
- •Раздел 4. Основные понятия и методологические основы обеспечения БП
- •Введение
- •Одной из последних новинок ИКАО стала идеология
- •1. Чем вызвана разработка новой идеологии «управление безопасностью полетов»?
- •Втоже время проявилась тенденция увеличения удельного веса негативных событий, обусловленных нестандартными действиями персонала.
- •2. Почему не устраивает идеология обеспечения безопасности полетов?
- •Суть последнего заключается в том, что построенная, в основном, на здравом смысле система
- •Именно произошедшее событие показывает, что
- •Важно отметить и то, что ретроактивное реагирование на авиационное событие опирается еще на
- •Следовательно, при ретроактивном подходе ожидание негативных авиационных событий есть абсолютно закономерное явление. Причем,
- •Таким образом, до настоящего времени в основе предупреждения авиационных происшествий и инцидентов лежит
- •3. В чем суть идеологии управления безопасностью полетов?
- •Следовательно, в отличие от системы обеспечения безопасности полетов СУБП акцентирована не на ожидании
- •Кроме того, базовыми элементами СУБП являются
- •Вместе с тем, рассуждая об управлении БП, необходимо, прежде всего, обеспечить, чтобы авиационная
- •Таким образом, управление БП – это принципиально новый высокоэффективный способ профилактики негативных авиационных
- •4.Что такое проактивный подход
- •Однако практика убедительно доказала, что наличие любого скрытого недостатка в системе может привести
- •Поэтому ИКАО предложила принципиально изменить содержание профилактической работы и с расследования редких авиационных
- •На рисунке видно, что в условиях функционирования системы обеспечения БП (ОБП) в поле
- •Такое принципиальное изменение в
- •Как видно на рисунке, при обеспечении безопасности полетов интерес авиакомпании (АК) и прессы
- •В тоже время следует предостеречь от такого распространенного убеждения, что в авиации всегда
- •Влучшем случае здесь можно говорить об управлении уровнем авиационной аварийности, но, ни
- •Учитывая тот факт, что с опасными факторами (факторами риска) в первую очередь (что
- •Однако в силу ряда обстоятельств оперативно выявить опасные факторы в полном объеме не
- •Деятельность, связанная с предупреждением негативных событий, путем выявления и устранения опасных факторов в
- •определение числа его повторений за определенный период в практике авиакомпании;
- •Вместе с тем, нередко в повседневной практике приходится использовать сокращенный вариант изложенной методики.
- •поиск, выявление и учет опасных факторов в компонентах авиационной системы с использованием разных
- •Нельзя не заметить, что, если управление
- •Таким образом, проактивный подход как основа управления безопасностью полетов – это новая концепция,
- •Итак, переход от обеспечения к управлению БП на практике означает проведение профилактической работы
- •5. Как развивается авиационное событие? Пирамида небезопасности.
- •Однако (и это важно подчеркнуть) событие не
- •Безусловно, чем раньше это будет сделано, тем
- •На рисунке видно, что исходной (первой) стадией развития негативного события является появление в
- •Например, методика обучения имеет недостатки, но пока по ней не стали обучать персонал,
- •Продолжая рассматривать вышеизложенный пример, можно сказать, что опасные факторы превратились в опасность тогда,
- •И опять же опасность отражает только потенциальную возможность развития негативного события, но ни
- •В рассматриваемом примере опасность
- •Угроза конкретизирует вероятность и тяжесть возможного негативного события. При возникновении угрозы негативное событие
- •Перерастание угрозы в риск (четвертая стадия) происходит в процессе деятельности, когда возникает условие,
- •Реализация риска осуществляется (четвертая стадия):
- •Результатом перечисленных неблагоприятных явлений становится какое-то событие, негативный потенциал которого зависит от стечения
- •Итак, условно стадии развития авиационного события представляется возможным определить следующим образом («пирамида небезопасности»):
- •развитие риска – появление условий, в которых непременно проявится имеющаяся опасность;
- •Первый пример. Опасный фактор – низкая температура воздуха. Опасность – обледенение ВС. Угроза
- •Третий пример. Опасный фактор – нестандартные
- •Пятый пример. Опасный фактор – отказ прибора в полете. Опасность - снижение профессиональной
- •Седьмой пример. Опасный фактор – неисправный инструмент. Опасность – снижение профессиональной надежности специалиста
- •Девятый пример. Опасный фактор – неквалифицированный специалист (руководитель) обратился для трудоустройства. Опасность –
- •Таким образом, негативное событие в своем
- •6. Зачем требуется создавать «некарательную» производственную среду?
- •На практике первым обнаруживает тот или иной опасный фактор конкретный специалист в процессе
- •Понятно, что специалист, находящийся в атмосфере страха наказания за допущенную ошибку или нарушение
- •7. Что отличает позитивную культуру безопасности?
- •В производственной деятельности культура проявляется в:
- •отношениях в экипаже (КВС – руководитель, остальные – подчиненные, исполняющие его команды; или
- •Проводниками культуры являются руководители всех уровней. Личным примером, стилем управления, отношением к людям,
- •При низком уровне культуры высокой
- •Культура обеспечивает функционирование системы управления БП и включает:
- •В заключение дадим характеристику позитивной культуре безопасности:
- •Итак, позитивная культура безопасности означает, «что весь персонал должен быть ответственным за все
- •8. Какие «подводные камни» ждут на пути внедрения системы управления безопасностью полетов?
- •Рассмотрим каждую из указанных проблем.
- •Отношение к предстоящим изменениям может быть самым разным. И здесь представляется возможным выделить
- •Причины перечисленных негативных форм
- •Вторая проблема – это понимание необходимости перестройки мышления персонала и формирование новой профессиональной
- •Что отличает сегодняшнее мышление и
- •неправильное отношение к выявляемым в процессе труда системным недостаткам (опасным факторам),
- •Создание СУБП предполагает внедрение в производственную деятельность принципиально нового мышления и новой профессиональной
- •правильное понимание значимости опасных факторов в
- •Из вышеизложенного становится понятным, что формирование производственных отношений, отвечающих задачам управления БП, требует:
- •В решении этих вопросов должны быть задействованы различные инструменты, включающие обучение, СМИ авиакомпании,
- •9. Что дает внедрение системы управления безопасностью полетов авиакомпании, подразделению и специалисту?
- •внедрение прогнозных методов профилактической работы (поиск источников опасности, оценка рисков);
- •применение методики системного анализа причин авиационных событий и отказа от обвинения лица, допустившего
- •поднять на новый уровень отношения «начальник – подчиненный» в проведении профилактической работы и
- •стать активным участником выявления источников опасности в производственном процессе и конкретно определить свое
- •Заключение
- •Сила данного подхода заключается в том, что он, с
- •Важными компонентами СУБП являются
- •Приложение
- •Добровольное сообщение - это переданная специалистом несанкционированная информация об опасных факторах (факторах риска),
- •Класс события - это вид авиационного события, относящийся к одной из градаций особой
- •Неправильное действие – это результат несовершенного функционирования АТС, проявившийся таким действием специалиста, которое
- •Опасность – это неоптимальное состояние кого -либо (человека) или чего - либо (воздушного
- •Отклонение – это отличие фактического параметра от заданного, превышающее допустимое значение, установленное нормативными
- •Политика безопасности – это политика, основанная на понимании безопасности, как запланированного результата функционирования
- •Потенциальная опасность – это характеристика, отражающая наличие в авиационной системе опасного фактора, опасности,
- •Ретроактивный подход (ретроактивное реагирование)
- •Степень риска – это показатель, определяющий меры воздействия для предотвращения особых ситуаций и
- •Управление безопасностью полетов – это системная деятельность, включающая выявление и устранение опасных факторов
- •Спасибо за внимание!

