
- •Раздел 4. Основные понятия и методологические основы обеспечения БП
- •Общие сведения
- •Для расследования авиационного происшествия приказами Первого заместителя Председателя Межгосударственного авиационного комитета от 17.11.2013
- •1.Фактическая информация
- •Кроме 2-х членов летного экипажа на борту находилось 4 бортпроводника и 44 пассажира;
- •В 15:12:11 диспетчер перевела экипаж ВС на связь с диспетчером смежного сектора: «Татарстан
- •В15:19:02, находясь правее продолженной осевой линии ВПП около 3.5 км (по данным КСА
- •В 15:21:24 диспетчер запросил у экипажа: «...Татарстан 363 готовность». На данный момент времени
- •От момента начала ухода на второй круг до окончания записи прошло около 43
- •1.5. Сведения о личном составе
- •Налёт по типам ВС
- •Тренировка и проверка на тренажёре
- •КВС в 1991 году окончил Кировоградское ВЛУ ГА по специальности «эксплуатация воздушного транспорта»
- •Налёт по программе первоначальной подготовки и для достижения квалификации коммерческого пилота производился на
- •Однако пилотское свидетельство не было выдано.
- •По представленным документам, в период с 10 по 12.09.2008 КВС повторно проходил аттестацию
- •На запрос комиссии в СЗ МТУ ВТ ФАВТ получен ответ: «...подтверждающей документации (представления,
- •На запрос комиссии в ВКК по разъяснению данного обстоятельства получен ответ: «...В распоряжении
- •В сентябре ТКК проводила заседание 19 числа, и протокол заседания имел порядковый номер
- •Таким образом, легитимность получения КВС свидетельства пилота коммерческой авиации не подтверждается. Установить налет
- •В настоящий момент АСПК «Норд» не существует, каких-либо архивных данных по налёту ВС
- •В связи с неготовностью тренажерного центра, обучение на тренажере было отложено. С 31.10.2009
- •Согласно записям в летной книжке к данному моменту времени КВС налетал на ВС
- •Должность
- •Образование
- •Общий налёт
- •Второй пилот в 1989 году окончил Кирсановское АТУ по специальности авиатехник.
- •В 2009 году, по направлению предприятия и решению ТКК Татарского МТУ ВТ (протокол
- •В комиссию были представлены реестры полётов аэродрома Самара (Смышляевка), где проводилась первоначальная лётная
- •На запрос ректора Ульяновского ВЛУ ГА по разъяснению данного противоречия в филиал «Аэронавигация
- •На основании анализа имеющейся информации лётная подкомиссия пришла к выводу, что второй пилот
- •Приказом генерального директора авиакомпании от 06.01.2011 № 1пД переведен с должности бортмеханика на
- •3. Выводы и Заключение
- •3.1.Выводы
- •3.1.4. Признаков отказов планера и систем самолета и двигателей в последнем полете не
- •3.1.6. Метеорологическое обеспечение полета соответствовало требованиям действующих нормативных документов. Метеоусловия на момент происшествия:
- •3.1.7.КВС с 1991 по 2010 год выполнял полеты в качестве штурмана. Переучивание на
- •3.1.9. Оценка фактического уровня владения английским языком членами летного экипажа, выполненная в процессе
- •КВС и второй пилот проходили тестирование для определения уровня владения английским языком в
- •3.1.10. В процессе переучивания на Boeing 737 как КВС, так и второй пилот
- •Перед вводом в строй в качестве КВС обязательная программа первоначальной теоретической подготовки командиров
- •3.1.11.Формирование экипажа из двух «слабых» специалистов, прошедших подготовку с отклонениями от установленных требований,
- •3.1.13. Взлет, набор высоты и крейсерский полет проходили без особенностей. Полет проходил в
- •3.1.14. Выход на схему захода на посадку осуществлялся по схеме стандартного прибытия (STAR)
- •3.1.15. В ходе дальнейшего полета члены экипажа неоднократно обсуждали имевшийся «сдвиг карты», однако
- •3.1.16. После доклада диспетчеру о достижении точки третьего разворота (по показаниям бортовой навигационной
- •Анализ внутрикабинных переговоров показал, что экипаж понимал данный факт, однако принял решение произвести
