Основы детской гинекологии анатомо-физиологические особенности репродуктивной системы девочки. Периоды полового развития девочек

1. Антенатальный период (внутриутробный). Яичники. В процессе эмбрионального развития первыми закладываются половые железы (начиная с 3—4 недель внутриутробной жизни). К 6—7 неделе развития эмбриона заканчивается индифферентная стадия формирования гонад. С 10 недели образуются гонады женского типа. На 20 неделе в яичниках плода формируются примордиальные фолликулы. На 31—32 неделе дифференцируются зернистые клетки внутренней оболочки фолликула. С 37-38 недели возрастает количество полостных и зреющих фолликулов. К моменту рождения яичники морфологически сформированы. Маточные трубы, матка и верхняя треть влагалища берут начало из парамезонефральных протоков. С 5—6 недели развития эмбриона начинается развитие маточных труб. На 13—14 неделе образуется матка путем слияния дистальных отделов парамезо-нефральных протоков: первоначально матка двурога, в дальнейшем приобретает седловидную конфигурацию, которая нередко сохраняется к моменту рождения. На 16—20 неделе дифференцируется шейка матки. С 17 недели развиваются половые губы. К 24—25 неделе отчетливо определяется девственная плева. С 8—9 недели антенатального периода активизируется секреторная деятельность аденогипофиза: ФСГ и ЛГ определяются в гипофизе, крови плода и в незначительном количестве в амниотической жидкости; в этот же период идентифицируется ГнРГ. На 10-13 неделе — обнаруживаются нейротрансмиттеры. С 19 недели — начинается выделение пролактина.

2. Новорожденности - до 10 дней. В конце внутриутробного развития плода высокий уровень материнских эстрогенов тормозит секрецию гонадотропинов фетального гипофиза; резкое снижение содержания эстрогенов матери в организме новорожденной стимулирует выброс ФСГ и ЛГ аденогипофизом девочки, что обеспечивает кратковременное усиление функции ее яичников. С гиперэстрогенией у новорожденной связана и кратковременная стимуляция выделения пролактина, приводящая к нагрубанию молочных желез и даже выделению молозива из сосков. К 10 дню жизни новорожденной проявления эстрогенного воздействия ликвидируются.

Новорожденная девочка имеет женский фенотип по наружным половым органам: половые губы отечны и гиперемированы, большие половые губы частично прикрывают малые, клитор относительно большой, девственная плева расположена глубоко во влагалище. Длина влагалища 25-35 мм, матка имеет длину до 30 мм, расположена высоко в брюшной полости и соотношение шейки и тела 3:1. Впервые 10 дней эндометрии в стадии секреции с менструальноподобной реакцией.

Яичники 15х25 мм с большим количеством примордиальных фолликулов и зреющими фолликулами. Количество их до 700 000.

3. «Нейтрального детства» - до 7 лет; в эти периоды идет рост организма и формирование всех уровней регуляции репродуктивной системы. Характеризуется низкой функциональной активностью репродуктивной системы.

К 6-7 годам постепенно опускается матка и яичники в полость малого таза. Увеличивается до 70 мм длина влагалища, масса матки вновь достигает уровня периода новорожденности до 4 г, а соотношение шейки и тела 1,4:1. Трубы извитые длинные. Размер яичников до 1,5 г. В гипоталамусе релизинг – гормона незначительное количество, ничтожно мало и ФСГ и ЛГ. Но к 8 годам уже сформированы все 5 уровней репродуктивной системы, действующей по типу обратной связи, созревание фолликулов редко и бессистемно. Секреция нейротранссмитторов ничтожно мала.

4. Период полового созревания. По времени занимает около 10 лет (возрастные границы - 7 - 18 лет). В течение этого времени созревает репродуктивная система, заканчивается физическое развитие организма (рост тела в длину, окостенение зон роста трубчатых костей), формируется «женский тип». В нём выделяют: препубертатный, пубертатный периоды и подростковый периоды.

• Препубертатный (от 8 лет до года менархе). Характеризуется усилением секреции релизинг гормонов и гонадотропинов гипофиза (ФСГ, ЛГ, ПРЛ). Но выделение этих гормонов гипоталамусом, а значит и гипофизом идет хаотично, ациклически – один раз в 5-7 дней, крайне незначительным количеством эстрогенов, выделяемых яичниками. К этому моменту наряду с ростом активизируется и функция половых желез. Появляются первые признаки феминизации телосложения: округляются бедра за счет увеличения количества и перераспределения жировой ткани, начинается формирование женского таза, формируются вторичные половые признаки. Наибольшая прибавка роста в 11 лет за счет удлинения нижних конечностей. Вес нарастает постепенно и к началу менархе 48 -+ 0,8 кг. У девочек с большей массой тела менархе наступает раньше.

