
- •Раздел 4. Основные понятия и методологические основы обеспечения БП
- •Введение
- •Одной из последних новинок ИКАО стала идеология
- •1. Чем вызвана разработка новой идеологии «управление безопасностью полетов»?
- •Втоже время проявилась тенденция увеличения удельного веса негативных событий, обусловленных нестандартными действиями персонала.
- •2. Почему не устраивает идеология обеспечения безопасности полетов?
- •Суть последнего заключается в том, что построенная, в основном, на здравом смысле система
- •Именно произошедшее событие показывает, что
- •Важно отметить и то, что ретроактивное реагирование на авиационное событие опирается еще на
- •Следовательно, при ретроактивном подходе ожидание негативных авиационных событий есть абсолютно закономерное явление. Причем,
- •Таким образом, до настоящего времени в основе предупреждения авиационных происшествий и инцидентов лежит
- •3. В чем суть идеологии управления безопасностью полетов?
- •Следовательно, в отличие от системы обеспечения безопасности полетов СУБП акцентирована не на ожидании
- •Кроме того, базовыми элементами СУБП являются
- •Вместе с тем, рассуждая об управлении БП, необходимо, прежде всего, обеспечить, чтобы авиационная
- •Таким образом, управление БП – это принципиально новый высокоэффективный способ профилактики негативных авиационных
- •4.Что такое проактивный подход
- •Однако практика убедительно доказала, что наличие любого скрытого недостатка в системе может привести
- •Поэтому ИКАО предложила принципиально изменить содержание профилактической работы и с расследования редких авиационных
- •На рисунке видно, что в условиях функционирования системы обеспечения БП (ОБП) в поле
- •Такое принципиальное изменение в
- •Как видно на рисунке, при обеспечении безопасности полетов интерес авиакомпании (АК) и прессы
- •В тоже время следует предостеречь от такого распространенного убеждения, что в авиации всегда
- •Влучшем случае здесь можно говорить об управлении уровнем авиационной аварийности, но, ни
- •Учитывая тот факт, что с опасными факторами (факторами риска) в первую очередь (что
- •Однако в силу ряда обстоятельств оперативно выявить опасные факторы в полном объеме не
- •Деятельность, связанная с предупреждением негативных событий, путем выявления и устранения опасных факторов в
- •определение числа его повторений за определенный период в практике авиакомпании;
- •Вместе с тем, нередко в повседневной практике приходится использовать сокращенный вариант изложенной методики.
- •поиск, выявление и учет опасных факторов в компонентах авиационной системы с использованием разных
- •Нельзя не заметить, что, если управление
- •Таким образом, проактивный подход как основа управления безопасностью полетов – это новая концепция,
- •Итак, переход от обеспечения к управлению БП на практике означает проведение профилактической работы
- •5. Как развивается авиационное событие? Пирамида небезопасности.
- •Однако (и это важно подчеркнуть) событие не
- •Безусловно, чем раньше это будет сделано, тем
- •На рисунке видно, что исходной (первой) стадией развития негативного события является появление в
- •Например, методика обучения имеет недостатки, но пока по ней не стали обучать персонал,
- •Продолжая рассматривать вышеизложенный пример, можно сказать, что опасные факторы превратились в опасность тогда,
- •И опять же опасность отражает только потенциальную возможность развития негативного события, но ни
- •В рассматриваемом примере опасность
- •Угроза конкретизирует вероятность и тяжесть возможного негативного события. При возникновении угрозы негативное событие
- •Перерастание угрозы в риск (четвертая стадия) происходит в процессе деятельности, когда возникает условие,
- •Реализация риска осуществляется (четвертая стадия):
- •Результатом перечисленных неблагоприятных явлений становится какое-то событие, негативный потенциал которого зависит от стечения
- •Итак, условно стадии развития авиационного события представляется возможным определить следующим образом («пирамида небезопасности»):
- •развитие риска – появление условий, в которых непременно проявится имеющаяся опасность;
