. Концепция причинности происшествия

Рис. 2-3. Концепция причинности происшествия

Модель Ризона

Источник: Джеймс РИЗОН Путь латентных (скрытых) условий

Модуль N° 2 – Основные концепции

безопасности полетов

Тема 2-4. Происшествие по организационным причинам

2.4. Организационный фактор

Организационные процессы

Разработка политики

Планирование

Связь

Выделение ресурсов

Руководство/надзор

…

Любые действия организации, над которыми она обладает достаточной степенью прямого контроля

2.4. Организационный фактор

Рис. 2-4. Происшествие по организационным причинам

2.4. Организационный фактор

Лежащее в основе модели Ризона понятие происшествия по организационным причинам можно лучше всего понять, применив модульный подход, состоящий из пяти структурных элементов (рис. 2-4).

Верхний структурный элемент символизирует организационные процессы. Это такие виды деятельности, которые в любой организации в определенной

степени непосредственно контролируются.

2.4. Организационный фактор

Типичные примеры этому – выработка руководящих указаний, планирование, обмен информацией, распределение ресурсов, надзор и т. д.

Несомненно, что двумя основополагающими организационными процессами в части обеспечения безопасности полетов являются распределение ресурсов и обмен информацией. Сбои или недостатки в этих организационных процессах порождают предпосылки к срывам по двум направлениям.

2.4.Организационный фактор

Одно направление – это путь скрытых условий. Примеры скрытых условий могут включать: недостатки в конструкции оборудования, недоработанные/неправильные стандартные эксплуатационные правила и упущения в подготовке персонала. В общем, скрытые условия можно подразделить на две большие

группы.

2.4. Организационный фактор

Одна группа – это недостаточно эффективное выявление факторов опасности и управление факторами риска для безопасности полетов, в результате чего факторы риска для безопасности полетов, связанные с факторами опасности, не берутся под контроль, а свободно блуждают в

системе и в конечном счете приводятся в

активное состояние эксплуатационными пусковыми факторами.

2.4. Организационный фактор

Вторая группа известна как нормализация отклонений – понятие,

которое, говоря простыми словами, указывает на эксплуатационный

контекст, в котором исключение становится правилом. В этом случае неадекватность выделенных ресурсов доходит до крайности.