
- •Раздел 4. Основные понятия и методологические основы обеспечения БП
- •Введение
- •Одной из последних новинок ИКАО стала идеология
- •1. Чем вызвана разработка новой идеологии «управление безопасностью полетов»?
- •Втоже время проявилась тенденция увеличения удельного веса негативных событий, обусловленных нестандартными действиями персонала.
- •2. Почему не устраивает идеология обеспечения безопасности полетов?
- •Суть последнего заключается в том, что построенная, в основном, на здравом смысле система
- •Именно произошедшее событие показывает, что
- •Важно отметить и то, что ретроактивное реагирование на авиационное событие опирается еще на
- •Следовательно, при ретроактивном подходе ожидание негативных авиационных событий есть абсолютно закономерное явление. Причем,
- •Таким образом, до настоящего времени в основе предупреждения авиационных происшествий и инцидентов лежит
- •3. В чем суть идеологии управления безопасностью полетов?
- •Следовательно, в отличие от системы обеспечения безопасности полетов СУБП акцентирована не на ожидании
- •Кроме того, базовыми элементами СУБП являются
- •Вместе с тем, рассуждая об управлении БП, необходимо, прежде всего, обеспечить, чтобы авиационная
- •Таким образом, управление БП – это принципиально новый высокоэффективный способ профилактики негативных авиационных
- •4.Что такое проактивный подход
- •Однако практика убедительно доказала, что наличие любого скрытого недостатка в системе может привести
- •Поэтому ИКАО предложила принципиально изменить содержание профилактической работы и с расследования редких авиационных
- •На рисунке видно, что в условиях функционирования системы обеспечения БП (ОБП) в поле
- •Такое принципиальное изменение в
- •Как видно на рисунке, при обеспечении безопасности полетов интерес авиакомпании (АК) и прессы
- •В тоже время следует предостеречь от такого распространенного убеждения, что в авиации всегда
- •Влучшем случае здесь можно говорить об управлении уровнем авиационной аварийности, но, ни
- •Учитывая тот факт, что с опасными факторами (факторами риска) в первую очередь (что
- •Однако в силу ряда обстоятельств оперативно выявить опасные факторы в полном объеме не
- •Деятельность, связанная с предупреждением негативных событий, путем выявления и устранения опасных факторов в
- •определение числа его повторений за определенный период в практике авиакомпании;
- •Вместе с тем, нередко в повседневной практике приходится использовать сокращенный вариант изложенной методики.
- •поиск, выявление и учет опасных факторов в компонентах авиационной системы с использованием разных
- •Нельзя не заметить, что, если управление
- •Таким образом, проактивный подход как основа управления безопасностью полетов – это новая концепция,
- •Итак, переход от обеспечения к управлению БП на практике означает проведение профилактической работы
- •5. Как развивается авиационное событие? Пирамида небезопасности.
- •Однако (и это важно подчеркнуть) событие не
- •Безусловно, чем раньше это будет сделано, тем
- •На рисунке видно, что исходной (первой) стадией развития негативного события является появление в
- •Например, методика обучения имеет недостатки, но пока по ней не стали обучать персонал,
- •Продолжая рассматривать вышеизложенный пример, можно сказать, что опасные факторы превратились в опасность тогда,
- •И опять же опасность отражает только потенциальную возможность развития негативного события, но ни
- •В рассматриваемом примере опасность
- •Угроза конкретизирует вероятность и тяжесть возможного негативного события. При возникновении угрозы негативное событие
- •Перерастание угрозы в риск (четвертая стадия) происходит в процессе деятельности, когда возникает условие,
- •Реализация риска осуществляется (четвертая стадия):
- •Результатом перечисленных неблагоприятных явлений становится какое-то событие, негативный потенциал которого зависит от стечения
- •Итак, условно стадии развития авиационного события представляется возможным определить следующим образом («пирамида небезопасности»):
- •развитие риска – появление условий, в которых непременно проявится имеющаяся опасность;