- •3.1.17. После получения разрешения диспетчера на производство посадки экипаж выполнил снижение до высоты
- •3.1.19. После снижения до высоты 270 метров (900 футов) над уровнем ВПП непосадочное
- •После принятия решения об уходе КВС дал команду второму пилоту произвести соответствующий доклад
- •В момент принятия решения об уходе на второй круг зафиксированы следующие параметры полета:
- •3.1.20. После обнаружения значительного отклонения от схемы захода на посадку экипаж неоднократно обсуждал
- •3.1.21. После получения команды КВС о производстве доклада службе ОВД об уходе на
- •3.1.22. При отключении автопилота сработала соответствующая звуковая сигнализация, зафиксированная бортовым регистратором. Работа сигнализации
- •3.1.23. Из-за увеличения режима работы двигателей, находящихся ниже центра тяжести самолета, и уборки
- •3.1.24. Второй пилот, отвлеченный на переговоры с диспетчером ОВД, не осуществлял контролирующее пилотирование
- •3.1.26. Только через 25 секунд после начала ухода на второй круг КВС приступил
- •Схема захода на посадку самолета В-737-500 VQ-BBN 17.11.2013г.
- •превышение заданной высоты ухода на второй круг. Фактическая высота над уровнем ВПП в
- •3.1.27. В указанном положении штурвал удерживался чуть более 4-х секунд, после чего кратковременно
- •При этом приборная скорость уменьшилась до своего минимального значения (117 узлов), которое, однако,
- •3.1.28. После кратковременного возвращения штурвала в балансировочное положение, последовало его повторное отклонение на
- •В результате управляющих действий КВС, к моменту возврата штурвала в сторону балансировочного положения,
- •Таким образом, самолет, который всего 10 секунд назад находился в сложном пространственном положении
- •3.1.29. В данный момент времени самолет можно было вывести в нормальный полет даже
- •Кроме того, при перегрузках, близких к нулю, и отрицательных перегрузках, «всплывают на воздух»
- •3.1.30. Третье отклонение КВС штурвала на пикирование на полный ход не имеет логического
- •В результате подобных управляющих действий вертикальная перегрузка достигла величин -0.8...-0.9 g, угол тангажа
- •Как показал ряд экспериментов, выполненных на тренажере, последним моментом, когда еще можно было
- •3.1.31. Второй пилот на заключительном этапе полета лучше контролировал ситуацию и пытался привлечь
- •3.1.32. После столкновения самолета и разрушения топливных баков возник пожар. Тушение пожара началось
- •3.1.33. Факторы опасности, способствовавшие данному авиационному происшествию:
- •несовершенство работы авиационно-учебных центров и фактическое отсутствие контроля за результатами переучивания;
- •недостаточная подготовка летного состава для ухода на второй круг с промежуточной высоты, по
- •нарушение принципа «Управляй самолетом - Осуществляй навигацию - Веди радиосвязь (Aviate - Navigate
- •3.2. Заключение
- •При уходе на второй круг экипаж не распознал факт отключения автопилота и допустил
- •Необходимость ухода на второй круг была вызвана непосадочным положением самолета при выходе к
- •Авиационное происшествие явилось следствием сочетания следующих факторов:
- •низкий уровень организации летной работы в авиакомпании, что привело к неустранению выявляемых в
- •повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа перед уходом на второй круг из-за длительной неспособности
- •не распознание экипажем факта отключения автопилота и позднее вмешательство в управление самолетом, что
- •Невыполнение рекомендаций комиссий по расследованию авиационных происшествий, имевших место ранее, направленных на устранение
- •неработоспособностью систем управления безопасностью полетов в авиакомпаниях, отсутствием методических рекомендаций по их разработке
- •формальным подходом к проведению периодических и квалификационных проверок летного состава;
- •необходимостью активной помощи экипажу со стороны службы ОВД при обнаружении существенных длительных отклонений

