2. Слуховое восприятие – обязательное условие обучения лиц с проблемами слуха в вуЗе общего типа

Слуху принадлежит основная роль в формировании языка, являющегося орудием беспрепятственного общения посредством устной (вербальная коммуникация) речи.

Интеграция студентов с ограниченными возможностями слуха в образовательное пространство вуза общего типа предполагает наличие у них такого уровня вербальных коммуникативных навыков, который позволяет получать, усваивать и демонстрировать знания в период обучения в объеме и форме, соответствующим требованиям высшей школы. Реализация указанных процессов у отдельной категории студентов может быть затруднена в силу нарушения слуха и речи со значительной степенью выраженности.

Одна категория студентов обладает сниженным слухом и при постоянном пользовании слуховыми аппаратами (СА) может воспринимать до 80-100% устной информации, другая категория может при тех же условиях использования СА воспринимать до 60-80% информации в пределах зоны социального контакта (на расстоянии 1,0-1,5м). Третья категория студентов устную речь не воспринимает, а при использовании СА может иметь лишь ориентировочное звуковое восприятие.

Резкое снижение слуха (глубокое поражение органа слуха) полностью нарушает возможность слышать устную речь собеседника.

2.1. Методы исследования слуха у детей от 0 до 5 лет

Нормально развивающийся ребенок начинает «слышать» мать еще внутриутробно, начиная с 28-й недели беременности (примерно 7 мес), когда слуховой анализатор практически сформирован и имеет уже все отделы. Передача звуковой информации осуществляется более громко, чем после рождения. Такой механизм трансформации обусловлен передачей звуков (голоса матери) по плотным структурам и жидкой среде ее организма.

Среднее ухо плода заполнено желеобразной эмбриональной тканью, которая начинает претерпевать обратное развитие только после рождения с первым криком ребенка, когда по слуховой трубе в полость среднего уха попадает первая порция воздуха. Постоянное поступление звуковой информации (голоса матери) обеспечивает возможность формирования мозговых центров слухового анализатора с элементами первичного анализа.

а) внутриутробное исследование слуха (ориентировочное)

Такое исследование позволяет ориентировочно определить наличие или отсутствие слуха у плода в 28 недель и старше. Для этого необходимо приложить к животу матери ритмично и громко звучащий источник звука. В ответ на раздражение возникает двигательная реакция плода (безусловный двигательный рефлекс). Чтобы случайную двигательную реакцию не принять за ответ на раздражение, необходимо исследование повторить 2-3 раза после того, как плод успокоился. Такое исследование следует сопоставить с двигательной реакцией плода в ответ на громкую речь матери. Для большей достоверности такое исследование можно повторять через 2-3 недели вплоть до рождения.

б) исследование слуха у новорожденных

К моменту рождения слуховая функция сформирована (вполне достаточно для узнавания голоса матери), но основные ориентировочные характеристики ее завершают совершенствование и соответствуют взрослому только к 8 месяцам жизни (по данным показателей слуховых вызванных потенциалов).

Слух новорожденного существенно отличается от слуха ребенка в возрасте 2-3 месяцев более высокими порогами, т.к. эмбриональные ткани среднего уха полностью рассасываются в норме к этому периоду. Бывают исключения, когда эмбриональная ткань рассасывается значительно позже.

Поэтому исследование носит ориентировочный характер и позволяет только установить наличие или отсутствие слуха. Исследование проводится в состоянии легкого сна. Для этого разработан портативный аудиометр, имеющий диапазон белого шума, подаваемого с интенсивность 90дБ от уровня звукового давления. Наушник располагается на расстоянии 10 см от уха новорожденного. В режиме автоматического прерывания сигнала с частотой 3Гц подаются 2-3 шумовых стимула. Двигательная реакция новорожденного указывает на наличие слуха.

Сейчас в ряде роддомов используют прибор по определению отоакустической эмиссии у новорожденных. Принцип работы аппарата: подают звуковой сигнал в герметически закрытый вкладышем прибора наружный слуховой проход и по количеству отраженной звуковой энергии устанавливают состояние слухового органа. С его помощью диагностируют тугоухость более 40 дБ.

в) исследование слуха у детей 2-6 месяцев жизни

Слух детей 2-3 месяцев жизни отличается от слуха новорожденного. К этому периоду стабилизируется функция среднего уха – эмбриональная ткань в его полостях практически отсутствует.

Таких детей можно обследовать в состоянии легкого сна с помощью аудиометра и способа, предназначенного для новорожденных.

Детям в возрасте 4-6 месяцев такое исследование можно проводить и в состоянии бодрствования. В этих случаях нужно только исключить зрительное внимание ребенка. При наличии слуха ребенок поворачивает голову в сторону источника звука (безусловный рефлекс).

Имеется и объективные методы обследования детей такого возраста в стадии глубокого сна с помощью:

- метода исследования отоакустической эмиссии. Специальный прибор регистрирует продолжительность колебаний в наружном слуховом проходе после тонального стимула различной частоты (в норме 10-30 миллисекунд). Реакция возникает при порогах слуха не более 40дБ

- слуховых вызванных потенциалов (коротко (КСВП)- и длиннолатентных (ДСВП). КСВП отражают реакцию ствола мозга на звуковой щелчок (звуковой стимул). Оценка идет по появлению зубца V после компьютерной обработки на усредненной энцефалограмме за вычетом показателей фоновой энцефалограммы.