- •Первый пример. Опасный фактор – низкая температура воздуха. Опасность – обледенение ВС. Угроза
- •Третий пример. Опасный фактор – нестандартные
- •Пятый пример. Опасный фактор – отказ прибора в полете. Опасность - снижение профессиональной
- •Седьмой пример. Опасный фактор – неисправный инструмент. Опасность – снижение профессиональной надежности специалиста
- •Девятый пример. Опасный фактор – неквалифицированный специалист (руководитель) обратился для трудоустройства. Опасность –
- •Таким образом, негативное событие в своем
- •6. Зачем требуется создавать «некарательную» производственную среду?
- •На практике первым обнаруживает тот или иной опасный фактор конкретный специалист в процессе
- •Понятно, что специалист, находящийся в атмосфере страха наказания за допущенную ошибку или нарушение
- •7. Что отличает позитивную культуру безопасности?
- •В производственной деятельности культура проявляется в:
- •отношениях в экипаже (КВС – руководитель, остальные – подчиненные, исполняющие его команды; или
- •Проводниками культуры являются руководители всех уровней. Личным примером, стилем управления, отношением к людям,
- •При низком уровне культуры высокой
- •Культура обеспечивает функционирование системы управления БП и включает:
- •В заключение дадим характеристику позитивной культуре безопасности:
- •Итак, позитивная культура безопасности означает, «что весь персонал должен быть ответственным за все
- •8. Какие «подводные камни» ждут на пути внедрения системы управления безопасностью полетов?
- •Рассмотрим каждую из указанных проблем.
- •Отношение к предстоящим изменениям может быть самым разным. И здесь представляется возможным выделить
- •Причины перечисленных негативных форм
- •Вторая проблема – это понимание необходимости перестройки мышления персонала и формирование новой профессиональной
- •Что отличает сегодняшнее мышление и
- •неправильное отношение к выявляемым в процессе труда системным недостаткам (опасным факторам),
- •Создание СУБП предполагает внедрение в производственную деятельность принципиально нового мышления и новой профессиональной
- •правильное понимание значимости опасных факторов в
- •Из вышеизложенного становится понятным, что формирование производственных отношений, отвечающих задачам управления БП, требует:
- •В решении этих вопросов должны быть задействованы различные инструменты, включающие обучение, СМИ авиакомпании,
- •9. Что дает внедрение системы управления безопасностью полетов авиакомпании, подразделению и специалисту?
- •внедрение прогнозных методов профилактической работы (поиск источников опасности, оценка рисков);
- •применение методики системного анализа причин авиационных событий и отказа от обвинения лица, допустившего
- •поднять на новый уровень отношения «начальник – подчиненный» в проведении профилактической работы и
- •стать активным участником выявления источников опасности в производственном процессе и конкретно определить свое
- •Заключение
- •Сила данного подхода заключается в том, что он, с
- •Важными компонентами СУБП являются
- •Приложение
- •Добровольное сообщение - это переданная специалистом несанкционированная информация об опасных факторах (факторах риска),
- •Класс события - это вид авиационного события, относящийся к одной из градаций особой
- •Неправильное действие – это результат несовершенного функционирования АТС, проявившийся таким действием специалиста, которое
- •Опасность – это неоптимальное состояние кого -либо (человека) или чего - либо (воздушного
- •Отклонение – это отличие фактического параметра от заданного, превышающее допустимое значение, установленное нормативными
- •Политика безопасности – это политика, основанная на понимании безопасности, как запланированного результата функционирования
- •Потенциальная опасность – это характеристика, отражающая наличие в авиационной системе опасного фактора, опасности,
- •Ретроактивный подход (ретроактивное реагирование)
- •Степень риска – это показатель, определяющий меры воздействия для предотвращения особых ситуаций и
- •Управление безопасностью полетов – это системная деятельность, включающая выявление и устранение опасных факторов
- •Спасибо за внимание!