- •Первый пример. Опасный фактор – низкая температура воздуха. Опасность – обледенение ВС. Угроза
- •Третий пример. Опасный фактор – нестандартные
- •Пятый пример. Опасный фактор – отказ прибора в полете. Опасность - снижение профессиональной
- •Седьмой пример. Опасный фактор – неисправный инструмент. Опасность – снижение профессиональной надежности специалиста
- •Девятый пример. Опасный фактор – неквалифицированный специалист (руководитель) обратился для трудоустройства. Опасность –
- •Таким образом, негативное событие в своем
- •6. Зачем требуется создавать «некарательную» производственную среду?
- •На практике первым обнаруживает тот или иной опасный фактор конкретный специалист в процессе
- •Понятно, что специалист, находящийся в атмосфере страха наказания за допущенную ошибку или нарушение
- •7. Что отличает позитивную культуру безопасности?
- •В производственной деятельности культура проявляется в:
- •отношениях в экипаже (КВС – руководитель, остальные – подчиненные, исполняющие его команды; или
- •Проводниками культуры являются руководители всех уровней. Личным примером, стилем управления, отношением к людям,
- •При низком уровне культуры высокой
- •Культура обеспечивает функционирование системы управления БП и включает:
- •В заключение дадим характеристику позитивной культуре безопасности:
- •Итак, позитивная культура безопасности означает, «что весь персонал должен быть ответственным за все
- •8. Какие «подводные камни» ждут на пути внедрения системы управления безопасностью полетов?
- •Рассмотрим каждую из указанных проблем.
- •Отношение к предстоящим изменениям может быть самым разным. И здесь представляется возможным выделить
- •Причины перечисленных негативных форм
- •Вторая проблема – это понимание необходимости перестройки мышления персонала и формирование новой профессиональной
- •Что отличает сегодняшнее мышление и
- •неправильное отношение к выявляемым в процессе труда системным недостаткам (опасным факторам),
- •Создание СУБП предполагает внедрение в производственную деятельность принципиально нового мышления и новой профессиональной
- •правильное понимание значимости опасных факторов в
- •Из вышеизложенного становится понятным, что формирование производственных отношений, отвечающих задачам управления БП, требует:
- •В решении этих вопросов должны быть задействованы различные инструменты, включающие обучение, СМИ авиакомпании,
- •9. Что дает внедрение системы управления безопасностью полетов авиакомпании, подразделению и специалисту?
- •внедрение прогнозных методов профилактической работы (поиск источников опасности, оценка рисков);
- •применение методики системного анализа причин авиационных событий и отказа от обвинения лица, допустившего
- •поднять на новый уровень отношения «начальник – подчиненный» в проведении профилактической работы и
- •стать активным участником выявления источников опасности в производственном процессе и конкретно определить свое
- •Заключение
- •Сила данного подхода заключается в том, что он, с
- •Важными компонентами СУБП являются
- •Приложение
- •Добровольное сообщение - это переданная специалистом несанкционированная информация об опасных факторах (факторах риска),
- •Класс события - это вид авиационного события, относящийся к одной из градаций особой
- •Неправильное действие – это результат несовершенного функционирования АТС, проявившийся таким действием специалиста, которое
- •Опасность – это неоптимальное состояние кого -либо (человека) или чего - либо (воздушного
- •Отклонение – это отличие фактического параметра от заданного, превышающее допустимое значение, установленное нормативными
- •Политика безопасности – это политика, основанная на понимании безопасности, как запланированного результата функционирования
- •Потенциальная опасность – это характеристика, отражающая наличие в авиационной системе опасного фактора, опасности,
- •Ретроактивный подход (ретроактивное реагирование)
- •Степень риска – это показатель, определяющий меры воздействия для предотвращения особых ситуаций и
- •Управление безопасностью полетов – это системная деятельность, включающая выявление и устранение опасных факторов
- •Спасибо за внимание!

