Острая реакция на стресс (f43.0)

Диагностируется при соответствии состояния следующим критериям:

1. Переживание тяжелого психического или физического стресса.

2. Развитие симптомов непосредственно вслед за этим в течение часа.

3. В зависимости от представленности приведенных ниже двух групп симптомов А и Б острая реакция на стресс подразделяется на:

• легкую (F43.00, имеются симптомы группы А- усиленное или учащенное сердцебиение, потливость, тремор или дрожь, затруднении в дыхании, чувство удушья, боль или дискомфорт в груди, тошнота или жжение в желудке, чувство головокружения, страх потерять над собой контроль, страх умереть, приливы жара или ознобы, онемение или ощущения покалывания, чувство нервозности, комка в горле, раздражительность, затруднение при засыпании);

• средней тяжести (F43.01, имеются симптомы группы А и не менее 2-х симптомов из группы Б)

• и тяжелую (симптомы группы А и не менее 4-х симптомов группы Б или диссоциативный ступор).

Группа Б включает следующие симптомы:

а)отход от ожидаемого социального взаимодействия;

б)сужение внимания;

в)очевидная дезориентировка;

г)гнев или вербальная агрессия;

д)отчаяние или безнадежность;

е)неадекватная или бессмысленная гиперактивность;

ж)неконтролируемая, крайне тяжелая (по меркам соответствующих культурных норм) грусть;

5. При смягчении или устранении стресса симптомы начинают редуцироваться не ранее, чем через 8 часов, при сохранении стресса - через 48 часов.

6. Отсутствие признаков какого-либо другого психического расстройства, за исключением генерализованного тревожного (F1.1), эпизод какого-либо предшествующего психического расстройства завершен не менее чем за 3 месяца до действия стресса.

ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ СИТУАЦИИ И ИХ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПОСЛЕДСТВИЯ Экстремальными называются условия, вызывающие реакции организма и личности, находящиеся на грани патологических нарушений.

История изучения психологических последствий у лиц, находившихся в экстремальных ситуациях, насчитывает более 100 лет, но особое внимание данная проблема привлекла к себе в 1970-е годы в США в связи с многочисленными и схожими психическими расстройствами у ветеранов войны во Вьетнаме. Учитывая сколько россиян участвовало в боевых действиях в Афганистане и Чечне, ликвидации последствий Чернобыльской аварии, являются беженцами, подверглись насилию и т.п., то вполне понятно особая значимость психической травматизации и экстремальных ситуации для России. При экстремальных ситуациях психическая травма (или «событие, выходящее за рамки обычного опыта и являющееся тяжелым стрессом для любого человека») может быть как личной (изнасилование, смерть близкого человека), так и общей (война, катастрофа). Она может, быть вызвана также естественными силами (землетрясение, цунами) или несчастным случаем (дорожно-транспортное происшествие, химические аварийные ситуации и т.п.). Чем дольше воздействие психической травмы, тем больше вероятность негативных психологических последствий в дальнейшем.

Потерпевшими могут быть не только непосредственные участники "события": в подобные переживания вовлекаются члены семьи, свидетели, соседи, спасатели, даже персонал госпиталей и моргов. В связи с этим людей с психологическими расстройствами впоследствии может быть значительно больше, чем непосредственно пострадавших. Как на непосредственные, так и на вероятностные отдаленные негативные последствия экстремальной ситуации влияет ряд факторов. Наиболее значимые из них:

1. Особенности ситуации (внезапность, длительность, патогенная выраженность, особенно - непосредственная вероятность смерти).

2. Определенные личностные особенности:

а) идентификация себя с жертвой;

б) наследственная отягощенность психическими заболеваниями;

в) пожалуй, ключевую роль в переносимости и вероятности развития отдаленных не­гативных последствий играет повышенная психическая ранимость - это эмоциональная неустойчивость, неуверенность, повышенная тревожность, склонность к злоупотреблению алкоголем, чувство беспомощности, зависимость от других, экстернальный локус контроля - т.е. убежденность в том, что внешний мир управляет человеком, а не он сам;

г) пограничная психическая патология (наличие неврозов, психопатических черт ха­рактера);

д) наличие психических травм в прошлом, особенно - недавние психотравмирующие события в личной жизни (недавние - это, условно, в течение последнего года) и неотреагированные детские эмоции;

е) получение психической травмы в детском или в пожилом (старше 50-60 лет) возрасте.

3. Неопределенность отдаленных последствий.

4. Недостаточная социальная адаптация (как на момент экстремальной ситуации, так и в отдаленном периоде). Социальные компенсации определенным категориям пострадавших лиц (например, участникам военных действий, пострадавшим в результате Чернобыльской аварии), наверное, должны быть, но они должны быть обоснованы, т.к. необоснованные компенсации формируют рентные установки и способствуют социально-психологической напряженности (финансовая компенсация, состояния "особой значимости" могут способствовать фиксации проявлений заболевания). Это наблюдается, например, во многих регионах, отнесенных к загрязненным территориям в результате Чернобыльской аварии; где говорят не столько о радиационном загрязнении и, соответственно, радиационном воздействии, сколько о психологическом стрессе у большинства населения.

5. Позднее лечение или его отсутствие.

