
- •Раздел 4. Основные понятия и методологические основы обеспечения БП
- •Общие сведения
- •Для расследования авиационного происшествия приказами Первого заместителя Председателя Межгосударственного авиационного комитета от 17.11.2013
- •1.Фактическая информация
- •Кроме 2-х членов летного экипажа на борту находилось 4 бортпроводника и 44 пассажира;
- •В 15:12:11 диспетчер перевела экипаж ВС на связь с диспетчером смежного сектора: «Татарстан
- •В15:19:02, находясь правее продолженной осевой линии ВПП около 3.5 км (по данным КСА
- •В 15:21:24 диспетчер запросил у экипажа: «...Татарстан 363 готовность». На данный момент времени
- •От момента начала ухода на второй круг до окончания записи прошло около 43
- •1.5. Сведения о личном составе
- •Налёт по типам ВС
- •Тренировка и проверка на тренажёре
- •КВС в 1991 году окончил Кировоградское ВЛУ ГА по специальности «эксплуатация воздушного транспорта»
- •Налёт по программе первоначальной подготовки и для достижения квалификации коммерческого пилота производился на
- •Однако пилотское свидетельство не было выдано.
- •По представленным документам, в период с 10 по 12.09.2008 КВС повторно проходил аттестацию
- •На запрос комиссии в СЗ МТУ ВТ ФАВТ получен ответ: «...подтверждающей документации (представления,
- •На запрос комиссии в ВКК по разъяснению данного обстоятельства получен ответ: «...В распоряжении
- •В сентябре ТКК проводила заседание 19 числа, и протокол заседания имел порядковый номер
- •Таким образом, легитимность получения КВС свидетельства пилота коммерческой авиации не подтверждается. Установить налет
- •В настоящий момент АСПК «Норд» не существует, каких-либо архивных данных по налёту ВС
- •В связи с неготовностью тренажерного центра, обучение на тренажере было отложено. С 31.10.2009
- •Согласно записям в летной книжке к данному моменту времени КВС налетал на ВС
- •Должность
- •Образование
- •Общий налёт
- •Второй пилот в 1989 году окончил Кирсановское АТУ по специальности авиатехник.
- •В 2009 году, по направлению предприятия и решению ТКК Татарского МТУ ВТ (протокол
- •В комиссию были представлены реестры полётов аэродрома Самара (Смышляевка), где проводилась первоначальная лётная
- •На запрос ректора Ульяновского ВЛУ ГА по разъяснению данного противоречия в филиал «Аэронавигация
- •На основании анализа имеющейся информации лётная подкомиссия пришла к выводу, что второй пилот
- •Приказом генерального директора авиакомпании от 06.01.2011 № 1пД переведен с должности бортмеханика на
- •3. Выводы и Заключение
- •3.1.Выводы
- •3.1.4. Признаков отказов планера и систем самолета и двигателей в последнем полете не
- •3.1.6. Метеорологическое обеспечение полета соответствовало требованиям действующих нормативных документов. Метеоусловия на момент происшествия:
- •3.1.7.КВС с 1991 по 2010 год выполнял полеты в качестве штурмана. Переучивание на
- •3.1.9. Оценка фактического уровня владения английским языком членами летного экипажа, выполненная в процессе
- •КВС и второй пилот проходили тестирование для определения уровня владения английским языком в
- •3.1.10. В процессе переучивания на Boeing 737 как КВС, так и второй пилот
- •Перед вводом в строй в качестве КВС обязательная программа первоначальной теоретической подготовки командиров
- •3.1.11.Формирование экипажа из двух «слабых» специалистов, прошедших подготовку с отклонениями от установленных требований,
- •3.1.13. Взлет, набор высоты и крейсерский полет проходили без особенностей. Полет проходил в
- •3.1.14. Выход на схему захода на посадку осуществлялся по схеме стандартного прибытия (STAR)
- •3.1.15. В ходе дальнейшего полета члены экипажа неоднократно обсуждали имевшийся «сдвиг карты», однако
- •3.1.16. После доклада диспетчеру о достижении точки третьего разворота (по показаниям бортовой навигационной
- •Анализ внутрикабинных переговоров показал, что экипаж понимал данный факт, однако принял решение произвести
