
- •Раздел 4. Основные понятия и методологические основы обеспечения БП
- •Введение
- •Одной из последних новинок ИКАО стала идеология
- •1. Чем вызвана разработка новой идеологии «управление безопасностью полетов»?
- •Втоже время проявилась тенденция увеличения удельного веса негативных событий, обусловленных нестандартными действиями персонала.
- •2. Почему не устраивает идеология обеспечения безопасности полетов?
- •Суть последнего заключается в том, что построенная, в основном, на здравом смысле система
- •Именно произошедшее событие показывает, что
- •Важно отметить и то, что ретроактивное реагирование на авиационное событие опирается еще на
- •Следовательно, при ретроактивном подходе ожидание негативных авиационных событий есть абсолютно закономерное явление. Причем,
- •Таким образом, до настоящего времени в основе предупреждения авиационных происшествий и инцидентов лежит
- •3. В чем суть идеологии управления безопасностью полетов?
- •Следовательно, в отличие от системы обеспечения безопасности полетов СУБП акцентирована не на ожидании
- •Кроме того, базовыми элементами СУБП являются
- •Вместе с тем, рассуждая об управлении БП, необходимо, прежде всего, обеспечить, чтобы авиационная
- •Таким образом, управление БП – это принципиально новый высокоэффективный способ профилактики негативных авиационных
- •4.Что такое проактивный подход
- •Однако практика убедительно доказала, что наличие любого скрытого недостатка в системе может привести
- •Поэтому ИКАО предложила принципиально изменить содержание профилактической работы и с расследования редких авиационных
- •На рисунке видно, что в условиях функционирования системы обеспечения БП (ОБП) в поле
- •Такое принципиальное изменение в
- •Как видно на рисунке, при обеспечении безопасности полетов интерес авиакомпании (АК) и прессы
- •В тоже время следует предостеречь от такого распространенного убеждения, что в авиации всегда
- •Влучшем случае здесь можно говорить об управлении уровнем авиационной аварийности, но, ни
- •Учитывая тот факт, что с опасными факторами (факторами риска) в первую очередь (что
- •Однако в силу ряда обстоятельств оперативно выявить опасные факторы в полном объеме не
- •Деятельность, связанная с предупреждением негативных событий, путем выявления и устранения опасных факторов в
- •определение числа его повторений за определенный период в практике авиакомпании;
- •Вместе с тем, нередко в повседневной практике приходится использовать сокращенный вариант изложенной методики.
- •поиск, выявление и учет опасных факторов в компонентах авиационной системы с использованием разных
- •Нельзя не заметить, что, если управление
- •Таким образом, проактивный подход как основа управления безопасностью полетов – это новая концепция,
- •Итак, переход от обеспечения к управлению БП на практике означает проведение профилактической работы
- •5. Как развивается авиационное событие? Пирамида небезопасности.
- •Однако (и это важно подчеркнуть) событие не
- •Безусловно, чем раньше это будет сделано, тем
- •На рисунке видно, что исходной (первой) стадией развития негативного события является появление в
- •Например, методика обучения имеет недостатки, но пока по ней не стали обучать персонал,
- •Продолжая рассматривать вышеизложенный пример, можно сказать, что опасные факторы превратились в опасность тогда,
- •И опять же опасность отражает только потенциальную возможность развития негативного события, но ни
- •В рассматриваемом примере опасность
- •Угроза конкретизирует вероятность и тяжесть возможного негативного события. При возникновении угрозы негативное событие
- •Перерастание угрозы в риск (четвертая стадия) происходит в процессе деятельности, когда возникает условие,
- •Реализация риска осуществляется (четвертая стадия):
- •Результатом перечисленных неблагоприятных явлений становится какое-то событие, негативный потенциал которого зависит от стечения
- •Итак, условно стадии развития авиационного события представляется возможным определить следующим образом («пирамида небезопасности»):
- •развитие риска – появление условий, в которых непременно проявится имеющаяся опасность;
