- •Раздел 4. Основные понятия и методологические основы обеспечения БП
- •Общие сведения
- •Для расследования авиационного происшествия приказами Первого заместителя Председателя Межгосударственного авиационного комитета от 17.11.2013
- •1.Фактическая информация
- •Кроме 2-х членов летного экипажа на борту находилось 4 бортпроводника и 44 пассажира;
- •В 15:12:11 диспетчер перевела экипаж ВС на связь с диспетчером смежного сектора: «Татарстан
- •В15:19:02, находясь правее продолженной осевой линии ВПП около 3.5 км (по данным КСА
- •В 15:21:24 диспетчер запросил у экипажа: «...Татарстан 363 готовность». На данный момент времени
- •От момента начала ухода на второй круг до окончания записи прошло около 43
- •1.5. Сведения о личном составе
- •Налёт по типам ВС
- •Тренировка и проверка на тренажёре
- •КВС в 1991 году окончил Кировоградское ВЛУ ГА по специальности «эксплуатация воздушного транспорта»
- •Налёт по программе первоначальной подготовки и для достижения квалификации коммерческого пилота производился на
- •Однако пилотское свидетельство не было выдано.
- •По представленным документам, в период с 10 по 12.09.2008 КВС повторно проходил аттестацию
- •На запрос комиссии в СЗ МТУ ВТ ФАВТ получен ответ: «...подтверждающей документации (представления,
- •На запрос комиссии в ВКК по разъяснению данного обстоятельства получен ответ: «...В распоряжении
- •В сентябре ТКК проводила заседание 19 числа, и протокол заседания имел порядковый номер
- •Таким образом, легитимность получения КВС свидетельства пилота коммерческой авиации не подтверждается. Установить налет
- •В настоящий момент АСПК «Норд» не существует, каких-либо архивных данных по налёту ВС
- •В связи с неготовностью тренажерного центра, обучение на тренажере было отложено. С 31.10.2009
- •Согласно записям в летной книжке к данному моменту времени КВС налетал на ВС
- •Должность
- •Образование
- •Общий налёт
- •Второй пилот в 1989 году окончил Кирсановское АТУ по специальности авиатехник.
- •В 2009 году, по направлению предприятия и решению ТКК Татарского МТУ ВТ (протокол
- •В комиссию были представлены реестры полётов аэродрома Самара (Смышляевка), где проводилась первоначальная лётная
- •На запрос ректора Ульяновского ВЛУ ГА по разъяснению данного противоречия в филиал «Аэронавигация
- •На основании анализа имеющейся информации лётная подкомиссия пришла к выводу, что второй пилот
- •Приказом генерального директора авиакомпании от 06.01.2011 № 1пД переведен с должности бортмеханика на
- •3. Выводы и Заключение
- •3.1.Выводы
- •3.1.4. Признаков отказов планера и систем самолета и двигателей в последнем полете не
- •3.1.6. Метеорологическое обеспечение полета соответствовало требованиям действующих нормативных документов. Метеоусловия на момент происшествия:
- •3.1.7.КВС с 1991 по 2010 год выполнял полеты в качестве штурмана. Переучивание на
- •3.1.9. Оценка фактического уровня владения английским языком членами летного экипажа, выполненная в процессе
- •КВС и второй пилот проходили тестирование для определения уровня владения английским языком в
- •3.1.10. В процессе переучивания на Boeing 737 как КВС, так и второй пилот
- •Перед вводом в строй в качестве КВС обязательная программа первоначальной теоретической подготовки командиров
- •3.1.11.Формирование экипажа из двух «слабых» специалистов, прошедших подготовку с отклонениями от установленных требований,
- •3.1.13. Взлет, набор высоты и крейсерский полет проходили без особенностей. Полет проходил в
- •3.1.14. Выход на схему захода на посадку осуществлялся по схеме стандартного прибытия (STAR)
- •3.1.15. В ходе дальнейшего полета члены экипажа неоднократно обсуждали имевшийся «сдвиг карты», однако
- •3.1.16. После доклада диспетчеру о достижении точки третьего разворота (по показаниям бортовой навигационной
- •Анализ внутрикабинных переговоров показал, что экипаж понимал данный факт, однако принял решение произвести
- •3.1.17. После получения разрешения диспетчера на производство посадки экипаж выполнил снижение до высоты
- •3.1.19. После снижения до высоты 270 метров (900 футов) над уровнем ВПП непосадочное
- •После принятия решения об уходе КВС дал команду второму пилоту произвести соответствующий доклад
- •В момент принятия решения об уходе на второй круг зафиксированы следующие параметры полета:
- •3.1.20. После обнаружения значительного отклонения от схемы захода на посадку экипаж неоднократно обсуждал
- •3.1.21. После получения команды КВС о производстве доклада службе ОВД об уходе на
- •3.1.22. При отключении автопилота сработала соответствующая звуковая сигнализация, зафиксированная бортовым регистратором. Работа сигнализации
- •3.1.23. Из-за увеличения режима работы двигателей, находящихся ниже центра тяжести самолета, и уборки
- •3.1.24. Второй пилот, отвлеченный на переговоры с диспетчером ОВД, не осуществлял контролирующее пилотирование
- •3.1.26. Только через 25 секунд после начала ухода на второй круг КВС приступил
- •Схема захода на посадку самолета В-737-500 VQ-BBN 17.11.2013г.