- •3.1.17. После получения разрешения диспетчера на производство посадки экипаж выполнил снижение до высоты
- •3.1.19. После снижения до высоты 270 метров (900 футов) над уровнем ВПП непосадочное
- •После принятия решения об уходе КВС дал команду второму пилоту произвести соответствующий доклад
- •В момент принятия решения об уходе на второй круг зафиксированы следующие параметры полета:
- •3.1.20. После обнаружения значительного отклонения от схемы захода на посадку экипаж неоднократно обсуждал
- •3.1.21. После получения команды КВС о производстве доклада службе ОВД об уходе на
- •3.1.22. При отключении автопилота сработала соответствующая звуковая сигнализация, зафиксированная бортовым регистратором. Работа сигнализации
- •3.1.23. Из-за увеличения режима работы двигателей, находящихся ниже центра тяжести самолета, и уборки
- •3.1.24. Второй пилот, отвлеченный на переговоры с диспетчером ОВД, не осуществлял контролирующее пилотирование
- •3.1.26. Только через 25 секунд после начала ухода на второй круг КВС приступил
- •Схема захода на посадку самолета В-737-500 VQ-BBN 17.11.2013г.
- •превышение заданной высоты ухода на второй круг. Фактическая высота над уровнем ВПП в
- •3.1.27. В указанном положении штурвал удерживался чуть более 4-х секунд, после чего кратковременно
- •При этом приборная скорость уменьшилась до своего минимального значения (117 узлов), которое, однако,
- •3.1.28. После кратковременного возвращения штурвала в балансировочное положение, последовало его повторное отклонение на
- •В результате управляющих действий КВС, к моменту возврата штурвала в сторону балансировочного положения,
- •Таким образом, самолет, который всего 10 секунд назад находился в сложном пространственном положении
- •3.1.29. В данный момент времени самолет можно было вывести в нормальный полет даже
- •Кроме того, при перегрузках, близких к нулю, и отрицательных перегрузках, «всплывают на воздух»
- •3.1.30. Третье отклонение КВС штурвала на пикирование на полный ход не имеет логического
- •В результате подобных управляющих действий вертикальная перегрузка достигла величин -0.8...-0.9 g, угол тангажа
- •Как показал ряд экспериментов, выполненных на тренажере, последним моментом, когда еще можно было
- •3.1.31. Второй пилот на заключительном этапе полета лучше контролировал ситуацию и пытался привлечь
- •3.1.32. После столкновения самолета и разрушения топливных баков возник пожар. Тушение пожара началось
- •3.1.33. Факторы опасности, способствовавшие данному авиационному происшествию:
- •несовершенство работы авиационно-учебных центров и фактическое отсутствие контроля за результатами переучивания;
- •недостаточная подготовка летного состава для ухода на второй круг с промежуточной высоты, по
- •нарушение принципа «Управляй самолетом - Осуществляй навигацию - Веди радиосвязь (Aviate - Navigate
- •3.2. Заключение
- •При уходе на второй круг экипаж не распознал факт отключения автопилота и допустил
- •Необходимость ухода на второй круг была вызвана непосадочным положением самолета при выходе к
- •Авиационное происшествие явилось следствием сочетания следующих факторов:
- •низкий уровень организации летной работы в авиакомпании, что привело к неустранению выявляемых в
- •повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа перед уходом на второй круг из-за длительной неспособности
- •не распознание экипажем факта отключения автопилота и позднее вмешательство в управление самолетом, что
- •Невыполнение рекомендаций комиссий по расследованию авиационных происшествий, имевших место ранее, направленных на устранение
- •неработоспособностью систем управления безопасностью полетов в авиакомпаниях, отсутствием методических рекомендаций по их разработке
- •формальным подходом к проведению периодических и квалификационных проверок летного состава;
- •необходимостью активной помощи экипажу со стороны службы ОВД при обнаружении существенных длительных отклонений

