4. Мониторинг слуха студента с ограниченными возможностями здоровья – составная часть реабилитационной программы обучения в интегрированной среде

4.1. Механизм расширения возможностей слуховой системы

В процессе эволюции живой организм сформировался в сложную биосистему, функционирование которой сопровождается изменением большого числа характеризующих ее параметров¹⁸. Поскольку параметры каждой конкретной системы могут меняться лишь в определенных пределах, то точки, отражающие все возможные состояния системы, образуют в функциональном пространстве область допустимых состояний (ОДС). Выход за пределы этой области означает разрушение системы или превращение ее в другую систему, с новой отличающейся ОДС.

В обычных условиях система функционирует, не используя максимально все своих возможности, и совокупность точек, отражающих состояние системы в этих условиях, составляет область рабочих состояний (ОРС). Очевидно, что ОРС лежит целиков внутри ОДС, а величина, пропорциональная объему N-мерного пространства между границами этих областей (N – число параметров, характеризующих систему), составит резерв возможностей, необходимый организму для успешного маневрирования в постоянно меняющихся условиях (см. рис. 2).

1

2 (ОРС)

3 (ОДС)

параметр В

Рис. 2. «Фазовый портрет» системы с изменяющимися параметрами группы А и группы В

1 – одно из состояний системы

2 – область рабочих состояний (ОРС)

3 – область допустимых состояний системы (ОДС)

В норме эволюция сделала живые системы способными реагировать на изменения окружающей среды, соответственно меняя свои параметры таким образом, чтобы процессы, протекающие в организме, были по возможности оптимальными. Регулярно повторяющиеся воздействия на систему (орган слуха) со временем формируют в нем стандартные программы реагирования, а самые важные закрепляются генетически (безусловные рефлексы). Другая часть программ реагирования вырабатывается организмом в процессе обучения или привыкания к достаточно часто повторяющемуся новому воздействию (условные рефлексы).

Пока трудно сказать, зависит ли скорость привыкания к новым условиям от интенсивности процессов обмена веществ организма или от каких-либо других причин. Но известно, что человеку для привыкания к незнакомому (не опасному для жизни) действию нужно до 40 дней.

Однако организм не в состоянии создавать и хранить стандартные программы для реагирования на естественные, достаточно редкие раздражители, или искусственно создаваемые воздействия (например, ультразвуком, электромагнитным полем и т.д.). В таких случаях организм обращается к аварийной универсальной программе общей мобилизации и включает все защитные механизмы, чтобы подготовить систему к самому худшему. Получается, что организм воспринимает незнакомые воздействия как сигнал потенциальной опасности и, реализуя свои резервы, увеличивает свою защитную продуктивность (в общем смысле этого слова).

Протезирование одного уха не приводит к полному выключению другого¹⁹, хотя оно на протяжении десятков лет не участвует в непосредственном стимулировании акустическим раздражителем (универсальный способ скомпенсировать возможные потери в будущем). При двустороннем внутриушном лекарственном ультразвуковом электрофорезе²⁰ при лечении двусторонней нейросенсорной тугоухости вначале возникает эффект воздействия в хуже слышащем ухе (максимальная мобилизация возможностей более поврежденного уха).

Если сигналы знакомы системе, то форма и размеры ОРС изменяются незначительно и вполне определенным образом, а при нестандартных воздействиях увеличивается ее объем за счет резервной области между границами ОРС и ОДС.

Ни природа, ни величина незнакомого воздействия (или неспецифического стимулятора) не окажут существенного влияния на конечный эффект, если воздействие имеет характер сигнала, не вызывающего структурных нарушений в системе. Стимулятор (раздражитель) лишь запускает реакцию системы, а механизм биофизического взаимодействия действующего фактора и реакция организма на него оказывается (в известных пределах) несущественным для эффекта стимуляции и реализации внутренних резервов. Дополнительная стимуляция тем же или другим, по своей природе, неспецифическим стимулятором приведет к усилению биологического эффекта лишь в том случае, если резерв возможностей не был полностью реализован (использован) при первом воздействии.