Первый пример. Опасный фактор – низкая температура воздуха. Опасность – обледенение ВС. Угроза – проведение неудовлетворительной противообледенительной обработки ВС. Риск – выполнение полета в условиях обледенения при плохой противообледенительной обработке ВС.
Второй пример. Опасный фактор – недобросовестное отношение персонала к процессу обучения. Опасность
– формирование низкой профессиональной готовности при обучении персонала. Угроза – допуск персонала к выполнению задания при низкой профессиональной готовности. Риск – создание ситуации, жестко требующей от специалистов высокой профессиональной готовности.

Третий пример. Опасный фактор – нестандартные
внешние условия (низкая освещенность, высокая вибрация, загазованность воздуха и т.д.). Опасность – снижение профессиональной надежности персонала. Угроза – выполнение работы специалистами при сниженной профессиональной надежности. Риск – возникновение ситуации, жестко требующей от специалистов высокой профессиональной надежности.
Четвертый пример. Опасный фактор – несовершенство информационного взаимодействия в звене «пилот – диспетчер». Опасность – снижение профессиональной надежности пилота из-за получения от диспетчера искаженной информации (например, пилот неправильно услышал величину барометрического давления аэродрома посадки). Угроза – продолжение пилотирования ВС при сниженной профессиональной надежности. Риск – возникновение ситуации (выполнение этапа полета), жестко требующей от пилота высокой профессиональной надежности (заход на посадку).