При этом приборная скорость уменьшилась до своего минимального значения (117 узлов), которое, однако, еще значительно превышало скорость сваливания.
Действия пилотирующего пилота на этом участке можно было бы оценить как запоздалые, но правильные, если бы он правильно завершил этот маневр, а именно, вернул бы штурвал в балансировочное положение (как он и сделал вначале) и задержал бы его в этом положении на некоторое время, чтобы самолет перешел в плавное снижение. В этом случае самолет, уже выведенный из сложного пространственного положения, произвел бы необходимый разгон скорости с дальнейшим снижением до высоты круга (1700 футов/500 метров).

3.1.28. После кратковременного возвращения штурвала в балансировочное положение, последовало его повторное отклонение на пикирование на величину более половины хода. В таком положении штурвал удерживался около 4-х секунд, после чего кратковременно (на ~ 1 секунду) был снова возвращен в сторону балансировочного положения. Предположительно, к этому моменту КВС мог сосредоточить свое внимание («зациклиться») только на одном параметре - высоте, которая была значительно больше установленной высоты ухода на второй круг (1700 футов/500 метров), и на которую он (КВС) должен был вывести самолет.

В результате управляющих действий КВС, к моменту возврата штурвала в сторону балансировочного положения, самолет имел следующие параметры: вертикальная перегрузка около 0 g, отрицательный угол тангажа 20° и продолжал интенсивно увеличиваться на пикирование, скорость более 140 узлов, с необычно интенсивным темпом роста (10 узлов/сек), высота около 2200 футов (670 метров), вертикальная скорость снижения более 5000 фут/мин (25 м/с), директорная стрелка по тангажу была выше силуэта самолета на 4.5° и индицировала необходимость вывода самолета из снижения.

Таким образом, самолет, который всего 10 секунд назад находился в сложном пространственном положении «на кабрирование», оказался в противоположном сложном пространственном положении - «на пикирование».

3.1.29. В данный момент времени самолет можно было вывести в нормальный полет даже без превышения эксплуатационных ограничений. Однако скоротечность изменения событий, при отсутствии у КВС соответствующих навыков и его фактическом слабом уровне подготовки, не могла позволить ему предпринять необходимые в этом случае действия. Дополнительные серьезные затруднения были вызваны околонулевой перегрузкой. Из практики полетов на околонулевые перегрузки известно, что люди, впервые попавшие в состояние невесомости, в первые секунды теряют работоспособность и пространственную ориентировку. Наиболее вероятно, пилоты не имели практического представления о состоянии невесомости и, тем более, соответствующей тренировки.

Кроме того, при перегрузках, близких к нулю, и отрицательных перегрузках, «всплывают на воздух» не только незакрепленные предметы, но также грязь и пыль, всегда присутствующие в кабине самолета. Это происходит, как правило, неожиданно, с возникновением «пугающего» эффекта для экипажа. Также грязь и пыль, как правило, попадают в глаза и нос пилотов, ограничивая зрение и дыхание.
Тренажерный эксперимент показал, что опыт полетов на отрицательные перегрузки (в основном незначительный) имели около 50% пилотов.

3.1.30. Третье отклонение КВС штурвала на пикирование на полный ход не имеет логического объяснения и свидетельствует о полной потере им пространственной ориентировки, а также о разрушении целостности и критическом сужении образа восприятия полета. Также у КВС в текущих условиях могла возникнуть соматогравитационная «иллюзия кабрирования».
По расчету, приложенные к колонке штурвала усилия составляли более 50 фунтов (22 кг). Реакции на сработавшие предупреждения EGPWS (SINK RATE и PULL UP) не было, при этом система EGPWS сработала своевременно, в соответствии с алгоритмами её работы.

В результате подобных управляющих действий вертикальная перегрузка достигла величин -0.8...-0.9 g, угол тангажа на пикирование составил 55...60°. Ситуация перешла в катастрофическую.
Дальнейшие управляющие действия носили хаотичный характер. Самолёт столкнулся с землёй с большой скоростью (более 450 км/ч) и большим отрицательным углом тангажа (-75°).

Как показал ряд экспериментов, выполненных на тренажере, последним моментом, когда еще можно было вывести самолет из пикирования с превышением эксплуатационных ограничений (с перегрузкой ~ 3.0 g), был момент, когда самолет снижался с углом тангажа на пикирование 40°, высота была 1900... 2000 футов (580...610 метров), скорость - 175... 180 узлов, при этом потеря высоты на выводе составила бы 1600... 1700 футов (около 500 метров), т.е. самолет мог быть выведен на высоте 200.. .300 футов (около 100 метров) над поверхностью земли.

3.1.31. Второй пилот на заключительном этапе полета лучше контролировал ситуацию и пытался привлечь внимание КВС (возможно, даже пытался вмешаться в управление самолетом, но «не пересилил» КВС). Вербальная реакция КВС на реплики второго пилота (фразой «Чё?») при отсутствии корректирующих управляющих действий показывает, что он полностью потерял пространственную ориентировку и способность оценивать ситуацию.