
- •Раздел 4. Основные понятия и методологические основы обеспечения БП
- •Общие сведения
- •Для расследования авиационного происшествия приказами Первого заместителя Председателя Межгосударственного авиационного комитета от 17.11.2013
- •1.Фактическая информация
- •Кроме 2-х членов летного экипажа на борту находилось 4 бортпроводника и 44 пассажира;
- •В 15:12:11 диспетчер перевела экипаж ВС на связь с диспетчером смежного сектора: «Татарстан
- •В15:19:02, находясь правее продолженной осевой линии ВПП около 3.5 км (по данным КСА
- •В 15:21:24 диспетчер запросил у экипажа: «...Татарстан 363 готовность». На данный момент времени
- •От момента начала ухода на второй круг до окончания записи прошло около 43
- •1.5. Сведения о личном составе
- •Налёт по типам ВС
- •Тренировка и проверка на тренажёре
- •КВС в 1991 году окончил Кировоградское ВЛУ ГА по специальности «эксплуатация воздушного транспорта»
- •Налёт по программе первоначальной подготовки и для достижения квалификации коммерческого пилота производился на
- •Однако пилотское свидетельство не было выдано.
- •По представленным документам, в период с 10 по 12.09.2008 КВС повторно проходил аттестацию
- •На запрос комиссии в СЗ МТУ ВТ ФАВТ получен ответ: «...подтверждающей документации (представления,
- •На запрос комиссии в ВКК по разъяснению данного обстоятельства получен ответ: «...В распоряжении
- •В сентябре ТКК проводила заседание 19 числа, и протокол заседания имел порядковый номер
- •Таким образом, легитимность получения КВС свидетельства пилота коммерческой авиации не подтверждается. Установить налет
- •В настоящий момент АСПК «Норд» не существует, каких-либо архивных данных по налёту ВС
- •В связи с неготовностью тренажерного центра, обучение на тренажере было отложено. С 31.10.2009
- •Согласно записям в летной книжке к данному моменту времени КВС налетал на ВС
- •Должность
- •Образование
- •Общий налёт
- •Второй пилот в 1989 году окончил Кирсановское АТУ по специальности авиатехник.
- •В 2009 году, по направлению предприятия и решению ТКК Татарского МТУ ВТ (протокол
- •В комиссию были представлены реестры полётов аэродрома Самара (Смышляевка), где проводилась первоначальная лётная
- •На запрос ректора Ульяновского ВЛУ ГА по разъяснению данного противоречия в филиал «Аэронавигация
- •На основании анализа имеющейся информации лётная подкомиссия пришла к выводу, что второй пилот
- •Приказом генерального директора авиакомпании от 06.01.2011 № 1пД переведен с должности бортмеханика на
- •3. Выводы и Заключение
- •3.1.Выводы
- •3.1.4. Признаков отказов планера и систем самолета и двигателей в последнем полете не
- •3.1.6. Метеорологическое обеспечение полета соответствовало требованиям действующих нормативных документов. Метеоусловия на момент происшествия:
- •3.1.7.КВС с 1991 по 2010 год выполнял полеты в качестве штурмана. Переучивание на
- •3.1.9. Оценка фактического уровня владения английским языком членами летного экипажа, выполненная в процессе
- •КВС и второй пилот проходили тестирование для определения уровня владения английским языком в
- •3.1.10. В процессе переучивания на Boeing 737 как КВС, так и второй пилот
- •Перед вводом в строй в качестве КВС обязательная программа первоначальной теоретической подготовки командиров
- •3.1.11.Формирование экипажа из двух «слабых» специалистов, прошедших подготовку с отклонениями от установленных требований,
- •3.1.13. Взлет, набор высоты и крейсерский полет проходили без особенностей. Полет проходил в
- •3.1.14. Выход на схему захода на посадку осуществлялся по схеме стандартного прибытия (STAR)
- •3.1.15. В ходе дальнейшего полета члены экипажа неоднократно обсуждали имевшийся «сдвиг карты», однако
- •3.1.16. После доклада диспетчеру о достижении точки третьего разворота (по показаниям бортовой навигационной
- •Анализ внутрикабинных переговоров показал, что экипаж понимал данный факт, однако принял решение произвести