• Пубертатный - от года менархе (первой менструации) до 16 лет. Отличается формированием суточной цикличности и повышением секреции ГнРГ, ФСГ и ЛГ, под влиянием которых возрастает синтез гормонов яичников. Начинается увеличение молочных желез, оволосение лобка, изменяется флора влагалища — появляются лактобациллы. Фолликулы начинают циклически созревать, но овуляция, как правило, отсутствует, фолликулы подвергаются обратному развитию.

В течение 0,5—1,5 лет после менархе менструации могут быть нерегулярными, через 1—2 мес. Через 2 года от начала менструации устанавливается пульсирующее ритмическое выделение релизинг - гормонов гипоталамусом – циркхоральный, т.е. почасовой: 1 раз в 60-90 мин. Это так называемые биологические часы, которые заканчивают свою работу к 47-50 годам. Поэтому в первые 2 года пубертатного периода наблюдаются ановуляторные циклы. К концу пубертатного периода у большинства девочек происходят овуляция и образование полноценного желтого тела,

устанавливаются регулярные менструации.

В пубертатном периоде вторичные половые признаки достигают полного развития. Происходит быстрый рост матки, изменяется соотношение размеров тела и шейки матки (до 3:1), матка устанавливается таким образом, что дно ее направлено вперед, а передняя поверхность — вперед и вниз (положение anteflexio versio). Маточные артерии становятся извитыми, улучшается кровообращение матки и влагалища. Под влиянием гормонов яичника в функциональном слое эндометрия происходят циклические изменения.

К концу пубертатного периода заканчивается формирование телосложения по женскому типу в результате расширения костей таза, развития подкожной жировой клетчатки. Изменяется тембр голоса, формируются психологические черты, свойственные женщине

• Подростковый (16—18 лет) - характеризуется установлением стабильного ритма выделения ГнРГ, высоким (овуляторным) выбросом ФСГ и ЛГ на фоне их базальной монотонной секреции. Завершается развитие молочных желез и полового оволосения, рост тела в длину, окончательно формируется женский таз; менструальный цикл приобретает овуляторный характер. К 18 годам заканчивается созревание репродуктивной системы и физическое развитие.

Менархе (первая менструация) наступает в 11 - 15 лет. Менархе и первая овуляция являются кульминацией периода полового созревания, но половую зрелость еще не означают. Под половой зрелостью понимают завершение формирования не только репродуктивной системы, но и всего организма женщины, подготовленного к зачатию, вынашиванию беременности, родам и вскармливанию новорожденного.

Вторичные половые признаки развиваются неодновременно. Увеличение молочных желез и оволосение лобка обычно начинаются раньше оволосения подмышечных впадин. В развитии вторичных половых признаков различают несколько стадий. Степень полового развития выражается формулой Ma P Ax Me, где Ma — молочные железы; Ax — подмышечное оволосение; P — лобковое оволосение; Me — возраст менархе (+,-, с 12 лет).

Молочная железа(mamma). Начинающиеся изменения в молочной железе – телархе. Ма0 — ткань молочной железы не определяется, пигментации нет; Ma1 — ткань молочной железы пальпируется в пределах ареолы, плотная, нередко болезненная; Ма2 — сосок и ареола приподняты, молочная железа возвышается в виде небольшого конуса; МаЗ — молочная железа представлена в виде конуса, основание которого занимает площадь от III до VI ребра, но сосок не поднимается над железой; Ма4 — молочная железа имеет полусферическую форму, сосок пигментирован и возвышается над ареолой (как правило, после 15 лет).

Оволосение подмышечных впадин (axillaries). Начинающиеся оволосение в подмышечных впадинах - адренархе: АхО — оволосение отсутствует; Axl — единичные прямые волосы; Ах2 — оволосение в центре подмышечной впадины; АхЗ — оволосение всей подмышечной впадины.

Оволосение на лобке (pubis). Начинающиеся оволосение на лобке - пубархе: РЬО — оволосение отсутствует; Pbl — прямые единичные волосы; РЬ2 — оволосение в центре лобка, РЬЗ — оволосение всего лобка, линия оволосения горизонтальная, - Р4 – волосы на всем треугольнике лобка, густые, длинные, распространяющиеся на внутреннюю поверхность бедер и вверх по белой линии живота (мужской тип оволосения).

Степень полового развития выражается формулой. Для оценки используется четырехбалльная система. Ориентировочные нормы.

Ма0,Р0,Ах0,Ме(-)— до 10 лет;

Ma1,P,Ax1, Ме(-,+) — 10—12 лет;

Ма2,Р2,Ах2,Ме(-,+) – 12-13 лет;

Ма3, Ах3, Р3, Ме(+) - 13-14 лет.