Резервные возможности не безграничны и, следовательно, чем выше продуктивность (при патологии – максимальная компенсированность) организма, тем меньше его резерв и тем менее эффективна его стимуляция. Анализ многочисленных литературных данных и результатов исследований²¹ свидетельствуют о том, что увеличение продуктивности в результате неспецифической стимуляции подчиняется единой закономерности для самых различных биологических систем.

Это - обратно пропорциональная закономерность, которая свидетельствует

• о невозможности существования биологической системы, если ее продуктивность ниже определенного предела,

• даже при самой высокой продуктивности организм должен иметь некий минимальный неприкосновенный резерв,

• чем больше исходная продуктивность системы, тем меньше добавочная,

• чем добавочная продуктивность больше, тем меньше исходная продуктивность.

Это означает, что при очень низкой продуктивности, обусловленной патологическими процессами в организме и очень высокой, когда регуляторные механизмы и без того напряжены до предела, дополнительная стимуляция (воздействие) может не привести ни к какому результату или дать результат противоположный ожидаемому.

Обычно резерв живых систем в среднем равен 20-25% от их продуктивности. В результате специальных тренировок этот резерв составляет только около 5% (именно этот, поистине неприкосновенный запас возможностей и пытаются реализовать спортсмены, используя различные запрещенные методы).

Размер резерва можно оценить по результатам мониторинга ²²абитуриентов и в последующем студентов в течение всего периода обучения для воздействия на скорость и глубину адаптации организма слабослышащих и глухих к любым (средовым, многообъемным реабилитационным и др.) воздействиям (не всегда соответствующим классическому пониманию «неблагоприятного» или «положительного» воздействия).

В реальной жизни организму, в ряде случаев, приходится самостоятельно выбирать между главным и самым главным. А что нужно стимулировать у слабослышащего и глухого как самое главное, чтобы увеличить продуктивность обучения и интеграции? Нередко приходится сталкиваться с тем фактом, что реакцией на максимум одновременно предоставленных образовательно-реабилитационных услуг является заметный спад активности в учебном процессе, быстрая утомляемость, рассеянность и т.д. и в итоге – снижение успеваемости.

Представления об ограниченном резерве роста и развития биосистем, а также о природе их необходимой стимуляции, позволяют систематизировать многочисленные, хорошо известные факты, объяснить,

- почему не все одинаково реагируют на одно и то же воздействие,

- заблаговременный эффект стимуляции,

- прогнозируемый предел обусловленных стимуляторами эффектов,

- по какой причине стимуляторы разной природы, воздействуя на биологические системы, нередко вызывают сходную реакцию.

Попытки извлечь пользу из представлений о резервах организма и возможностях его реализации позволили обосновать целесообразность введения в образовательно-реабилитационную программу необходимого компонента в виде мониторинга абитуриентов и студентов.

На основании многофакторного анализа составляется «фазовый портрет» интегрирования студента с нарушениями слуха, его ОРС (или образовательно-реабилитационный потенциал). Динамика величины изменений используемых параметров косвенно устанавливает ОДС в результате многофакторного стимулирования (в виде реализации системы образовательно-реабилитационного сопровождения в конце семестра, курса, обучения) использованием различных образовательно-реабилитационных мероприятий (услуг). Следствием такой работы должно быть установление добавочной продуктивности студента в виде процента прироста его реабилитационного резерва вообще и по отдельным параметрам, установлением критериев индивидуальной и общей эффективности разработанной в МГТУ системы образовательно-реабилитационного сопровождения, индивидуального показателя социального интегрирования – итогового критерия оценки способности к трудовой деятельности к моменту окончания вуза.

Такой подход (модель) позволяет в ряде случаев очень осторожно предсказать общий эффект стимулирующего воздействия на слабослышащего и глухого студента, оценить величину резерва его возможностей (роста реабилитационного потенциала) и намечать пути разработки новых методов реализации по максимизации этого резерва.

