Казахский Национальный Медицинский Университет
им. С. Д. Асфендиярова
Кафедра внутренних болезней №1
Дисциплина: «Внутренние болезни»
Лист курации
Клинический диагноз: Хронический бескаменный холецистит в стадии обострения.
Жалобы при поступлении: появление болей после приема еды. Выраженная тошнота, тупая болью в правом подреберье и другие неприятными ощущения.
Anamnesis morbi: Считает себя больным с сентября 2012 года, когда впервые появились боли, появляющиеся через час после приема еды. Симптомы проявляются тошнотой, тупой болью в правом подреберье и другими неприятными ощущениями .В связи с этим обратился в поликлинику по месту жительства, где была проведена ЭГДС, по результатам которой был поставлен диагноз «эрозивный гастрит средней степени тяжести». Была назначена медикаментозная терапия, (названия препаратов не помнит), после которой состояние больного значительно улучшилось.
В ноябре 2012 года больной обратился в городскую клиническую больницу №1, в связи с обострением болезни с теми же жалобами, где в результате консервативной терапии был достигнут положительный эффект.
Anamnesis vitae. Пациент родился 6.06.1994г в городе Алматы первым ребёнком в семье. Вскармливался молоком матери. Рос и развивался соответственно возрасту и полу, без отставания. В школу пошел в шесть лет. Проблем с успеваемостью не было. 2009 году закончил школу. В 2012 году был призван в армию, направлен в мотострелковые войска.
Объективно:
(5 день болезни. 5 день госпитализации, 1 день курации)
Общий вид пациента:
Общее состояние удовлетворительное: Самочувствие хорошее, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Сон спокойный, глубокий. Аппетит снижен.
Температура тела: 36.6
Менингеальные симптомы:
Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные.
Признаков нарушения микроциркуляции (бледности, цианотичности кожных покровов ) нет
Кожные покровы:
Кожа бледно-розового цвета, эластичная, нормальной влажности. Подкожных кровоизлияний, сухости, шелушения, сыпи нет. Сыпи нет.
Слизистые оболочки:
Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. Сыпи нет. Зев интактен. Небные дужки не гиперемированны; миндалины не увеличены, отёка и наложений нет. Язык чистый, влажный.
Подкожная клетчатка развита слабо, распределена равномерное. Отеков. пастозности не выявлено.
Лимфатически узлы: При наружном осмотре лимфатические узлы не визуализируются. Подбородочные, переднешейные, заднешейные, затылочные, подключичные, подмышечные, локтевые, грудные, паховые, забрюшинные не прощупываются. Подчелюстные лимфоузлы пальпируются величиной с горошину, округлой формы, эластичной консистенции, не спаяны друг с другом и окружающими тканями, безболезненные.
Мышцы, степень развития мускулатуры – нормальная, тонус – снижен. Болезненности при ощупывании мышц не возникает. Силы мышц соответствует возрасту.
Кости и суставы нормальной конфигурации, не деформированы, при пальпации безболезненны. Ограничения подвижности не наблюдается, пассивные и активные движения свободные, в полном объёме.
Носовое дыхание свободное, через нос. Отделяемого из носа нет. Кашля нет.
Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании равномерное, симметричное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания брюшной. Число дыханий в минуту 21.
Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.
Голосовое дрожание с обеих сторон проводится одинаково. На ощупь трение плевры не определятся.
При сравнительной перкуссии в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.
Аускультативно дыхание переходное. Хрипы, крепитация, шум трения плевры не выслушиваются.
Аускультация сердца. Тоны сердца чистые, ясные, ритм правильный. Раздвоения или расщепления тонов сердца не выявлено. Частота сердечных сокращений 110 ударов в минуту. Шумов нет.
Пульс симметричный, ритм правильный, обычного напряжения и наполнения. Форма (скорость) пульса не изменена. Частота 110 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс на обеих руках одинаковый.
Живот нормальной формы, симметричен. Вздутие живота не наблюдается. Перистальтические движения не видны. Пупок втянутый. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в дыхании.
Поверхностная ориентировочная пальпация: напряжения мышц переднй брюшной стенки, болезненности не выявлено; симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный.
