2.2. Методы исследования слуха у взрослых и детей старше 5 лет

Исследование слуха может производиться с помощью шепотной и разговорной речи или с помощью акустической электроаппаратуры. В ряде случаев классическое исследование речью не может дать четкого представления о состоянии слуховой функции, т.к. устный ответ на воспринимаемый тест зависит от индивидуальных особенностей развития речи исследуемого.

а) тональная аудиометрия

Тональная аудиометрия – метод, основанный на определении восприятия порога чистого тона в слышимом диапазоне частот. Как правило, такой диапазон ограничивается 125-8000 Гц. Для наглядного определения степени потери слуха, характера пороговых кривых, сохранения диапазона речевых частот (500-4000 Гц), сравнения состояния слуха на каждое ухо создают график такого исследования, называемый аудиограммой.

Определяют способность воспринимать звуки по воздушной проводимости (с помощью головных телефонов- наушников) и по костной (с помощью вибратора). Определяя уровень слуховых порогов по воздушной проводимости можно установить степень потери слуха на каждой частоте на каждом ухе («голом» и с индивидуальным средством реабилитации) и констатировать, в каком ухе острота слуха лучше. Дополнительно исследуют феномен бинаурального восприятия. По возможности исследуют пороги по костной проводимости и устанавливают глубину заинтересованности в процессе и среднего уха (пороги по воздушной проводимости будут выше, а по костной – в пределах нормы). В этих случаях речь идет о нарушении звукопроведения.

При заинтересованности в процессе внутреннего уха (рецептора) или структур ствола мозга пороги по воздушной и костной проводимости будут повышены в одинаковой степени, что указывает на нарушение восприятия.

Если пороги по воздушной проводимости повышены больше, чем повышены по костной, то в этих случаях речь идет о смешанном поражении, т.е. в процесс вовлечено и звукопроведение и звуковосприятие.

При нарушении звукопроведения восприятие речи (обращенной) не нарушается. При нарушении восприятия или при смешанном поражении сохранность восприятия обращенной речи будет зависеть от степени нарушения слуха, сохранности диапазона воспринимаемых частот, особенно составляющих речевой диапазон, характерный для того языка, на котором говорит испытуемый, наличия шума в ушах, повышенной чувствительности к громким звукам и т.д.

Используя Международную классификацию степени нарушения слуховой функции и характеристики соответствия восприятия речи, можно оценивать способности вербального восприятия, по одному из показателей слуховой функции, не имея на руках подробных результатов аудиологического обследования (таблица 1):

Таблица 1.

Степень нарушения слуха	Среднее значение порогов слышимости в дБ на речевых частотах (0,5-4 кГц) и особенности оценки вербального восприятия
I	20 – 40 - легкие нарушения слуха, разборчивость речи не страдает, если слегка усилить голос при разговоре; СА улучшает восприятие речи до нормы. Как правило, СА редко используется по потребности
II	41 – 55 - без СА восприятие речи затруднено, особенно в условиях шума или на расстоянии более 1,5 м
III	56 – 70 - СА обязателен, так как восприятие речи без СА затруднено на расстоянии менее 1,5 м
IV	71 – 90, - без СА может воспринимать громкую речь у ушной раковины, необходима зрительная поддержка (чтение с губ или помощь сурдопереводчика, письменная коммуникация), обязательное слухопротезирование
Глухота	> 90 - СА обязателен, но в ряде случаев не дает полной коррекции, выражена необходимость в зрительной поддержке

Средние слуховые пороги – среднее арифметическое от суммы величин порогов в дБ исследуемого диапазона на число исследуемых частот в Гц (чаще речевого диапазона).

Так считает большинство современных зарубежных авторов. Однако, имеются и более старые, но действующие классификации, которые используются достаточно широко в зарубежной литературе различными специалистами, представленные в таблице 2:

Таблица 2.

Авторы	Средняя потеря слуха в дБ в речевом диапазоне
	30	40	50	60	70	80	90	Свыше 90
Huizing (1953)	Тугоухость (hearing impaired, hearing loss)							Глухота (deaf)
	Легкая (light hearing loss)	Средняя (moderate hearing loss, mild range of hearing loss, severely hearing loss, middle hearing loss)			Тяжелая (hard-of-hearing, profoundly hearing impaired, profoundly deaf, profound hearing loss)
Hudgins (1960)	Тугоухость (hearing impaired, hearing loss)					Частичная глухота (profoundly hearing impaired, profound hearing loss, severely or profoundly deaf		Полная глухота (deaf)
Mounier-Kuhn Peix (1974)	Тугоухость (hearing impaired, hearing loss)							Глухота (deaf)
	Легкая (insignificant hearing loss, unimportant hearing loss, light hearing loss)				Средняя (moderate hearing loss, mild range of hearing loss)		Глубокая (profoundly hearing impaired, profound hearing loss, profoundly deaf)
M.Portmann, Cl. Portmann (1954)	Тугоухость (hearing impaired, hearing loss)						Почти полная глухота (severely or profoundly deaf)
	Незначительная (insignificant hearing loss, unimportant hearing loss, light hearing loss)		Легкая (moderate hearing loss, mild range of hearing loss, severely hearing loss, middle hearing loss)		Тяжелая (hard-of-hearing, profoundly hearing impaired)
Л.В.Нейман (1961)	Тугоухость						Глухота
	I		II		III

