
- •Раздел 4. Основные понятия и методологические основы обеспечения БП
- •Введение
- •Одной из последних новинок ИКАО стала идеология
- •1. Чем вызвана разработка новой идеологии «управление безопасностью полетов»?
- •Втоже время проявилась тенденция увеличения удельного веса негативных событий, обусловленных нестандартными действиями персонала.
- •2. Почему не устраивает идеология обеспечения безопасности полетов?
- •Суть последнего заключается в том, что построенная, в основном, на здравом смысле система
- •Именно произошедшее событие показывает, что
- •Важно отметить и то, что ретроактивное реагирование на авиационное событие опирается еще на
- •Следовательно, при ретроактивном подходе ожидание негативных авиационных событий есть абсолютно закономерное явление. Причем,
- •Таким образом, до настоящего времени в основе предупреждения авиационных происшествий и инцидентов лежит
- •3. В чем суть идеологии управления безопасностью полетов?
- •Следовательно, в отличие от системы обеспечения безопасности полетов СУБП акцентирована не на ожидании
- •Кроме того, базовыми элементами СУБП являются
- •Вместе с тем, рассуждая об управлении БП, необходимо, прежде всего, обеспечить, чтобы авиационная
- •Таким образом, управление БП – это принципиально новый высокоэффективный способ профилактики негативных авиационных
- •4.Что такое проактивный подход
- •Однако практика убедительно доказала, что наличие любого скрытого недостатка в системе может привести
- •Поэтому ИКАО предложила принципиально изменить содержание профилактической работы и с расследования редких авиационных
- •На рисунке видно, что в условиях функционирования системы обеспечения БП (ОБП) в поле
- •Такое принципиальное изменение в
- •Как видно на рисунке, при обеспечении безопасности полетов интерес авиакомпании (АК) и прессы
- •В тоже время следует предостеречь от такого распространенного убеждения, что в авиации всегда
- •Влучшем случае здесь можно говорить об управлении уровнем авиационной аварийности, но, ни
- •Учитывая тот факт, что с опасными факторами (факторами риска) в первую очередь (что
- •Однако в силу ряда обстоятельств оперативно выявить опасные факторы в полном объеме не
- •Деятельность, связанная с предупреждением негативных событий, путем выявления и устранения опасных факторов в
- •определение числа его повторений за определенный период в практике авиакомпании;
- •Вместе с тем, нередко в повседневной практике приходится использовать сокращенный вариант изложенной методики.
- •поиск, выявление и учет опасных факторов в компонентах авиационной системы с использованием разных
- •Нельзя не заметить, что, если управление
- •Таким образом, проактивный подход как основа управления безопасностью полетов – это новая концепция,
- •Итак, переход от обеспечения к управлению БП на практике означает проведение профилактической работы
- •5. Как развивается авиационное событие? Пирамида небезопасности.
- •Однако (и это важно подчеркнуть) событие не
- •Безусловно, чем раньше это будет сделано, тем
- •На рисунке видно, что исходной (первой) стадией развития негативного события является появление в
- •Например, методика обучения имеет недостатки, но пока по ней не стали обучать персонал,
- •Продолжая рассматривать вышеизложенный пример, можно сказать, что опасные факторы превратились в опасность тогда,
- •И опять же опасность отражает только потенциальную возможность развития негативного события, но ни
- •В рассматриваемом примере опасность
- •Угроза конкретизирует вероятность и тяжесть возможного негативного события. При возникновении угрозы негативное событие
- •Перерастание угрозы в риск (четвертая стадия) происходит в процессе деятельности, когда возникает условие,
- •Реализация риска осуществляется (четвертая стадия):
- •Результатом перечисленных неблагоприятных явлений становится какое-то событие, негативный потенциал которого зависит от стечения
- •Итак, условно стадии развития авиационного события представляется возможным определить следующим образом («пирамида небезопасности»):
- •развитие риска – появление условий, в которых непременно проявится имеющаяся опасность;