Перкуссия. При сравнительной перкуссии отмечается кишечный тимпанит разной степени выраженности. При перкуссии болезненности и свободной жидкости не обнаружено. При аускультации живота определяется активная перистальтика кишечника.
Исследование печени:
При пальпации печень плотно-эластичной консистенции, гладкая, безболезненная, край острый, расположен на 1 см ниже края реберной дуги.
Перкуторное определение размеров печени по Курлову.
По правой среднеключичной линии – 8 см;
По передней срединной линии – 7 см;
По краю реберной дуги – 6 см.
Исследование селезенки
Селезенка не пальпируется. Перкуторно не увеличена
Стул ежедневный, оформленный.Мочеиспускание не нарушено. Жидкость пьёт-усваивает. Диурез адекватен введённой жидкости.
Обоснование предварительного диагноза:
На основании жалоб: симптомы проявляются тошнотой, тупой болью в правом подреберье и другими неприятными ощущениями, возникающими после еды.
Из anamnesis morbi: появлялись боли после приема еды. Выраженная тошнота, тупая болью в правом подреберье и другие неприятными ощущения
Из аnamnesis vitae: в анамнезе эрозивный гастрит
На основании объективных данных: Общее состояние удовлетворительное: Самочувствие хорошее, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Сон спокойный, глубокий. Аппетит снижен.
Выставляется предварительный диагноз: хронический бескаменный холецистит в стадии обострения
План обследования:
Обязательные лабораторные исследования
Двукратно:
общий анализ крови;
общий анализ мочи;
билирубин и его фракции;
ACT, АЛТ, ЩФ, ГГТП;
общий белок и белковые фракции;
С - реактивный белок.
Однократно:
холестерин крови;
амилаза крови;
сахар крови;
группа крови и резус фактор;
копрограмма;
бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого.
Обязательные инструментальные исследования
Однократно:
УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы.
Дуоденальное зондирование (хроматографическое или другие варианты).
Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС).
Рентгенологическое исследование грудной клетки.
Обязательные консультации: хирург.
Дополнительные исследования, выполняющиеся по показаниям:
Рентгенологическое исследование желчевыводящих путей (оральная холецистография, внутривенная холангиография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), чрескожная чреспечёночная холангиография, интраоперационная и лапароскопическая холецистохолангиография).
Компьютерная томография желчевыводящих путей.
Радиоизотопные исследования для изучения состояния желчевыводящих путей и поглотительно-выделительной функции печени. В норме при холесцинтиграфии фракция выброса желчного пузыря через 15 мин составляет 70%.
Интерпретация инструментально-лабораторных исследования:
Общий анализ крови
показатель |
результат |
норма |
эритроциты |
4,0*1012/л |
4,0-5,0*1012/л |
гемоглобин |
130,0 г/л |
130,0-160,0 г/л |
тромбоциты |
270*109/л |
250-300*109/л |
лейкоциты |
6,0*109/л |
4,0-9,0*109/л |
палочкоядерные |
3% |
3-6% |
сегментоядерные |
65% |
51-67% |
Эозинофилы |
1% |
2-4% |
Базофилы |
1% |
0,25-1% |
Лимфоциты |
27% |
23-40% |
Моноциты |
4% |
4-8% |
СОЭ |
2 мм/ч |
2-10мм/ч |
Общий анализ мочи:
Показатель |
Результат |
Норма |
Цвет |
Светло-желтый |
|
Реакция |
Кислая |
5,0-7,0 |
Белок |
нет |
Нет |
Глюкоза |
нет |
Нет |
Лейкоциты |
Единичные в поле зрения |
1-3 в поле зрения |
Эпителиальные клетки |
Полиморфные. Мало. |
|
Бактерии |
нет |
|
Биохимический анализ крови(гиперферментемия)
Показатель |
Результат |
Норма |
Общий белок |
71,5 г/л |
65-85г/л |
Креатинин |
79 мкмоль/л |
44-150 мкмоль/л |
Глюкоза |
4,6 ммоль/л |
3,5-6,0 ммоль/л |
Мочевина |
3,9 ммоль/л |
2,5-8,3 ммоль/л |
Общий билирубин |
11,9 мкмоль/л |
8,5-20,5 мкмоль/л |
АЛТ |
64 ед/л |
40-60 ед/л |
АСТ |
62 ед/л |
40-60 ед/л |
Щелочная фосфатаза |
327 ед/л |
180-200 ед/л |
α-амилаза |
94 ед/л |
|
УЗИ
Печень не увеличена, контуры ровные, паренхима однородна, внутри- и внепеченочные протоки не расширены. Сосудистый рисунок без особенностей.