Причины перечисленных негативных форм
реагирования, как правило, скрываются в индивидуальных особенностях специалиста, наличии жестких стереотипов поведения и/или недостаточной его информированности.
Поэтому требуется проведение в авиакомпании большой разъяснительной работы с привлечением СМИ и других инструментов.

Вторая проблема – это понимание необходимости перестройки мышления персонала и формирование новой профессиональной и корпоративной культуры.
Нет ничего более сложного, чем менять программы поведения человека, реализуемые на основе хорошо отработанных и закрепленных умственных навыков (автоматизированных действий).

Что отличает сегодняшнее мышление и
соответствующую ему профессиональную культуру? Выделим основные характеристики:
осознание наличия в организации жесткой вертикали
«начальник – подчиненный», где поток информации сверху вниз существенно выше, чем в обратном направлении, и доминируют в этом потоке директивные указания;
обвинительный подход в случае совершения специалистом ошибки, основанный на представлении о необходимости назначения «стрелочника» и наказания его «со всей пролетарской ненавистью»;

неправильное отношение к выявляемым в процессе труда системным недостаткам (опасным факторам),
которое строится на таких постулатах, как «авось пронесет», «зачем мне лишняя головная боль», «да, ладно, переживем», «мне, что больше других надо?», «моя хата с краю…» и т.п. Кстати сказать, все трагедии в авиации и особенно последние были «сотканы» из опасных факторов, которые долгое время находились на поверхности, но на них не обращали внимания в силу присущего нам менталитета и профессиональной культуры;
изменения в организацию и содержание производственного процесса, и другие вносятся только после наступления негативного авиационного события, что отражает ретроактивный подход.

Создание СУБП предполагает внедрение в производственную деятельность принципиально нового мышления и новой профессиональной культуры. Основные их характеристики:
системное представление о происходящих событиях и явлениях в производственной деятельности авиакомпании, отказ от принципа: «назначить стрелочника»;
создание «некарательной» производственной среды,
обеспечивающей свободный обмен информацией по вопросам БП, отказ от принципа: «ошибся - виноват – наказан»;

правильное понимание значимости опасных факторов в
профилактике негативных авиационных событий,
необходимости их своевременного выявления и оперативного устранения (локализации и т.д.);
осознание персоналом своей новой роли в управлении БП, как основного «источника» информации об опасных факторах, отказ от принципа: «ничего не вижу, ничего не слышу, ничего никому не скажу»;
ответственность за безопасность становится всеобщей при одновременном ее возрастании для руководящего состава. Доклады типа: «Я разобрался в произошедшем, виноват Иванов, и он уже наказан», по меньшей мере, должны считаться не корректными, а при частом повторении рассматриваться как признак некомпетентности руководителя.

Из вышеизложенного становится понятным, что формирование производственных отношений, отвечающих задачам управления БП, требует:
изменить в сознании специалистов систему координат оценки деятельности в области обеспечения безопасности полетов;
заложить современные представления об эффективности работы по предупреждению негативных авиационных событий;
убедить каждого руководителя и специалиста в личной заинтересованности перехода к управлению БП.

В решении этих вопросов должны быть задействованы различные инструменты, включающие обучение, СМИ авиакомпании, производственные совещания и т.п.
Таким образом, внедрение системы управления БП – достаточно сложный и трудоемкий процесс, нацеленный, главным образом, на отказ от сложившихся и формирование новых стереотипов мышления, а также требующий от руководителей всех уровней масштабной разъяснительной работы, создание в подразделениях «некарательной» производственной среды и неформальное внедрение системы добровольных сообщений.

9. Что дает внедрение системы управления безопасностью полетов авиакомпании, подразделению и специалисту?
Внедрение в авиакомпании СУБП принципиально меняет производственную деятельность и производственные отношения и, как следствие, существенно повышает безопасность полетов.
Применительно к авиакомпании в целом СУБП обеспечивает:
перевод профилактической работы с разработки рекомендаций по результатам расследования событий на их предупреждение;

внедрение прогнозных методов профилактической работы (поиск источников опасности, оценка рисков);
четкое определение и усиление роли и значимости в обеспечении БП руководителей всех уровней и персонала;
внедрение новой корпоративной культуры (в т. ч. позитивной культуры безопасности) и нового мышления;
создание некарательной производственной среды, исключающей наказание за допущенные ошибки, спровоцированные нарушения;