Определение степени снижения тонального слуха является наиболее распространенным критерием в установлении диагноза, но оно не дает полной характеристики, необходимой для выбора реабилитационных мероприятий. Поэтому имеется несколько принципов классификаций тугоухости с учетом: степени, характера нарушения, локализации поражения в слуховом анализаторе, причин поражения, состояния развития речевых навыков.

Однако в нашей повседневной жизни приходится сталкиваться с большим числом упрощенных классификаций, которые используются при слухопротезировании различными учреждениями (таблица 3):

Таблица 3.

Степень снижения слуха	По Fletcher H.J.,1953			По Ковтун Г.В.,1978
	Тональные пороги в дБ	Восприятие на расстоянии в метрах		Тональные пороги в дБ	Восприятие на расстоянии в метрах
		Разговорная речь	Шепот		Разговорная речь	Шепот
I степень	до 25	6,0	0,5	20-40	3-6	1,5-2
II степень	до 45	2,1-средней громкости	0,02	40-60	3	Около ушной раков
III степень	до 65	0,21 - средней громкости 1,2 - громкая	0	60-80	Около ушной раковины	0
IV степень	85	0,021 - средней громкости 0,12 - громкая	0	80	Крик около ушной раковины	0

В отечественной детской сурдологической практике нередко применяют классификацию нарушений слуха, разработанную Л.В.Нейманом (1977). Согласно этой классификации, он различает три степени тугоухости по величине потери слуха в речевом диапазоне (от 500 до 3000 Гц) и четыре группы глухоты (см таблицу 4).

Таблица 4.

Степень	Тугоухость (степень)	Глухота (группа)
	Средние пороги в диапазоне 0,5-3 кГц	Сохранность диапазона частот
I	Не более 50 дБ	до 2000 Гц и выше
II	51 – 70 дБ	до 1000 Гц
III	75 – 80 дБ	до 500 Гц
IV		125 – 250 Гц

Существует множество методик оценки слуха по определению процента сохранения (или потери) его с учетом «удельного веса» каждой частоты речевого диапазона. Уменьшение процента потери слуха после проводимых реабилитационных мероприятий более демонстративно показывает эффект (чем результаты пороговой аудиометрии) прироста социального слуха (по расчетной разборчивости речи) без проведения речевой аудиометрии.

Наиболее широкое распространение за рубежом получила формула, разработанная Советом физической терапии Американского врачебного общества (1959).

В формуле возможности понимания речи определены 4 речевыми частотами и их значимостью (удельным весом): 512 Гц = 15%, 1024 Гц = 30%, 2048 Гц = 40%, 4096 Гц = 15%. С учетом удельного веса практически легко определять социальную пригодность при любом снижении слуха.

Уровень слуха в области речевых частот более 55 дБ принято считать социально непригодным слухом, т.к. это соответствует восприятию разговорной речи на расстоянии менее 1м.

Используя пересчет имеющегося в данный момент уровня слуха (в дБ) по воздушной проводимости (суммарно на всех 4 частотах) в процентное содержание, можно получить процент социально пригодного слуха. Результаты таких действий представлены в таблице 5:

Таблица 5.

Уровень слуховых порогов (в дБ) на отдельной частоте по воздушному проведению	Процентное содержание каждой частоты				Суммарная оценка социально пригодного слуха (в %)
	500 Гц	1000 Гц	2000 Гц	4000 Гц
0	15,0	30,0	40,0	15,0	100
5	13,75	27,5	36,6	13,75	91,6
10	12,5	25,0	33,0	12,5	83,0
15	11,25	22,5	30,0	11,25	75,0
20	10,0	20,0	26,6	10,0	66,6
25	8,75	15,5	23,4	8,75	58,4
30	7,5	15,0	20,0	7,5	50,0
35	6,25	12,5	16,7	6,25	41,7
40	5,0	10,0	13,3	5,0	33,3
45	3,75	7,5	10,0	3,75	25,0
50	2,5	5,0	6,7	2,5	16,7
55	1,25	2,5	3,3	1,25	8,3
60 и более	0	0	0	0	0

