
- •Раздел 4. Основные понятия и методологические основы обеспечения БП
- •Общие сведения
- •Для расследования авиационного происшествия приказами Первого заместителя Председателя Межгосударственного авиационного комитета от 17.11.2013
- •1.Фактическая информация
- •Кроме 2-х членов летного экипажа на борту находилось 4 бортпроводника и 44 пассажира;
- •В 15:12:11 диспетчер перевела экипаж ВС на связь с диспетчером смежного сектора: «Татарстан
- •В15:19:02, находясь правее продолженной осевой линии ВПП около 3.5 км (по данным КСА
- •В 15:21:24 диспетчер запросил у экипажа: «...Татарстан 363 готовность». На данный момент времени
- •От момента начала ухода на второй круг до окончания записи прошло около 43
- •1.5. Сведения о личном составе
- •Налёт по типам ВС
- •Тренировка и проверка на тренажёре
- •КВС в 1991 году окончил Кировоградское ВЛУ ГА по специальности «эксплуатация воздушного транспорта»
- •Налёт по программе первоначальной подготовки и для достижения квалификации коммерческого пилота производился на
- •Однако пилотское свидетельство не было выдано.
- •По представленным документам, в период с 10 по 12.09.2008 КВС повторно проходил аттестацию
- •На запрос комиссии в СЗ МТУ ВТ ФАВТ получен ответ: «...подтверждающей документации (представления,
- •На запрос комиссии в ВКК по разъяснению данного обстоятельства получен ответ: «...В распоряжении
- •В сентябре ТКК проводила заседание 19 числа, и протокол заседания имел порядковый номер
- •Таким образом, легитимность получения КВС свидетельства пилота коммерческой авиации не подтверждается. Установить налет
- •В настоящий момент АСПК «Норд» не существует, каких-либо архивных данных по налёту ВС
- •В связи с неготовностью тренажерного центра, обучение на тренажере было отложено. С 31.10.2009
- •Согласно записям в летной книжке к данному моменту времени КВС налетал на ВС
- •Должность
- •Образование
- •Общий налёт
- •Второй пилот в 1989 году окончил Кирсановское АТУ по специальности авиатехник.
- •В 2009 году, по направлению предприятия и решению ТКК Татарского МТУ ВТ (протокол
- •В комиссию были представлены реестры полётов аэродрома Самара (Смышляевка), где проводилась первоначальная лётная
- •На запрос ректора Ульяновского ВЛУ ГА по разъяснению данного противоречия в филиал «Аэронавигация
- •На основании анализа имеющейся информации лётная подкомиссия пришла к выводу, что второй пилот
- •Приказом генерального директора авиакомпании от 06.01.2011 № 1пД переведен с должности бортмеханика на
- •3. Выводы и Заключение
- •3.1.Выводы
- •3.1.4. Признаков отказов планера и систем самолета и двигателей в последнем полете не
- •3.1.6. Метеорологическое обеспечение полета соответствовало требованиям действующих нормативных документов. Метеоусловия на момент происшествия:
- •3.1.7.КВС с 1991 по 2010 год выполнял полеты в качестве штурмана. Переучивание на
- •3.1.9. Оценка фактического уровня владения английским языком членами летного экипажа, выполненная в процессе
- •КВС и второй пилот проходили тестирование для определения уровня владения английским языком в
- •3.1.10. В процессе переучивания на Boeing 737 как КВС, так и второй пилот
- •Перед вводом в строй в качестве КВС обязательная программа первоначальной теоретической подготовки командиров
- •3.1.11.Формирование экипажа из двух «слабых» специалистов, прошедших подготовку с отклонениями от установленных требований,
- •3.1.13. Взлет, набор высоты и крейсерский полет проходили без особенностей. Полет проходил в
- •3.1.14. Выход на схему захода на посадку осуществлялся по схеме стандартного прибытия (STAR)
- •3.1.15. В ходе дальнейшего полета члены экипажа неоднократно обсуждали имевшийся «сдвиг карты», однако
- •3.1.16. После доклада диспетчеру о достижении точки третьего разворота (по показаниям бортовой навигационной
- •Анализ внутрикабинных переговоров показал, что экипаж понимал данный факт, однако принял решение произвести
- •3.1.17. После получения разрешения диспетчера на производство посадки экипаж выполнил снижение до высоты
- •3.1.19. После снижения до высоты 270 метров (900 футов) над уровнем ВПП непосадочное
- •После принятия решения об уходе КВС дал команду второму пилоту произвести соответствующий доклад
- •В момент принятия решения об уходе на второй круг зафиксированы следующие параметры полета:
- •3.1.20. После обнаружения значительного отклонения от схемы захода на посадку экипаж неоднократно обсуждал
- •3.1.21. После получения команды КВС о производстве доклада службе ОВД об уходе на
- •3.1.22. При отключении автопилота сработала соответствующая звуковая сигнализация, зафиксированная бортовым регистратором. Работа сигнализации
- •3.1.23. Из-за увеличения режима работы двигателей, находящихся ниже центра тяжести самолета, и уборки
- •3.1.24. Второй пилот, отвлеченный на переговоры с диспетчером ОВД, не осуществлял контролирующее пилотирование
- •3.1.26. Только через 25 секунд после начала ухода на второй круг КВС приступил
- •Схема захода на посадку самолета В-737-500 VQ-BBN 17.11.2013г.
- •превышение заданной высоты ухода на второй круг. Фактическая высота над уровнем ВПП в
- •3.1.27. В указанном положении штурвал удерживался чуть более 4-х секунд, после чего кратковременно
- •При этом приборная скорость уменьшилась до своего минимального значения (117 узлов), которое, однако,
- •3.1.28. После кратковременного возвращения штурвала в балансировочное положение, последовало его повторное отклонение на
- •В результате управляющих действий КВС, к моменту возврата штурвала в сторону балансировочного положения,
- •Таким образом, самолет, который всего 10 секунд назад находился в сложном пространственном положении
- •3.1.29. В данный момент времени самолет можно было вывести в нормальный полет даже
- •Кроме того, при перегрузках, близких к нулю, и отрицательных перегрузках, «всплывают на воздух»
- •3.1.30. Третье отклонение КВС штурвала на пикирование на полный ход не имеет логического
- •В результате подобных управляющих действий вертикальная перегрузка достигла величин -0.8...-0.9 g, угол тангажа
- •Как показал ряд экспериментов, выполненных на тренажере, последним моментом, когда еще можно было
- •3.1.31. Второй пилот на заключительном этапе полета лучше контролировал ситуацию и пытался привлечь
- •3.1.32. После столкновения самолета и разрушения топливных баков возник пожар. Тушение пожара началось
- •3.1.33. Факторы опасности, способствовавшие данному авиационному происшествию:
- •несовершенство работы авиационно-учебных центров и фактическое отсутствие контроля за результатами переучивания;
- •недостаточная подготовка летного состава для ухода на второй круг с промежуточной высоты, по
- •нарушение принципа «Управляй самолетом - Осуществляй навигацию - Веди радиосвязь (Aviate - Navigate
- •3.2. Заключение
- •При уходе на второй круг экипаж не распознал факт отключения автопилота и допустил
- •Необходимость ухода на второй круг была вызвана непосадочным положением самолета при выходе к
- •Авиационное происшествие явилось следствием сочетания следующих факторов:
- •низкий уровень организации летной работы в авиакомпании, что привело к неустранению выявляемых в
- •повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа перед уходом на второй круг из-за длительной неспособности
- •не распознание экипажем факта отключения автопилота и позднее вмешательство в управление самолетом, что
- •Невыполнение рекомендаций комиссий по расследованию авиационных происшествий, имевших место ранее, направленных на устранение
- •неработоспособностью систем управления безопасностью полетов в авиакомпаниях, отсутствием методических рекомендаций по их разработке
- •формальным подходом к проведению периодических и квалификационных проверок летного состава;
- •необходимостью активной помощи экипажу со стороны службы ОВД при обнаружении существенных длительных отклонений