- •3.1.17. После получения разрешения диспетчера на производство посадки экипаж выполнил снижение до высоты
- •3.1.19. После снижения до высоты 270 метров (900 футов) над уровнем ВПП непосадочное
- •После принятия решения об уходе КВС дал команду второму пилоту произвести соответствующий доклад
- •В момент принятия решения об уходе на второй круг зафиксированы следующие параметры полета:
- •3.1.20. После обнаружения значительного отклонения от схемы захода на посадку экипаж неоднократно обсуждал
- •3.1.21. После получения команды КВС о производстве доклада службе ОВД об уходе на
- •3.1.22. При отключении автопилота сработала соответствующая звуковая сигнализация, зафиксированная бортовым регистратором. Работа сигнализации
- •3.1.23. Из-за увеличения режима работы двигателей, находящихся ниже центра тяжести самолета, и уборки
- •3.1.24. Второй пилот, отвлеченный на переговоры с диспетчером ОВД, не осуществлял контролирующее пилотирование
- •3.1.26. Только через 25 секунд после начала ухода на второй круг КВС приступил
- •Схема захода на посадку самолета В-737-500 VQ-BBN 17.11.2013г.
- •превышение заданной высоты ухода на второй круг. Фактическая высота над уровнем ВПП в
- •3.1.27. В указанном положении штурвал удерживался чуть более 4-х секунд, после чего кратковременно
- •При этом приборная скорость уменьшилась до своего минимального значения (117 узлов), которое, однако,
- •3.1.28. После кратковременного возвращения штурвала в балансировочное положение, последовало его повторное отклонение на
- •В результате управляющих действий КВС, к моменту возврата штурвала в сторону балансировочного положения,
- •Таким образом, самолет, который всего 10 секунд назад находился в сложном пространственном положении
- •3.1.29. В данный момент времени самолет можно было вывести в нормальный полет даже
- •Кроме того, при перегрузках, близких к нулю, и отрицательных перегрузках, «всплывают на воздух»
- •3.1.30. Третье отклонение КВС штурвала на пикирование на полный ход не имеет логического
- •В результате подобных управляющих действий вертикальная перегрузка достигла величин -0.8...-0.9 g, угол тангажа
- •Как показал ряд экспериментов, выполненных на тренажере, последним моментом, когда еще можно было
- •3.1.31. Второй пилот на заключительном этапе полета лучше контролировал ситуацию и пытался привлечь
- •3.1.32. После столкновения самолета и разрушения топливных баков возник пожар. Тушение пожара началось
- •3.1.33. Факторы опасности, способствовавшие данному авиационному происшествию:
- •несовершенство работы авиационно-учебных центров и фактическое отсутствие контроля за результатами переучивания;
- •недостаточная подготовка летного состава для ухода на второй круг с промежуточной высоты, по
- •нарушение принципа «Управляй самолетом - Осуществляй навигацию - Веди радиосвязь (Aviate - Navigate
- •3.2. Заключение
- •При уходе на второй круг экипаж не распознал факт отключения автопилота и допустил
- •Необходимость ухода на второй круг была вызвана непосадочным положением самолета при выходе к
- •Авиационное происшествие явилось следствием сочетания следующих факторов:
- •низкий уровень организации летной работы в авиакомпании, что привело к неустранению выявляемых в
- •повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа перед уходом на второй круг из-за длительной неспособности
- •не распознание экипажем факта отключения автопилота и позднее вмешательство в управление самолетом, что
- •Невыполнение рекомендаций комиссий по расследованию авиационных происшествий, имевших место ранее, направленных на устранение
- •неработоспособностью систем управления безопасностью полетов в авиакомпаниях, отсутствием методических рекомендаций по их разработке
- •формальным подходом к проведению периодических и квалификационных проверок летного состава;
- •необходимостью активной помощи экипажу со стороны службы ОВД при обнаружении существенных длительных отклонений