- •превышение заданной высоты ухода на второй круг. Фактическая высота над уровнем ВПП в
- •3.1.27. В указанном положении штурвал удерживался чуть более 4-х секунд, после чего кратковременно
- •При этом приборная скорость уменьшилась до своего минимального значения (117 узлов), которое, однако,
- •3.1.28. После кратковременного возвращения штурвала в балансировочное положение, последовало его повторное отклонение на
- •В результате управляющих действий КВС, к моменту возврата штурвала в сторону балансировочного положения,
- •Таким образом, самолет, который всего 10 секунд назад находился в сложном пространственном положении
- •3.1.29. В данный момент времени самолет можно было вывести в нормальный полет даже
- •Кроме того, при перегрузках, близких к нулю, и отрицательных перегрузках, «всплывают на воздух»
- •3.1.30. Третье отклонение КВС штурвала на пикирование на полный ход не имеет логического
- •В результате подобных управляющих действий вертикальная перегрузка достигла величин -0.8...-0.9 g, угол тангажа
- •Как показал ряд экспериментов, выполненных на тренажере, последним моментом, когда еще можно было
- •3.1.31. Второй пилот на заключительном этапе полета лучше контролировал ситуацию и пытался привлечь
- •3.1.32. После столкновения самолета и разрушения топливных баков возник пожар. Тушение пожара началось
- •3.1.33. Факторы опасности, способствовавшие данному авиационному происшествию:
- •несовершенство работы авиационно-учебных центров и фактическое отсутствие контроля за результатами переучивания;
- •недостаточная подготовка летного состава для ухода на второй круг с промежуточной высоты, по
- •нарушение принципа «Управляй самолетом - Осуществляй навигацию - Веди радиосвязь (Aviate - Navigate
- •3.2. Заключение
- •При уходе на второй круг экипаж не распознал факт отключения автопилота и допустил
- •Необходимость ухода на второй круг была вызвана непосадочным положением самолета при выходе к
- •Авиационное происшествие явилось следствием сочетания следующих факторов:
- •низкий уровень организации летной работы в авиакомпании, что привело к неустранению выявляемых в
- •повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа перед уходом на второй круг из-за длительной неспособности
- •не распознание экипажем факта отключения автопилота и позднее вмешательство в управление самолетом, что
- •Невыполнение рекомендаций комиссий по расследованию авиационных происшествий, имевших место ранее, направленных на устранение
- •неработоспособностью систем управления безопасностью полетов в авиакомпаниях, отсутствием методических рекомендаций по их разработке
- •формальным подходом к проведению периодических и квалификационных проверок летного состава;
- •необходимостью активной помощи экипажу со стороны службы ОВД при обнаружении существенных длительных отклонений
От момента начала ухода на второй круг до окончания записи прошло около 43 секунд.
В результате столкновения с землей находившиеся на борту пассажиры и члены экипажа погибли, самолет полностью разрушился и частично сгорел в возникшем наземном пожаре.
Авиационное происшествие произошло в 15:23:28, на территории аэродрома Казань, между ИВПП, магистральной рулежной дорожкой, РД С и РД В. Превышение места АП над уровнем моря 115 метров.
1.2. Телесные повреждения
Телесные повреждения |
Экипаж |
Пассажир |
Прочие лица |
|
|
ы |
|
Со смертельным исходом |
6 |
44 |
- |
Серьезные |
- |
- |
- |
Незначительные/отсутствуют |
- |
- |
- |
|
|
|
1.5. Сведения о личном составе
1.5.1. Сведения о летном экипажеКомандир воздушного судна
Должность
Дата и год рождения Свидетельство пилота Г А Дата выдачи свидетельства Кем выдано свидетельство Срок действия свидетельства
Медицинское заключение
Образование
Переподготовка на ВС Ан-2
Переподготовка на ВС Boeing 737
Минимум погоды
Общий налёт в качестве пилота
11.06.1966
линейный пилот ГА II П № 000517 05.04.2012 ВКК ГА ФАВТ МТ РФ
до 28.03.2014
I-го класса РА № 078859. Выдано ВЛЭК МСЧ ОАО «Казанское авиапредприятие» 29.03.2013, действительно до 29.03.2014. Полугодовой осмотр пройден 29.09.2013.
Высшее: Кировоградское высшее летное училище в 1991, штурман-инженер.
С02.02.2008 по 20.02.2008 в НП «Региональный АУЦ АОН» (г. Калуга), свидетельство № 0229. Подлинность свидетельства и факт прохождения переподготовки не подтверждены.
С01.10.2009 по 28.03.2010 в АНОО АУЦ «Авиакомпании «Сибирь»3, свидетельство № 09JI 100-07.
Допущен к полетам по минимуму I категории ИКАО: посадка 60x550 м, взлет 200 м.
По представленным документам - 2784 час 30 мин
Налёт по типам ВС
Налёт в качестве КВС на Boeing 737
Налёт за последние 30 дней Налёт за последние 3-е суток
Налёт в день происшествия
Количество посадок за последние 3-е суток
Общее рабочее время в день происшествия
Дата последней проверки техники пилотирования
Ан-2 - 217 час, «Пайпер М»4 - 58 час 30 мин, Boeing 737 - 2509 час. Налёт на Ан-2 и «Пайпер М» не подтверждён.
527 час 30 мин
~ 40 час 07 час 17 мин
02 час 47 мин
3
05 час 14 мин
01.09.2013. Заключение пилота-инструктора: «может продолжать полёты в качестве КВС», оценка «пять». Установлено, что данная проверка по факту не проводилась5, а просто была внесена запись в летную книжку, так как выходил срок действия предыдущей проверки (07.06.2013). Таким образом, поскольку согласно РПЛС авиакомпании для КВС, имеющих опыт полета в данной должности менее года, установлен трехмесячный интервал проверок, после 07.09.2013 КВС не имел право выполнять полеты и не должен был включаться в задание на полет.