повышенное психоэмоциональное напряжение членов экипажа перед уходом на второй круг из-за длительной неспособности определить местоположение самолета с необходимой для производства посадки точностью;
нарушение принципа «Управляй самолетом - Осуществляй навигацию - Веди радиосвязь (Aviate - Navigate - Communicate)» как со стороны экипажа, так и стороны службы ОВД, что привело к невыполнению экипажем стандартных операционных процедур на этапе ухода на второй круг из-за длительного отвлечения второго пилота от выполнения своих обязанностей и контроля параметров полета;

не распознание экипажем факта отключения автопилота и позднее вмешательство в управление самолетом, что привело к попаданию самолета в сложное пространственное положение на кабрирование (Nose up Upset);
несовершенство применяемых программ тренажерной подготовки по выводу самолета из сложного пространственного положения (Upset Recovery) и критериев оценки ее качества, что привело к неспособности экипажа восстановить пространственное положение самолета;
возможное влияние соматогравитационных иллюзий.

Невыполнение рекомендаций комиссий по расследованию авиационных происшествий, имевших место ранее, направленных на устранение факторов опасности и контроль уровня риска, связанных с:
отсутствием должной системы контроля за
выдачей пилотских свидетельств, соответствием подготовки членов экипажа установленным требованием и присвоением квалификационных отметок;

неработоспособностью систем управления безопасностью полетов в авиакомпаниях, отсутствием методических рекомендаций по их разработке и утверждению, формальным подходом к утверждению/согласованию систем управления безопасностью полетов и программ подготовки летного состава со стороны уполномоченного органа;
несовершенством работы АУЦ и фактическим отсутствием контроля за результатами переучивания;
отсутствием требований к летному составу по знанию английского языка для переучивания на зарубежные типы ВС и формальный подход к проверке уровня языковых знаний;

формальным подходом к проведению периодических и квалификационных проверок летного состава;
систематическим нарушением режима труда и отдыха летного состава;
недостаточной подготовкой летного состава для ухода на второй круг с промежуточной высоты, пилотирования самолета в штурвальном (ручном) режиме и при выводе из сложного пространственного положения;
возникновением на необорудованных GPS воздушных судах эффекта «сдвига карты» и недостаточная подготовка членов экипажа к выполнению полетов в этих условиях;

необходимостью активной помощи экипажу со стороны службы ОВД при обнаружении существенных длительных отклонений от установленных схем;
нарушением принципа «Управляй самолетом - Осуществляй навигацию - Веди радиосвязь (Aviate - Navigate - Communicate)», не позволило предотвратить данное авиационное происшествие.