Пятый пример. Опасный фактор – отказ прибора в полете. Опасность - снижение профессиональной надежности пилота из-за отсутствия необходимой информации. Угроза – пилотирование ВС при сниженной профессиональной надежности. Риск – возникновение ситуации, жестко требующей от пилота высокой профессиональной надежности.
Шестой пример. Опасный фактор – высокая профессиональная нагрузка. Опасность – снижение профессиональной надежности специалиста из – за развитие у него утомления. Угроза – выполнение задания специалистом (пилотирование ВС пилотом и т.д.) при сниженной профессиональной надежности. Риск – возникновение ситуации, требующей от специалиста (пилота и др.) высокой профессиональной надежности.

Седьмой пример. Опасный фактор – неисправный инструмент. Опасность – снижение профессиональной надежности специалиста при использовании данного инструмента. Угроза – выполнение специалистом работы при сниженной профессиональной надежности. Риск – возникновение ситуации, требующей от специалиста высокой профессиональной надежности.
Восьмой пример. Опасный фактор – неправильное решение руководителя. Опасность – формирование неоптимальной производственной системы из-за реализации решения на практике (например, перестройка системы или, наоборот, сохранение ее в прежнем виде и т.д.). Угроза – функционирование системы после реализации неправильного решения. Риск – возникновение ситуации, жестко требующей функционирования оптимальной производственной системы.

Девятый пример. Опасный фактор – неквалифицированный специалист (руководитель) обратился для трудоустройства. Опасность – назначение его на должность. Угроза – исполнение им должностных обязанностей. Риск – возникновение ситуации, жестко требующей от специалиста (руководителя) высокой квалификации.
Десятый пример. Опасный фактор – создание условий, нарушающих у персонала мотивацию на профессиональную деятельность. Опасность – снижение у персонала профессиональной надежности из-за нарушения мотивации. Угроза – выполнение работы при сниженной профессиональной надежности. Риск – возникновение ситуации, жестко требующей от персонала высокой профессиональной надежности.

Таким образом, негативное событие в своем
развитии проходит несколько стадий, знание которых позволяет правильно организовать профилактическую работу и сделать ее эффективной.
В соответствии с проактивным подходом работу по предупреждению авиационных событий наиболее рационально вести на уровне выявления и устранения опасных факторов. При сохранении опасных факторов в компонентах системы остается риск развития авиационного события.

6. Зачем требуется создавать «некарательную» производственную среду?
Эффективное функционирование системы управления БП в авиакомпании достигается только при условии активного участия в ней всего персонала производственных подразделений. Это связано с тем, что основу управления БП составляет упреждающее (заблаговременное) выявление опасных факторов (факторов риска) до того, как они себя проявят в виде негативного события.
Разработка и выполнение эффективных программ выявления опасных факторов являются основополагающими условиями для действенного управления безопасностью полетов.

На практике первым обнаруживает тот или иной опасный фактор конкретный специалист в процессе своей профессиональной деятельности. Поэтому именно от персонала, главным образом, зависит своевременность выявления опасных факторов и оперативное принятие мер по их устранению. Кроме того, персонал всегда является носителем информации о допущенных ошибках или нарушениях, а также об официально незарегистрированных инцидентах. Доведение данной информации до руководства позволяет определить их причины и разработать эффективные профилактические мероприятия.

Понятно, что специалист, находящийся в атмосфере страха наказания за допущенную ошибку или нарушение (спровоцированное), ни о каких опасных факторах никому сообщать не будет. С целью обеспечения условий для получения информации о безопасности деятельности в подразделениях внедряется, о чем сообщалось выше, система добровольных сообщений.
Становится очевидным, чтобы каждый специалист мог стать активным участником системы управления БП, он должен быть уверен, что в авиакомпании создана «некарательная» производственная среда, в которой за ошибки, спровоцированные нарушения или сообщения об инцидентах не наказывают. Это позволит персоналу сформировать новое отношение к безопасности полетов и осознать свою роль в решении этой проблемы.

7. Что отличает позитивную культуру безопасности?
Культура безопасности рассматривается как
совокупность ценностей, убеждений, привычек поведения, присущих персоналу и отражающих проводимую в авиакомпании политику безопасности.
Основа культуры безопасности - высокая духовность. Двойной стандарт, лицемерие – убийцы культуры. Нельзя забывать, что дела всегда громче самых громких слов.