Желчный пузырь несколько увеличен (6,0х2,0), стенки – 0,4 см, камней в просвете нет.
Поджелудочная железа: головка 2,5 см, тело 1,5 см, хвост 2,2 см. Контуры ровные. Паренхима однородна.
Селезенка не увеличена, контуры ровные, паренхима однородна.
Почки расположены обычно, контуры четкие, ровные. Левая доля – 9,8х4,8 см, правая доля – 10,2х4,4 см. паренхима однородна.
ЧЛС не расширена.
Заключение: незначительные диффузные изменения желчного пузыря;
ЭФГДС
Желудок средних размеров, содержит слизь, с жидкостью. Складки ровные, слизистая гиперемирована. Привратник проходим. Луковица двенадцатиперстной кишки не деформирована
Заключение: хронический бескаменный холецистит. поверхностный эрозивный гастрит.
Клинический диагноз:
Основное заболевание: хронический бескаменный холецистит в стадии обострения
Осложнение: нет.
Сопутствующие заболевания: поверхностный эрозивный гастрит.
Лечение:
Антибиотикотерапия: Антибиотики при холецистите необходимо применять в комбинации с бактисубтилом и обязательно с витаминами (С, группы В, А).
Антибактериальное действие также оказывают никодин (производное амида никотиновой кислоты и формальдегида, обладающее и антибактериальным, и желчегонным свойством), оксафенамид, циквалон, фуразолидон.
Диета (стол №5);
Показано периодическое санаторно-курортное лечение;
3) Необходимо соблюдать режим: регулярное полноценное питание, сон не менее 8 часов в сутки, покой, отказ от курения;
4) Показано избегать стрессов и эмоциональных перенапряжений;
5) Урсофальк назначают из расчета 10 мг/кг массы тела.
Хенофальк из расчета 15 мг/кг массы тела.
Литофальк (комбинированный препарат) — 7 мг/кг массы тела.
Сульфат магния в виде 5% или 10% раствора по чайной, десертной или столовой ложке 3 раза в день с холосасом (1 чайная ложка 3 раза в день), холагоном ( таблетки 2–3 раза в день)
Применяют воду термальной (35–42 °С) или гипертермальной (42–50 °С) температуры. Минеральные воды стимулируют секрецию желчи, выделение, уменьшение вязкости и разжижение ее. Воду пьют в количестве 3 мл на 1 кг массы тела маленькими глотками
Дневник наблюдения:
ДАТА |
ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ |
15.11.12 ПУЛЬС110 ЧДД 21 Т 36.6
|
СОСТОЯНИЕ ОТНОСИТЕЛЬНО УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНОЕ, КОЖА ЧИСТАЯ, УМЕРЕННО ВЛАЖНАЯ, НОСОВОЕ ДЫХАНИЕ СВОБОДНОЕ, ЗЕВ ИНТАКТЕН, ЯЗЫК ЧИСТЫЙ, ВЛАЖНЫЙ, В ЛЕГКИХ ДЫХАНИЕ ВЕЗИКУЛЯРНОЕ ПРОВОДИТСЯ ПО ВСЕМ ПОЛЯМ, ХРИПОВ НЕТ ТОНЫ СЕРДЦА ЯСНЫЕ РИТМИЧНЫЕ, ЖИВОТ ПРИ ПАЛЬПАЦИИ МЯГКИЙ БЕЗБОЛЕЗНЕННЫЙ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОТПРАВЛЕНИЕ НЕ НАРУШЕНЫ. ЖАЛОБ НЕТ. |