Выше мы уже характеризовали контингент поступающих слабослышащих и глухих в вуз с учетом классификации нарушений основных категорий жизнедеятельности (см. таблицу 1) и видов нарушения отдельных функций организма, степени их выраженности и возможности технической коррекции (см. таблицу 2).

Когда такой студент поступает в университет общего типа, он в течение длительного времени находится в очень трудных для него условиях, отличающихся от привычных школьных условий.

Это обусловлено несколькими причинами:

• имеется большой разрыв между уровнем полученных знаний в школах для слабослышащих, позднооглохших и глухих и требованиями к уровню необходимых базовых знаний в университете,

• имеется существенное различие форм и организации учебного процесса с преобладанием в университете самостоятельных форм работы, и,

• следовательно, возникает противоречие между воспитанным (выработанным в течение длительного периода обучения) в школе стереотипом обучения и требуемой реальностью,

• в вузах общего типа нормативно закреплена вербальная форма обучения, являющаяся для поступившего слабослышащего и глухого, с одной стороны, наиболее целесообразной в плане социальной адаптации при интегрированной форме обучения, и выступающей в роли мощного стрессового фактора, с другой стороны.

Возникает вынужденное удлинение сроков адаптирования такого студента к новым социальным условиям без гарантии полной спонтанной социально-бытовой адаптации. Поэтому студентам с глубоким нарушением слуха в течение всего периода обучения приходится постоянно решать задачу «выживания» путем интенсификации труда за счет отдыха, своевременного и полноценного питания и сна.

Нельзя снимать со счетов и тот факт, что, по результатам обследований, проведенных в 2004г НИИ гигиены и охраны здоровья детей и подростков и Научного Центра здоровья детей и подростков РАМН, только около 2,5% учащихся системы профессионально-технического образования (не являющихся инвалидами) можно отнести в разряд практически здоровых. У остальных имеются функциональные и органические отклонения в работе отдельных органов и систем различной степени выраженности. Следовательно, инвалиды не могут составлять исключение в этой ситуации.

В период обучения, как уже указывалось ранее, возникают дополнительные факторы, которые могут неблагоприятно влиять на психосоматическое здоровье рассматриваемого контингента:

- интенсивность образовательного процесса за счет широкого использования наукоемких, высоких и интеллектуальных технологий обучения, информационных компьютерных технологий, групповых и индивидуальных технических средств реабилитации и обучения,

- стрессовые ситуации, как вынужденный спутник смены устоявшегося за школьные годы коллектива на новый состав преподавателей и сверстников, стереотипа взаимоотношений в системе «преподаватель-учащийся» и как следствие пребывания в интегрированной среде с более «продвинутой» слышащей молодежью,

- снижение общей физической активности (физическая подготовленность старшеклассников достигает не более 60% соответствующих показателей детей 60-х годов минувшего столетия), усугубляющаяся за счет увеличения времени на реализацию учебной деятельности,

- недостаточный уровень восприятия вербальной информации и как следствие – различный уровень достаточности развития коммуникативных навыков (устной и письменной речи),

- недостаточный уровень слуховой реабилитации - неадекватная реабилитация слуховой функции, приводящая к замедлению скорости социализации.

Следует принять во внимание, что минимальность остаточного слуха вынужденно (обусловлено филогенетической связью двух анализаторов) замещается визуальным (зрительным) восприятием информации. Кроме того, в связи с развитием технических средств обучения (ТСО), наблюдается общая тенденция насыщения подачи учебного материала способами алгоритмически-графического его предоставления. Даже обычный текстовый материал, если он выводится на экран, тоже является графической информацией. И если для слышащего студента такой способ получения просто более комфортен, то для студентов с выраженным дефектом слуха визуализация учебного материала может вообще являться одним из необходимых условий освоения основных образовательных программ, с одной стороны, а с другой, все больше замещать слуховое восприятие.