г) исследование слуха у детей 6-10 месяцев

Основные ориентировочные характеристики слуховой функции завершают совершенствование и соответствуют взрослому только к 8 месяцам жизни (по данным показателей слуховых вызванных потенциалов).

В состоянии бодрствования можно использовать тот же метод исследования, что и для новорожденных. При наличии слуха ребенок быстрее повернет голову в сторону источника звука. Только при двусторонней глухоте реакции на звук не будет.

Если реакция на шум в 90дБ положительная, то можно попытаться провести исследование стимулом интенсивностью в 65дБ.

Появление лепета указывает на формирование мозговых центров артикуляции, центров речи и связей между собой и слуховыми центрами. Лепет – подражательная речь, ответная реакция на слышимую (обращенную) речь.

В возрасте 9-10 месяцев слух можно исследовать тональными сигналами частотой 500, 2000, 4000Гц интенсивностью 90, 65, 40дБ в непрерывном режиме. При односторонней глухоте ребенок будет поворачивать голову в сторону здорового уха, независимо от расположения источника звука. При двусторонней глухоте реакции нет.

Наиболее надежными методами диагностики являются объективные методы, о которых речь шла раньше.

Таким образом, у плода (внутриутробно) слух можно исследовать с 28-й недели. У детей в возрасте 1-го, 4-х и 6-и месяцев жизни наличие слуха можно регистрировать по безусловным рефлексам (двигательная, вздрагивания, просыпание и т.д.) в состоянии легкого сна (засыпания) в ответ на звуковое воздействие шумом в 90 дБ в режиме автоматического прерывания сигнала с частотой 3 Гц в количестве 2-3 посылок. Источник звука располагается в 10 см от уха. Детям в возрасте 4-6 мес дополнительно слух можно исследовать и в состоянии бодрствования с условием исключения зрительного внимания ребенка к источнику звука. Реакция оценивается по повороту головы. При односторонней потере слуха голова все равно будет поворачиваться в сторону слышащего уха. При полной глухоте реакции не будет. У детей 6 мес такая же реакция, но проявляется быстрее. Если реакция на шумовой стимул положительная, то можно исследовать менее громкими сигналами (интенсивностью в 65 дБ). Детям в возрасте 9-12 мес слух можно исследовать тональными сигналами частотой 500-2000-4000 Гц интенсивностью90, 65 или 40 дБ в непрерывном режиме. У таких детей так же поворот головы будет в сторону лучшеслышащего уха, независимо от расположения источника звука. При двусторонней глухоте реакции не будет. При ненарушенном слухе поворот головы будет в сторону источника звука.

д) объективное исследование слуха у детей

Такое исследование выполняется с помощью компьютерной аудиометрии по регистрации слуховых вызванных потенциалов (СВП):

1. ЭКоГ – электрокохлеография – исследование функции каждой улитки по отдельности. Для такого исследования требуется прокол барабанной перепонки и установление игольчатого электрода на внутреннюю стенку барабанной полости. Достоверность диагностики нарушения слуха до 88%. Детям до 8 лет процедура выполняется под наркозом. Детям старше 8 лет и взрослым – под местной анестезией. Стимул воздействия представляет собой звуковой щелчок определенной частоты и интенсивности.

2. КСВП – коротколатентные СВП – исследуется реакция ствола мозга в ответ на звуковой щелчок. Ответ регистрируется по появлению зубца V на исследуемой частоте и определенной интенсивности. Достоверность увеличивается в зависимости от возраста.

3. ДСВП – длиннолатентные СВП – исследуется реакция коры головного мозга. Ответ регистрируется в ответ на звуковой щелчок определенной частоты и интенсивности после компьютерной обработки электроэнцефалограммы за вычетом фоновой электроэнцефалограммы.

Импедансометрия – исследование акустического сопротивления:

• Тимпанометрия – исследование механического сопротивления проводящей системы среднего уха по акустическому сопротивлению при изменении давления в герметически закрытом наружном слуховом проходе,

• Акустический рефлекс – исследование механического сопротивления системы среднего уха и состояния рефлекторной дуги в ответ на звуковой стимул определенной частоты и интенсивности

Отоакустическая эмиссия – регистрируется продолжительность звуковых колебаний в герметически закрытом слуховом проходе после звукового тонального стимула различной частоты. В норме это 10-30 мсек при порогах слухового восприятия не более 40 дБ.

Объективные методы исследования используются и у взрослых главным образом в области экспертизы (для установления симуляции глухоты или внезапной утраты слуховой функции, когда субъективные методы исследования дают большой разброс).

Стабильность результатов объективных исследований в значительной степени зависит от квалификации и опыта исследователя, отработанности используемой методики, физиологического состояния обследуемого, адекватной по возрасту подготовки к исследованию.

До 5 лет идет интенсивное развитие и совершенствование всех структур слухового анализатора, накопление информации, формирование «банков» интеллектуальной мыслительной деятельности. В этом возрасте исследование можно проводить с помощью игровой аудиометрии, основанной на формировании условного рефлекса в ответ на тональные сигналы, ассоцианированные с определенными животными. Выработка рефлекса сопровождается обязательным поощрением.