Например, методика обучения имеет недостатки, но пока по ней не стали обучать персонал, они являются всего лишь опасными факторами. Защита от их проявления – своевременное обнаружение и устранение.
Совершенно другая картина наблюдается, когда компонент с недостатками включается в производственный процесс (вторая стадия). Содержащиеся в нем опасные факторы «оживают». С момента начала взаимодействия с компонентом его опасные факторы порождают опасность. Еще раз оттеним, что наличие недостатков в компоненте системе определяет их только как опасные факторы, но стоит лишь начать взаимодействовать с этим компонентом, как опасные факторы порождают в системе опасность в виде свойства одного из ее элементов.

Продолжая рассматривать вышеизложенный пример, можно сказать, что опасные факторы превратились в опасность тогда, когда по методике подготовили персонал. Такое свойство специалиста как его профессиональная готовность (а вместе с ним и профессиональная надежность) оказалось не безупречным. Но, если этого специалиста не привлекать к работе, то опасность сохраниться, лишь как его свойство. Защита от перерастания опасности в угрозу заключается в квалифицированной оценке профессиональной готовности персонала.

И опять же опасность отражает только потенциальную возможность развития негативного события, но ни в коей мере непосредственно не обеспечивает его развития. Дело в том, что имеющаяся опасность требует для своего проявления определенной ситуации, при отсутствии которой она не развивается и опасностью так и остается.
Когда же возникает ситуация, где возможно проявление опасности, то она перерастает в угрозу (третья стадия). Другими словами, для появления угрозы опасность должна оказаться «востребованной» или начать «использоваться». Угроза – это «опасность в действии», т. е. она (опасность) вышла из латентного (скрытного) состояния и начала «работать». Фигурально выражаясь, опасности дали зеленый свет.

В рассматриваемом примере опасность
перерастает в угрозу тогда, когда обученный по несовершенной методике специалист привлечен к профессиональной деятельности, имея, естественно, какой - то изъян в подготовке.
Защита от дальнейшего негативного развития события заключается в своевременном предоставлении ему помощи.

Угроза конкретизирует вероятность и тяжесть возможного негативного события. При возникновении угрозы негативное событие становится реальным, но прежде, чем оно случится, требуется еще одна стадия в его развитии – риск.
Следует подчеркнуть, что до стадии угрозы включительно (если выявлены опасные факторы или произошло осознание специалистом или руководителем нарастающего «негатива») возможно, предотвратить дальнейшее развитие ситуации. На стадии риска профилактика не реальна.

Перерастание угрозы в риск (четвертая стадия) происходит в процессе деятельности, когда возникает условие, при котором проявление угрозы становится неотвратимым. Угроза переходит в риск, и он порождает негативное событие. При возникновении риска, еще раз подчеркнем, избежать события не возможно, а его возникновение – лишь дело времени.
Риск – это вероятность реализации потенциальных возможностей опасного фактора причинить вред.
Врамках рассматриваемого примера риск возникает
втой ситуации, когда требуется применить знания, умения и навыки, полученные по несовершенной методике.

Реализация риска осуществляется (четвертая стадия):
выполнением специалистом нестандартного действия;
отказом техники; или
опасным воздействием внешней среды.
Всоответствии с нашим примером специалист в силу некачественного обучения выполняет ошибочное действие со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Результатом перечисленных неблагоприятных явлений становится какое-то событие, негативный потенциал которого зависит от стечения обстоятельств (пятая стадия). Если произошедшее событие случилось при благоприятных обстоятельствах и не отразилось на безопасности полетов (например, случайное выключение пилотом одной из систем ВС на земле), то оно получило определение «предвестник».
Когда событие произошло при неблагоприятных обстоятельствах и привело к снижению безопасности полетов, то в зависимости от негативных последствий оно может быть классифицировано как инцидент, серьезный инцидент, авария или катастрофа.

Итак, условно стадии развития авиационного события представляется возможным определить следующим образом («пирамида небезопасности»):
наличие опасного фактора (фактора риска) – имеется недостаток в компоненте системы;
формирование опасности – приобретение кем – то или чем – то негативного свойства в результате взаимодействия с опасным фактором;
возникновение угрозы – носитель опасности задействован в производственном процессе;

развитие риска – появление условий, в которых непременно проявится имеющаяся опасность;
авиационное событие (предвестник, инцидент, серьезный инцидент, авария, катастрофа) – результат реализации риска.
Отметим, что опасный фактор, опасность, угроза, риск и авиационное событие «предвестник» определяются как «потенциальная опасность».
Чтобы ярче оттенить различия между некоторыми понятиями, обратимся к примерам.