- •Первый пример. Опасный фактор – низкая температура воздуха. Опасность – обледенение ВС. Угроза
- •Третий пример. Опасный фактор – нестандартные
- •Пятый пример. Опасный фактор – отказ прибора в полете. Опасность - снижение профессиональной
- •Седьмой пример. Опасный фактор – неисправный инструмент. Опасность – снижение профессиональной надежности специалиста
- •Девятый пример. Опасный фактор – неквалифицированный специалист (руководитель) обратился для трудоустройства. Опасность –
- •Таким образом, негативное событие в своем
- •6. Зачем требуется создавать «некарательную» производственную среду?
- •На практике первым обнаруживает тот или иной опасный фактор конкретный специалист в процессе
- •Понятно, что специалист, находящийся в атмосфере страха наказания за допущенную ошибку или нарушение
- •7. Что отличает позитивную культуру безопасности?
- •В производственной деятельности культура проявляется в:
- •отношениях в экипаже (КВС – руководитель, остальные – подчиненные, исполняющие его команды; или
- •Проводниками культуры являются руководители всех уровней. Личным примером, стилем управления, отношением к людям,
- •При низком уровне культуры высокой
- •Культура обеспечивает функционирование системы управления БП и включает:
- •В заключение дадим характеристику позитивной культуре безопасности:
- •Итак, позитивная культура безопасности означает, «что весь персонал должен быть ответственным за все
- •8. Какие «подводные камни» ждут на пути внедрения системы управления безопасностью полетов?
- •Рассмотрим каждую из указанных проблем.
- •Отношение к предстоящим изменениям может быть самым разным. И здесь представляется возможным выделить
- •Причины перечисленных негативных форм
- •Вторая проблема – это понимание необходимости перестройки мышления персонала и формирование новой профессиональной
- •Что отличает сегодняшнее мышление и
- •неправильное отношение к выявляемым в процессе труда системным недостаткам (опасным факторам),
- •Создание СУБП предполагает внедрение в производственную деятельность принципиально нового мышления и новой профессиональной
- •правильное понимание значимости опасных факторов в
- •Из вышеизложенного становится понятным, что формирование производственных отношений, отвечающих задачам управления БП, требует:
- •В решении этих вопросов должны быть задействованы различные инструменты, включающие обучение, СМИ авиакомпании,
- •9. Что дает внедрение системы управления безопасностью полетов авиакомпании, подразделению и специалисту?
- •внедрение прогнозных методов профилактической работы (поиск источников опасности, оценка рисков);
- •применение методики системного анализа причин авиационных событий и отказа от обвинения лица, допустившего
- •поднять на новый уровень отношения «начальник – подчиненный» в проведении профилактической работы и
- •стать активным участником выявления источников опасности в производственном процессе и конкретно определить свое
- •Заключение
- •Сила данного подхода заключается в том, что он, с
- •Важными компонентами СУБП являются
- •Приложение
- •Добровольное сообщение - это переданная специалистом несанкционированная информация об опасных факторах (факторах риска),
- •Класс события - это вид авиационного события, относящийся к одной из градаций особой
- •Неправильное действие – это результат несовершенного функционирования АТС, проявившийся таким действием специалиста, которое
- •Опасность – это неоптимальное состояние кого -либо (человека) или чего - либо (воздушного
- •Отклонение – это отличие фактического параметра от заданного, превышающее допустимое значение, установленное нормативными
- •Политика безопасности – это политика, основанная на понимании безопасности, как запланированного результата функционирования
- •Потенциальная опасность – это характеристика, отражающая наличие в авиационной системе опасного фактора, опасности,
- •Ретроактивный подход (ретроактивное реагирование)
- •Степень риска – это показатель, определяющий меры воздействия для предотвращения особых ситуаций и
- •Управление безопасностью полетов – это системная деятельность, включающая выявление и устранение опасных факторов
- •Спасибо за внимание!