Особую категорию составляют студенты с кохлеарными имплантами. Основная проблема таких студентов заключается в том, что они были оперированы в большинстве случаев в возрасте, когда уже сформировался «свой тип восприятия». Чаще всего сформированный тип представлял собой или слуховой тип восприятия при поздней потере слуха, или зрительный – при ранней потере слуха. Такой способ слуховой реабилитации обязательно должен сопровождаться длительной работой с сурдопедагогом, имеющим опыт работы с лицами с таким видом протезирования. Сложность заключается в том, что при таком типе протезирования восприятие отличается от восприятия, получаемого по естественному пути, т.к. здесь полностью выключен компонент передачи звуковых колебаний на систему среднего уха и колебания жидкостных сред внутреннего уха и формирования сложного «акустического» импульса в результате вовлечения в процесс клеток рецептора. От них отходят нейроны, по которым импульс уходит в вышестоящие структуры. При кохлеарной имплантации воздействие электрическим током происходит сразу на эти нейроны (воздействие на протяжении в улитковом ходе), т.к. это самый близкий путь доступа к улитке.

За рубежом разработаны еще 2 типа операций по электрическому воздействию: на клетки ганглия спирального, находящегося в костной части улитки, и на слуховой нерв (корешок VIII пары мозговых нервов, находящегося в полости черепа). Этот первый слуховой нейрон имеет особенность: его клетка находится в спиральном ганглии, а ее отростки с одной стороны доходят до основания рецепторных клеток улитки, а с другой стороны – до нижнего отдела ствола мозга (продолговатого отдела).

Протезируют детей от 6-9 мес и до 2 лет с наилучшим эффектом, т.к. обучение таких детей устному вербальному восприятию начинается с «чистого листа». В среднем период обучения занимает 2 года. В тех случаях, когда утрачен слух при сформированной речи, обучение затруднено, т.к. нужно «выключить» старые слуховые образы и заменить их на новые. Отсюда, чем позднее осуществляется операция, тем труднее идет процесс перехода на новое восприятие, а главное на понимание того, что такой человек воспринимает. У детей за счет выраженной пластичности мозга (самая высокая пластичность наблюдается до 5 лет) любые способы своевременной и в полном объеме абилитации и реабилитации дают лучший результат, чем у тех, кто рано утратил слух, но поздно начата реабилитация. Исключение может быть сделано для позднооглохших взрослых. Здесь проблема в том, что одни «слуховые образы» нужно заместить на другие образы. Это зависит от «обучаемости» и степени мотивации к овладению новым языком.

В условиях университета студент после кохлеарной имплантации без достаточной сурдопедагогической реабилитации при любой возможности скорее перейдет на зрительное восприятие, чем будет пользоваться слухом (хотя импланты настраиваются на 1 степень тугоухости) при достаточной входной громкости восприятия речевой информации. Здесь имеет значение факт нарушения понимания речи. Этот дефект подлежит реабилитации с помощью сурдопедагогических технологий.

Несмотря на осознанную мотивацию получить образование в высшей школе, у студентов с проблемами слуха на первых курсах имеется множество трудно корректируемых и с большим трудом преодолеваемых негативных факторов. К ним относятся:

- при значительной потере слуха немотивированное отрицание пользоваться слуховыми аппаратами, или групповыми техническими средствами коррекции,

- плохо развитая устная и письменная речь, наличие аграмматизмов,

- желание пользоваться помощью сурдопереводчика независимо от достаточности развития навыков невербальной коммуникации,

- необходимость существования в интегрированной среде.

Все это воздействует на психо-эмоциональный статус студента, усиливая его девиационные особенности, которые оказывают влияние на весь его учебно-образовательный процесс и адаптацию в условиях частичной и тотальной интеграции.

Поэтому создание специальной среды и оптимальных условий для успешного обучения и по возможности быстрой социально-средовой адаптации к интегрированным условиям является актуальной необходимостью вуза и возможно только при оптимально выстроенной системе реабилитационного сопровождения студентов с проблемами слуха.