Для установления возможности свободного вербального восприятия целесообразно сравнивать процент социально пригодного слуха с восприятием разговорной речи, полученным с помощью статистической обработки данных (таблица 6):

Таблица 6

Социально пригодный слух (в %)	Восприятие разговорной речи (в метрах)	Социально пригодный слух (в %)	Восприятие разговорной речи (в метрах)
0 - 10	до 0,5	41 - 50	9,9
11 - 20	1,2	51 - 60	15,2
21 - 30	2,4	61 - 70	19,1
31 - 40	4,9	Свыше 70	Более 20

Примеры: 1) Слуховые пороги в диапазоне речевых частот равны соответственно 30дБ, 45дБ, 50дБ, 45дБ. Согласно удельному весу каждой частоты (см таблицу 5) социально пригодный слух составляет 7,5%+7,5%+6,7%+3,75%=25,75% или (см таблицу 6) соответствует восприятию разговорной речи на расстоянии до 2,4м.

2) Слуховые пороги в диапазоне речевых частот равны соответственно 50дБ, 55дБ, 70дБ, 90дБ. Согласно удельному весу каждой частоты социально пригодный слух составляет 2,5%+2,5%+0%+0%=5%, что соответствует восприятию разговорной речи на расстоянии до 0,5м.

Однако не всегда такой пересчет соответствует действительности и может оцениваться как теоретически возможный. Поэтому для более точной диагностики лучше проводить речевую аудиометрию.

б) речевая аудиометрия

Речевая аудиометрия представляет собой исследование с помощью слов, записанных на любой носитель (магнитную пленку, СD), подаваемых на прослушивание последовательно в каждое ухо или оба одновременно, или в свободном звуковом поле, когда имеется возможность использовать индивидуальные технические средства реабилитации (СА, СА+РК). Речевая аудиометрия выполняется:

- классическим способом (на «голое» ухо с помощью головных телефонов-наушников),

- в свободном звуковом поле в специализированной аудитории одновременно для всей учебной группы с использованием имеющихся собственных средств коррекции (СА, КИ или костных имплантов),

- в свободном звуковом поле с помощью специальной установки, рассчитанной на индивидуальное исследование. В этих случаях можно проводить исследование на «голое» ухо и со СА и оценивать эффективность коррекции слуха с его помощью,

- в свободном звуковом поле с индивидуальными и групповыми ТСР (РК).

Цель исследования – максимально оценить возможности вербального восприятия и разработать программу облегчения устного восприятия речи даже при незначительных остатках слуховой функции путем перехода по возможности на бинауральное «слушанье», «настройку» на контроль собственного голоса и произношения.

Результаты исследования необходимы главным образом для сурдопедагогов для построения индивидуальных занятий по слухоречевому развитию, а затем для контроля эффективности проводимых занятий.

Выделение определенных категорий по возможности речевого восприятия основывается на определении достаточности вербального восприятия (имеет значение восприятие без СА, если студент их не носит, и со СА). Именно степень достаточности является критерием для установления ведущего типа восприятия, объема специальных услуг по слухоречевому развитию и совершенствованию слухового восприятия (необходимости протезирования, замены СА, двустороннего протезирования).

В случаях, когда можно проводить исследования с помощью речевых стимулов (двухсложных слов, детских слов, терминов и т.д.), целесообразно оценивать результат по достаточности вербального восприятия. Оценка достаточности была разработана коллективом ГУИМЦ.

Достаточность вербального восприятия определяется по проценту правильно понятой информации от общего объема, предъявленного на прослушивание, в условиях комфортной громкости (имитация учебного аудиторного занятия) и при наличии (или отсутствии) собственных индивидуальных средств коррекции слуха (таблица 7):

Таблица 7

Объем вербального восприятия в %	Оценка достаточности восприятия
1 степень - 100-80	достаточное
2 степень - 79-60	условно достаточное
3 степень – 59-40	недостаточное
4 степень - 39-0	отсутствие навыка (ориентировочное восприятие)

Такая же оценка проводится для оценки эффективности использования радио-классов.

Таким образом, начиная со 2 степени достаточности, у студента с проблемами слуха начинают возникать определенные затруднения при приеме вербальной информации и общении.

Чем меньше объем речевого восприятия, тем

• хуже степень достаточности вербального восприятия,

• больше от него зависит развитие или сохранение собственных коммуникативных навыков.

При глубокой потере слуха СА не может полностью компенсировать дефект и обеспечить достаточное вербальное восприятие. Навыки восприятия устной речи в этих случаях складываются на слухо-зрительной основе – добавления чтении с губ (мимико-артикуляционная передача речи) или с помощью жестового языка и «дактиля» при отсутствии навыка слухового восприятия.