В момент принятия решения об уходе на второй круг зафиксированы следующие параметры полета: самолет находился в посадочной конфигурации (шасси выпущены, закрылки 30°), один автопилот и автомат тяги включены, высота над уровнем ВПП 270 метров (900 футов) (поддерживалась автопилотом в режиме ALT HOLD), по крену под управлением автопилота самолет завершал вторую часть S-образного маневра для выхода на посадочный курс, приборная скорость 130-135 узлов выдерживалась автоматом тяги.
Заданная высота ухода на второй круг 500 метров (1700 футов) установлена не была, на МСР оставалась высота ~ 270 метров (~ 900 футов).

3.1.20. После обнаружения значительного отклонения от схемы захода на посадку экипаж неоднократно обсуждал возможность ухода на второй круг. Несмотря на разговоры о готовности уйти на второй круг (скорее, это звучало как самоуспокоение, чем реальная готовность), наиболее вероятно, экипаж (в первую очередь КВС) психологически не был готов к этому, так как задача «найти полосу и приземлиться» доминировала над альтернативной - «уход на второй круг». Уход на второй круг был начат экипажем нажатием кнопки TO/GA, что привело к штатному отключению автопилота и увеличению режима работы двигателей до ~ 83% по оборотам компрессора низкого давления. Режим TO/GA и режим работы двигателей сохранялись практически до конца полета.

3.1.21. После получения команды КВС о производстве доклада службе ОВД об уходе на второй круг второй пилот в течение 20 секунд (16 секунд от момента нажатия кнопки TO/GA) вел переговоры с диспетчером и обязанности не пилотирующего (контролирующего) пилота не выполнял. Команда об уборке закрылков на 15°, данная сразу после начала ухода, наиболее вероятно, была выполнена самим КВС.

3.1.22. При отключении автопилота сработала соответствующая звуковая сигнализация, зафиксированная бортовым регистратором. Работа сигнализации продолжалась до конца полета, то есть экипаж не отключил ее нажатием на кнопку отключения автопилота на штурвале. Сигнал отключения автопилота звучит громко и «тревожно» (более громко и «тревожно», чем на многих других типах самолетов) и обладает сильным «привлекающим» эффектом. Наиболее вероятно, экипаж находился в сильном психоэмоциональном напряжении и отключение автопилота не распознал.

3.1.23. Из-за увеличения режима работы двигателей, находящихся ниже центра тяжести самолета, и уборки закрылков с 30° до 15°, возник кабрирующий момент, который привел к увеличению угла тангажа и положительной вертикальной скорости. Отсутствие управляющих действий привело к тому, что через 20 секунд после начала ухода угол тангажа самолета вырос до величины более 25°, начала интенсивно падать скорость (минимальное значение 117 узлов зафиксировано через 30 секунд после начала ухода).

3.1.24. Второй пилот, отвлеченный на переговоры с диспетчером ОВД, не осуществлял контролирующее пилотирование и своевременно не выполнил ни одного действия, предписанного Технологией работы.
3.1.25. Столь длительному отвлечению второго пилота способствовали действия диспетчера ОВД. Вместо простого ответа (например, «Понял») после доклада экипажа об уходе на второй круг, диспетчер стал давать ему указания о высоте ухода и переходе на другую частоту для связи с диспетчером Круга.

3.1.26. Только через 25 секунд после начала ухода на второй круг КВС приступил к активным управляющим действиям. Колонка штурвала была отклонена им на пикирование примерно на 1/3 хода. Однозначно определить, что послужило «толчком» для начала активных действий КВС, не представляется возможным. Побудить его вмешаться в управление могли один или несколько из следующих факторов:
значение угла тангажа более 25° на кабрирование, что в соответствии с документацией разработчика самолета классифицируется как сложное пространственное положение (Upset) и требует немедленного вмешательства в управление самолетом;

Схема захода на посадку самолета В-737-500 VQ-BBN 17.11.2013г. |
||
|
в аэропорту г.Казань |
|
|
Н=700м |
Н=500м |
|
|
|
|
|
ТВГ (400м) |
|
Н=270м |
|
ВПП- 29 |
|
|
2000м |
БПРМ |
ДПРМ |
|
|
|
7350м |
|
|

превышение заданной высоты ухода на второй круг. Фактическая высота над уровнем ВПП в этот момент была ~ 2000 футов / ~ 600 метров (при заданной 1700 футов / 500 метров) и продолжала увеличиваться с вертикальной скоростью более 4000 фт/мин (20 м/с);
падение скорости полета ниже допустимой (фактическая - 125 узлов, потребная - не менее 150 узлов).

3.1.27. В указанном положении штурвал удерживался чуть более 4-х секунд, после чего кратковременно (на 1 секунду) был возвращен в сторону балансировочного положения. Управляющие действия КВС привели к тому, что нос самолета опустился практически до положения, соответствующего горизонтальному полету (угол тангажа составлял 6.. .8° и продолжал уменьшаться), вертикальная перегрузка уменьшилась до 0.5 g, рост высоты практически прекратился (максимальная высота над уровнем ВПП составила ~ 2300 футов / 700 метров), директорная стрелка по тангажу практически совпадала с силуэтом самолета.