- •Первый пример. Опасный фактор – низкая температура воздуха. Опасность – обледенение ВС. Угроза
- •Третий пример. Опасный фактор – нестандартные
- •Пятый пример. Опасный фактор – отказ прибора в полете. Опасность - снижение профессиональной
- •Седьмой пример. Опасный фактор – неисправный инструмент. Опасность – снижение профессиональной надежности специалиста
- •Девятый пример. Опасный фактор – неквалифицированный специалист (руководитель) обратился для трудоустройства. Опасность –
- •Таким образом, негативное событие в своем
- •6. Зачем требуется создавать «некарательную» производственную среду?
- •На практике первым обнаруживает тот или иной опасный фактор конкретный специалист в процессе
- •Понятно, что специалист, находящийся в атмосфере страха наказания за допущенную ошибку или нарушение
- •7. Что отличает позитивную культуру безопасности?
- •В производственной деятельности культура проявляется в:
- •отношениях в экипаже (КВС – руководитель, остальные – подчиненные, исполняющие его команды; или
- •Проводниками культуры являются руководители всех уровней. Личным примером, стилем управления, отношением к людям,
- •При низком уровне культуры высокой
- •Культура обеспечивает функционирование системы управления БП и включает:
- •В заключение дадим характеристику позитивной культуре безопасности:
- •Итак, позитивная культура безопасности означает, «что весь персонал должен быть ответственным за все
- •8. Какие «подводные камни» ждут на пути внедрения системы управления безопасностью полетов?
- •Рассмотрим каждую из указанных проблем.
- •Отношение к предстоящим изменениям может быть самым разным. И здесь представляется возможным выделить
- •Причины перечисленных негативных форм
- •Вторая проблема – это понимание необходимости перестройки мышления персонала и формирование новой профессиональной
- •Что отличает сегодняшнее мышление и
- •неправильное отношение к выявляемым в процессе труда системным недостаткам (опасным факторам),
- •Создание СУБП предполагает внедрение в производственную деятельность принципиально нового мышления и новой профессиональной
- •правильное понимание значимости опасных факторов в
- •Из вышеизложенного становится понятным, что формирование производственных отношений, отвечающих задачам управления БП, требует:
- •В решении этих вопросов должны быть задействованы различные инструменты, включающие обучение, СМИ авиакомпании,
- •9. Что дает внедрение системы управления безопасностью полетов авиакомпании, подразделению и специалисту?
- •внедрение прогнозных методов профилактической работы (поиск источников опасности, оценка рисков);
- •применение методики системного анализа причин авиационных событий и отказа от обвинения лица, допустившего
- •поднять на новый уровень отношения «начальник – подчиненный» в проведении профилактической работы и
- •стать активным участником выявления источников опасности в производственном процессе и конкретно определить свое
- •Заключение
- •Сила данного подхода заключается в том, что он, с
- •Важными компонентами СУБП являются
- •Приложение
- •Добровольное сообщение - это переданная специалистом несанкционированная информация об опасных факторах (факторах риска),
- •Класс события - это вид авиационного события, относящийся к одной из градаций особой
- •Неправильное действие – это результат несовершенного функционирования АТС, проявившийся таким действием специалиста, которое
- •Опасность – это неоптимальное состояние кого -либо (человека) или чего - либо (воздушного
- •Отклонение – это отличие фактического параметра от заданного, превышающее допустимое значение, установленное нормативными
- •Политика безопасности – это политика, основанная на понимании безопасности, как запланированного результата функционирования
- •Потенциальная опасность – это характеристика, отражающая наличие в авиационной системе опасного фактора, опасности,
- •Ретроактивный подход (ретроактивное реагирование)
- •Степень риска – это показатель, определяющий меры воздействия для предотвращения особых ситуаций и
- •Управление безопасностью полетов – это системная деятельность, включающая выявление и устранение опасных факторов
- •Спасибо за внимание!