Национальный институт психического здоровья (США) выделяет 4 условные фазы психических реакций при природных и социальных катаклизмах (которые более типичны для относительно кратковременных случаев, когда человек не подвергся серьезному физическому насилию);

1-я - "героическая" - длится несколько часов в момент катастрофы. Естественно, здесь может наблюдаться и сознательное эгоистичное, трусливое поведения, но все же наиболее часто - альтруизм, героическое поведение, вызванное желанием помочь людям спастись и выжить. Состояние определяются выраженностью (значимостью) катастрофы, преломленной сквозь индивидуальные особенности личности, но поведение человека в экстремальных ситуациях вытекает из его обыденного поведения.

Клинически, с позиций медицинской психологии и психиатрии, здесь можно говорить о следующих психопатологических феноменах. Непосредственно после острого воздействия, когда появляются признаки опасности, возникает растерянность, не­понимание того, что происходит.

За этим коротким периодом при простой реакции страха умеренно повышается активность, движения становятся четкими, экономичными, увеличивается мышечная сила, что способствует перемещению многих людей в безопасное место. Нарушения речи ограничиваются ускорением ее темпа, запинанием, голос становится громким, звонким, мобилизуются воля, внимание, мыслительные процессы. Нарушения памяти сводятся к снижению фиксации окружающего, нечеткими воспоминаниями о происходящем вокруг; однако запоминаются собственные действия и переживания. Характерно изменение представления о времени : течение его замедляется, длительность этого острого периода представляется увеличенной в несколько раз.

При сложных реакциях страха в первую очередь отмечаются более выраженные двигательные расстройства. Нередки тошнота, головокружение, учащённое мочеис­пускание, ознобоподный тремор, обмороки, у беременных женщин-выкидыши. Вос­приятие пространства изменяется: искажаются расстояние между предметами, их размеры и форма. Иногда окружающее кажется как бы "нереальным", причем это состояние затягивается на несколько часов после воздействия. Длительно могут сохраняться и кинестетические иллюзии (ощущения колебания земли, полета, плавания и т.д.). При простой и сложной реакции страха сознание незначительно сужено; в большинстве случаев сохраняется контакт, доступность для внешних воздействий, избирательность поведения, возможность самостоятельно выходить из затруднительного положения и оказывать помощь другим.

Особое место занимают состояния паники. При развитии их одновременно у нескольких человек возможен эффект взаимовлияния, приводящий к массовым индуцированным эмоциональным расстройствам, которые сопровождаются животным" страхом. Индивидуальные панические реакции сводятся к аффективно-шоковым, продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов. В выраженных случаях они проявляются помрачением сознания с последующей амнезией. При них наблюдаются то ли бессмысленная двигательная активность, когда люди буквально бегают взад-вперед, только мешая другим оказывать реальную помощь пострадавшим, то ли двигательная заторможенность вплоть до полной обездвиженности. При этом продуктивного контакта с пострадавшими нет, они не выполняют простейших просьб и инструкций.

2-я фаза - "медовый месяц" - наступает после катастрофы и длится от недели до полугода.

Те, кто выжил, испытывают чувство гордости за то, что преодолели все опасности и остались в живых. Пострадавшие надеются и верят, что все их проблемы будут благополучно разрешены.

3-я фаза Этап "разочарования" обычно длится от 2-х месяцев до 2-х лет. Сильные чувства разочарования, гнева, негодования возникает вследствие крушения различных надежд.

4-я фаза- "восстановления" - начинается, когда выжившие осознают, что им необходимо налаживать быт и решать проблемы самим, и берут на себя ответственность за выполнение этих задач.

Обобщенные наблюдения и экспериментальные данные свидетельствуют, что жертвы травмирующих ситуаций переживают острое состояние в течение некоторого времени (до месяца), после чего большая часть людей приходит в обычное для них состояние.

Боченков А.А. с соавт, Динамика социально-психологического и психофизиологического состояния моряков экипажа АПЛ "Комсомолец" в постстрессовый период // Психологический журнал. -1995.-Т.1б,№1.-С.52-63.

Основные фазы (самой первой - "американской" - фазы у них нет, т.к. непосредственно не наблюдали);

- Первая (около 2-х месяцев) - период "легкой эйфории" из-за того, что пострадавшие пережили смертельную опасность и остались в живых. Они "ушли" от реальной жизни, не видят жизненных проблем, полны надежд и уверенности в своих силах, у них происходит значительное завышение самооценок и формируется образ я-героя", "я-идеала".

- Вторая (от 2-х до 8-10 месяцев после катастрофы) - период разочарования. Вернулись к реальной жизни, столкнулись с большим количеством самых различных проблем, переосмысливают все произошедшее, в т.ч. и свою роль в данной трагедии. Наступает разрушение образа "я героя",значительно снижается самооценка, отчетлив "комплекс вины".

-Третья (несколько лет) - восстановление. В 1980г. для обозначения негативных последствий стрессовых ситуаций был предложен термин "посттравматическое стрессовое расстройство" (post traumatic stress disorder-PTSD). Именно в рамках PTSD правомерно рассматривать так называемые "вьетнамский", "афганский", "чеченский" синдромы, выраженные случаи радиационной фобии, боевое утомление, группу социально-стрессовых расстройств. PTSD развивается примерно у 20-25% подвергшихся стрессовому воздействию, но сохранивших свое физическое здоровье (не получивших тяжелых ранений и инвалидности).

Среди раненых и имеющих увечья распространенность этих нарушений - около 40%. В целом, проявления PTSD наблюдаются у 1 -3% всего населения (у женщин примерно в 1,5 раза чаще), а отдельные компоненты этого расстройства - у 5-15% населения. Число больных с проявлениями PTSD составляет в России 6-6,5 млн. человек.