Вместе с тем, нередко в повседневной практике приходится использовать сокращенный вариант изложенной методики. При этом достаточно бывает выявить источник опасности, экспертным путем оценить риск и устранить опасные факторы, его вызывающие.
Поэтому, по нашему мнению, не будет отступлением от истины, если наряду с развернутой методикой управления рисками применять и ее сокращенный вариант, который условно можно назвать как «управление опасными факторами». Методика управления опасными факторами (факторами риска) включает:

поиск, выявление и учет опасных факторов в компонентах авиационной системы с использованием разных способов (добровольные сообщения, инспектирование, аудит, записи средств объективного контроля на ВС и др.);
экспертную оценку опасных факторов на предмет определения «силы» их негативного влияния на функционирование авиационной системы;
разработку рекомендаций по устранению опасных факторов и практическую их реализацию.

Нельзя не заметить, что, если управление
опасными факторами можно рассматривать как «народную» методику, поскольку участвует весь персонал производственных (и не только)
подразделений, то управление рисками – это методика «избранных», т.к. овладение ею требует определенной подготовки.

Таким образом, проактивный подход как основа управления безопасностью полетов – это новая концепция, нацеливающая на проведение профилактической работы на уровне выявления и устранения источников опасности с тем, чтобы организовать предупреждение негативного события до момента его зарождения из совокупности опасных факторов.
Важным инструментом в решении этой задачи служит методика управления рисками, которая позволяет разработать профилактические мероприятия по результатам оценки уровня опасности конкретного события до того, как оно принесет серьезные негативные последствия.

Итак, переход от обеспечения к управлению БП на практике означает проведение профилактической работы до развития авиационного события путем выявления и устранения источников опасности (факторов риска) во всех компонентах авиационной транспортной системы.
Чтобы было понятным, как правильно строить профилактическую работу, основанную на проактивном подходе, необходимо хорошо представлять динамику развития авиационного события.

5. Как развивается авиационное событие? Пирамида небезопасности.
Каждое негативное событие - это результат «жизнедеятельности» авиационной транспортной системы! Сделанный вывод есть аксиома с трудом, к сожалению, воспринимаемая в родном Отечестве. Ведь значительно проще (что часто еще и делается) все произошедшее списать на одного «стрелочника» и на этом сразу поставить точку.
К счастью, такой подход постепенно «умирает», а идеология системного происхождения негативных событий все шире распространяется в авиационной среде.

Однако (и это важно подчеркнуть) событие не
возникает мгновенно или одномоментно. Оно «рождается», как правило, постепенно и при наличии определенного профессионального опыта это можно обнаружить.
Более того, «рождение» события - растянутый во времени процесс, имеющий несколько стадий (фаз), понимание и грамотное воздействие на которые позволяет на одной из них предотвратить дальнейшее развитие негативного события.

Безусловно, чем раньше это будет сделано, тем
лучше. Поэтому необходимо четко представлять
стадии развития события, чтобы в их профилактике перейти от ретроактивного реагирования на проактивную деятельность.
Анализ развития негативного события позволяет выделить следующие стадии, которые показаны на рис.3.


На рисунке видно, что исходной (первой) стадией развития негативного события является появление в компонентах авиационной системы источников опасности в виде опасных факторов (факторов риска),
под которыми понимаются конкретные недостатки. Понятно, что эти недостатки зачастую ничем себя не проявляют и обнаружить их не всегда легко. Пока компонент, содержащий опасные факторы, не задействован в производственном процессе, то они (опасные факторы) находятся, образно говоря, в «спящем» состоянии, т. е. никакого влияния на функционирование системы не оказывают. Поэтому
опасные факторы можно определить как предпосылки опасности, но не более того. Ведь незадействование компонента в производственном процессе (или той его части, где содержатся недостатки) ничем данному процессу не угрожает.