1. Предприятию (организации) ____________________________________________

_________________________________________________________________________

(указать полное наименование предприятия либо организации,

обладающей полномочиями в отношении товаров, его юридический адрес)

находившихся ____________________________________________________________

(в ручной клади, багаже, почтовом отправлении N, вагоне и т.д.)

_________________________________________________________________________

2. Гражданину(ке) _______________________________________________________

(указать гражданство, фамилию, имя, отчество, год и место рождения,

_________________________________________________________________________

номер и серию паспорта или заменяющего его документа)

проживающему(ей) ________________________________________________________

(домашний адрес)

следующему(ей) из _______________________ в _____________________________

(какой страны) (какую страну)

и предъявленных " ___ "_________200 _ г. к таможенному контролю, о чем

составлен настоящий акт. Перед началом взятия проб или образцов товаров

перечисленным лицам должностным лицом таможенного органа разъяснено их

право присутствовать при всех действиях, проводимых при взятии проб или

образцов, и делать заявления, давать пояснения, подлежащие занесению в

акт.

_________________________________________________________________________

(подписи)

Понятым: ________________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

Специалисту: ____________________________________________________________

(фамилия, инициалы)

кроме того разъяснена их обязанность удостоверить факт взятия проб или

образцов.

_______________________ ____________________________

(подписи понятых) (подпись специалиста)

Взятие проб или образцов проводилось в условиях ____________________

_________________________________________________________________________

(пасмурной, солнечной погоды и т.д.)

и _______________________________________________________________________

(естественном, искусственном освещении)

по адресу: ______________________________________________________________

При взятии проб или образцов применялись научно-технические средства

и технические средства таможенного контроля: ____________________________

_________________________________________________________________________

По настоящему акту в качестве _______________________________ взяты:

(проб или образцов)

NN п/п

Наименование, индивидуальные признаки предметов, взятых в качестве проб или образцов*

Количество, вес

Стоимость

_________________________________________________________________________

(если есть приложение, указать)

*) Примечание: описание товара, внешний вид, фирменный знак, клеймо

изготовителя и страны изготовления.

Взятые пробы или образцы упакованы ______________________________________

(вид упаковки, которая оклеена ярлыком обеспечения сохранности

_________________________________________________________________________

упаковки, подписанным лицом, обладающим полномочиями в отношении

_________________________________________________________________________

товара, понятыми, должностным лицом таможенного органа, и лицом,

_________________________________________________________________________

производившем взятие проб или образцов)

_________________________________________________________________________

(номер пломбира упаковки)

Заявления, замечания присутствующих, (участвующих) лиц __________________

_________________________________________________________________________

(указать содержание, фамилию, инициалы лица, сделавшего заявление

_________________________________________________________________________

или замечание, если есть приложение - указать)

Акт прочитан. Записано правильно.

Понятые: ________________________________________________________________

_______________________________________

(подписи)

Присутствующие (участвующие) лица _______________________________________

_______________________________________

(подписи)

Копию настоящего акта получил(а) "___"__________ 200__ г.

_______________________________________

(подписи)

_______________________________________

(подписи)

Акт составил _____________________________________

(подпись)

ПРИЛОЖЕНИЕ IV