На рисунке видно, что в условиях функционирования системы обеспечения БП (ОБП) в поле зрения авиационных руководителей и персонала при проведении профилактической работы находятся ошибочные действия (ОД) и обусловленные ими события: инциденты (И), серьезные инциденты (СИ), аварии (А) и катастрофы (К). При внедрении управления БП (УБП) появляется принципиально новый объект, определяющий содержание профилактической работы, – опасные факторы (ОФ) компонентов авиационной системы. Именно они «предшествуют» ошибочным действиям и становятся их причинами. Поэтому в соответствии с проактивным подходом при управлении безопасностью полетов акцент делается на устранение недостатков компонентов авиационной системы как ее опасных факторов.

Такое принципиальное изменение в
профилактической работе имеет еще одно достоинство: деятельность авиационных специалистов приобретает формат, отличный от реакции прессы на негативные события (рис. 2)


Как видно на рисунке, при обеспечении безопасности полетов интерес авиакомпании (АК) и прессы (другие) к происходящим событиям практически идентичен. Незначительное его (интереса) увеличение при инциденте, дальнейшее нарастание при серьезном инциденте, скачек при аварии и запредельный всплеск при катастрофе. В условиях управления БП ситуация меняется на диаметрально противоположную. Если пресса сохраняет свое отношение к негативным событиям, то авиакомпания реагирует иначе. Основной интерес смещается в сторону выявления и устранения опасных факторов, как причин ошибочных действий персонала. Именно опасные факторы, еще раз подчеркнем, при управлении БП определяют основное поле для профилактической работы авиационных структур.

В тоже время следует предостеречь от такого распространенного убеждения, что в авиации всегда занимались управлением безопасностью полетов. Сторонники изложенного взгляда как аргумент приводят статистику по авиационной аварийности, учитывающую динамику негативных событий за различные периоды и представленную в виде графиков и диаграмм.
Однако данная точка зрения отражает серьезное заблуждение. О каком управлении БП может идти речь, если статистика оперирует данными о произошедших негативных событиях?! Пусть даже это будут инциденты.

Влучшем случае здесь можно говорить об управлении уровнем авиационной аварийности, но, ни
вкоем случае не об управлении БП. Поскольку события со всеми вытекающими из них последствиями произошли. Поэтому истинное управление БП основано на управлении опасными факторами и рисками, т.е. теми явлениями, которые предшествуют авиационным событиям.
Всвязи с вышеизложенным безопасность полетов получила качественно иное определение и стала рассматриваться как «состояние системы, при котором риск причинения вреда лицам или нанесения ущерба имуществу снижен до приемлемого уровня и поддерживается на этом либо более низком уровне посредством непрерывного процесса выявления источников опасности и контроля факторов риска»

Учитывая тот факт, что с опасными факторами (факторами риска) в первую очередь (что вполне логично) сталкиваются непосредственные исполнители (пилоты, инженеры, техники, бортпроводники, водители, грузчики и др.), то в рамках СУБП рекомендуется организовать получение от них информации об опасных факторах (а также допущенных ошибках, выявленных инцидентах) в виде добровольных сообщений.

Однако в силу ряда обстоятельств оперативно выявить опасные факторы в полном объеме не представляется возможным, поэтому некоторые из них все -таки становятся причинами авиационных событий. В связи с этим разработана идеология «управление рисками», которая нацеливает на правильное реагирование в ситуациях выявления опасного фактора или его проявления в виде определенного события, не имеющего серьезных последствий (предвестники). Понятно, что управление рисками также носит проактивный характер.

Деятельность, связанная с предупреждением негативных событий, путем выявления и устранения опасных факторов в компонентах авиационной системы, а также оценки риска получила название
«управление безопасностью полетов».
Практическая основа управления безопасностью – это управление рисками. С этой целью в авиакомпании разработана специальная методика, предназначенная для оценки степени риска прогнозируемых событий, предотвращение которых является основной задачей СУБП. Данная методика включает следующие «шаги»:
выделение конкретного события;

определение числа его повторений за определенный период в практике авиакомпании;
учет общего количества часов налета, при котором событие повторялось;
установление класса события (усложнение условий полета, сложная ситуация, аварийная ситуация, катастрофическая ситуация);
расчет количества часов налета на одно событие;
определение категории (частоты) события по специальной схеме;
оценку степени риска по специальной матрице (подробно методика управления рисками изложена в «Программе управления рисками в отношении безопасности полетов», разработанной специалистами ИБП).