Приказом генерального директора авиакомпании от 06.01.2011 № 1пД переведен с должности бортмеханика на должность второго пилота Boeing 737.
17.01.2011 в а/к «Татарстан» подписан приказ о допуске пилота к полётам в качестве второго пилота самолёта Boeing 737. Ввод в строй проходил в период с 20.01. по 20.09.2011.
20 сентября 2011 года был допущен к самостоятельным полетам на ВС Boeing 737 (Приказ Командира JIO от 20.09.2011 № ЗК-05.10-002/109). В данной должности пилот летал в авиакомпании до момента авиационного события.

3. Выводы и Заключение
Расследование катастрофы самолета Boeing 737-500 VQ-BBN ОАО «Авиакомпания «Татарстан» проводилось в соответствии со Стандартами и Рекомендуемой практикой Приложения 13 к Конвенции о международной гражданской авиации и Правилами расследования авиационных происшествий и инцидентов с гражданскими воздушными судами в Российской Федерации, утвержденными Постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1998 года №609. В соответствии с указанными документами, определение причин авиационного происшествия не предполагает возложения вины или установления административной, гражданской или уголовной ответственности.

3.1.Выводы
Из анализа выявленных фактов и обстоятельств полета установлено:
3.1.1.Планер самолета, его компоненты и системы, двигатели и ВСУ перед вылетом из Москвы (Домодедово) были исправны.
3.1.2.Самолет был заправлен достаточным количеством кондиционного топлива для полета по заданному маршруту с учетом выбранных запасных аэродромов.
3.1.3.Взлетная и посадочная масса и центровка воздушного судна не выходили за ограничения,
установленные Руководством по летной эксплуатации.

3.1.4. Признаков отказов планера и систем самолета и двигателей в последнем полете не выявлено.
3.1.5. Математическое моделирование заключительного участка полета показало, что характеристики устойчивости и управляемости самолета соответствовали характеристикам самолета-типа.

3.1.6. Метеорологическое обеспечение полета соответствовало требованиям действующих нормативных документов. Метеоусловия на момент происшествия: ветер у земли магнитный 220 градусов 07 м/с, порыв 10 м/с; ветер на 100 м - 230 градусов 08 м/с; ветер на высоте круга (500 м) - 250 градусов 16 м/с, видимость 10 км, слабый дождь со снегом, облачность сплошная (8 окт), нижняя граница 220 м, температура +3,2 градуса, температура точки росы +2,5 градуса, не препятствовали безопасному выполнению захода по ILS и посадке на ВПП 29 международного аэродрома Казань.

3.1.7.КВС с 1991 по 2010 год выполнял полеты в качестве штурмана. Переучивание на пилота (первоначальную подготовку) в сертифицированном учебном заведении не проходил, документы о переучивании сфальсифицированы. Пилотское свидетельство выдано необоснованно.
3.1.8.Второй пилот с 1989 по 2008 год работал в качестве наземного авиатехника. С 2008 года выполнял полеты в качестве бортмеханика. В 2010 году, после завершения программы переучивания в Ульяновском высшем авиационном училище, получил свидетельство пилота.

3.1.9. Оценка фактического уровня владения английским языком членами летного экипажа, выполненная в процессе расследования двумя независимыми экспертами (рейтерами, прошедшими специальную подготовку и включенными в список рейтеров Росавиации), показала, что оба члена экипажа владели английским языком на втором (начальном) уровне по шкале ИКАО. Данный уровень был недостаточен для усвоения документации фирмы Boeing на английском языке.

КВС и второй пилот проходили тестирование для определения уровня владения английским языком в ЦПАП ОАО «Авиакомпания «Татарстан». На момент АП обоим пилотам был присвоен четвертый уровень владения языком по шкале ИКАО.
На момент переучивания на самолет Boeing 737 КВС был присвоен третий уровень, а второй пилот присвоенного уровня не имел.

3.1.10. В процессе переучивания на Boeing 737 как КВС, так и второй пилот регулярно получали от инструкторов замечания по действиям при уходе на второй круг и заходе на посадку по неточным системам, что является нормальной ситуацией при обучении. Однако аналогичные замечания они регулярно получали и при вводе в строй и при периодической подготовке на тренажере в процессе своей дальнейшей летной деятельности.
Не устранение данных недостатков в течение длительного периода времени и их повторяющийся характер свидетельствуют о низком уровне организации летной работы в авиакомпании.

Перед вводом в строй в качестве КВС обязательная программа первоначальной теоретической подготовки командиров воздушных судов ГА, предусмотренная ППЛС авиакомпании, КВС пройдена не была.
Проверка техники пилотирования, записанная в летной книжке КВС 01.09.2013, по факту не проводилась. На день авиационного происшествия КВС не имел право выполнять полеты и не должен был включаться в задание на полет.