Лекция 6. Расстройства личности

Под расстройством личности в международных и американских классификациях подразумеваются выраженные и устойчивые нарушения характера и поведения, которые препятствуют социальной адаптации; дезадаптивные особенности могут касаться поведенческих, эмоциональных, интеллектуальных, перцептивных проявлений (в МКБ-10 -диагностическая рубрика "Расстройства зрелой личности у взрослых" -F60-F69, в основном F60). Расстройства личности встречаются у 6-9% в общей популяции, в целом одинаково часто у мужчин и женщин (нередко можно встретить утверждения о преобладании мужчин, но, вероятно, это связано с большей выявляемостью у них данных расстройств - известно старое выражение, что психопатов "регистрируют" милиция и армия). В клинике они встречаются чаще - 10-25%. Расстройства личности редко переходят в шизофрению или аффективные расстройства. 20-40% лиц с такими проявлениями создают семьи, большинство остается одинокими. В 8-10% лица с расстройствами личности совершают самоубийства, хотя намного чаще встречается шантажное суицидальное поведение. Эти лица часто злоупотребляют алкоголем, употребляют наркотические препараты.

В нашей стране вместо понятия "расстройство личности" использовалось понятие "психопатия"; по сути это синонимы. Часто в качестве синонима психопатии, особенна в 1940-70е годы, использовались понятия "социопатия", "асоциальная или патологическая личность", "патологический характер" и т.п. Определение «патологический характер» удачно передает суть этого расстройства, проявляющегося патологическим развитием характера с нарушениями главным образом в эмоциональной и волевой сферах. В гоже время нет грубых расстройств памяти и интеллекта, нет галлюцинаций, нет бреда (за исключением одной формы - паранойяльной).

Если расстройства личности или психопатия - это "патологический характер, "асоциальная или патологическая личность", «патологический характер» то, значит, данный диагноз правомочен где-то с 18-20 лет, когда характер (личность) уже сформировались. Но в большинстве случаев подобные лица попадают в поле зрения милиции и детских психиатров ранее 20 лет.

С другой стороны, ни один из видов расстройств личности не выявляется в " готовом" виде в раннем детстве, хотя именно с этого времени начинается их формирование при участии отрицательных внешних воздействий (экзо- психо- и соматогенные, факторы среды и воспитания ). Раньше других - уже в возрасте 2-5 лет - могут заявлять о себе шизоидное и истероидное (гистрионическое) расстройство личности. Становление же данной патологии происходит в детском и подростковом возрасте, а иногда продолжается и в юношеском, искажая нормальное онтогенетическое развитие и созревание психики (психопатические асинхронии и дизонтогенез).

Начальные проявления расстройств личности в детстве (1 этап) выражаются преиму­щественно элементарными психопатическими реакциями по возбудимому, истерическому, астеническому или неустойчивомц типам. Клиническая картина в это время малодифферен­цирована, фрагментарна и изменчива.

На 2-м этапе ярко проявляется полиморфизм клинической картины главным образом, за счет присоединения пубертатной симптоматики в виде утрированных возрастных особенностей психики (стремление к самоутверждению, эгоцентризм, максимализм а оценках, кон­трастность в эмоциональных проявлениях, реакциях оппозиции, имитации, отказаза, группи­рования и т.д.), психоэндокринных, психосексуальных проявлений и, нередко, педагогиче­ской запущенности. Для подросткового периода характерна склонность к сверхценным обра­зованиям (привязанность, неприязнь, дисморфофобия, увлечения и другие)

3-й этап - завершение становления расстройства личности с формированием определенного клинического типа. В возрастной динамике расстройства личности пубертатный период характеризуется значительным усилением личностных расстройств с выраженностью и некоррегируемостью поведенческих нарушении, социальной дезадаптацией, трудностями межличностных контактов.

Данные об этапах формирования расстройств личности необходимо учитывать при сборе анамнеза, установлении диагноза и отграничении психопатоподобных состояний, т.е. сходных с расстройствами личности.

Раньше чаще всего сначала ставился диагноз Патологические реакции (реакция- это что-то кратковременное, преходящее; причина исчезла и нет реакции). Но в большинстве случаев причины сохраняются и реакции (патологические) становятся постоянными, т.е. они закрепляются, перерастают в постоянные особенности и диагноз уже Патологические черты характера. Когда (при преобладании факторов неадекватного воспитания) в динамике идет формирование и нарастание выраженности патологических черт, то диагноз - Патохарактерологическое развитие. Однако МКБ-10 данных диагнозов (патологические реакции, патологические черты) не предусматривает и соответствующие расстройства чащу всего проходят в рубрике F43.2 "Расстройства адаптации (Расстройства адаптации с преобладанием нарушения поведения, смешанное расстройство эмоций и поведения)"; иногда в рубриках F91 "Расстройства поведения" и F92 "Смешанные расстройства поведения и эмоций". Методическая триада для диагностики психопатий:

1. Тотальность патологических черт- т.е. страдают все сферы психики, что проявляется везде (дома, на работе).

2. Выраженность нарушений, препятствующая социальной адаптации.

3. Стабильность патологических черт характера на протяжении всей жизни больного (несколько условно, могут сглаживаться).

Кроме этих, как бы "классических", предложенных еще выдающимся отечественным психиатром П.Б.Ганнушкиным проявлений, стоит также выделить:

1. Тенденцию к однотипному способу личностного реагирования (вообще, психопат в отличие от невротика, на ошибках не учится.).

2. Появление "психопатического цикла" (по О.В.Кербикову), способствующего стабилизации личностной патологии: дисфория - конфликт - личностная реакция -усугубление психопатических свойств. Среди динамических сдвигов психопатические реакции являются наиболее характерными и прослеживаются на всех этапах; при этом ко времени завершения формирования расстройства личности они становятся белее дифференцированными и обычно соответствуют типу расстройства личности, но чем тяжелее состояние, тем чаще возникают неоднозначные (инверсионные) реакции. В тоже время если до недавнего времени в близком ключе рассматривались и фазы (спонтанные аффективные нарушения), то в последнее время к понятиям фаз в данном ключе отношение острожное, поскольку их в подавляющем большинстве случаев правомернее рассматривать в рамках аффективной патологии (в первую очередь, маскированных депрессии), ЭТИОЛОГИЧЕСКИ можно выделить 3 группы расстройств личности:

1. Конституциональные ("ядерные") расстройства личности, обусловленные неблагоприятной наследственностью.

2. Приобретенные ("краевые") расстройства личности - следствие неправильного воспитания или неблагоприятного влияния окружающей среды; на них приходится большинство случаев. В данной группе при преобладании факторов неадекватного воспитания период формирования обозначают как патохарактерологическое развитие; если же речь идет о последствиях реактивного состояния или хронически воздействующих психогений - о постреактивном или психогенном развитии личности.

3. Органические - негрубые органические поражения головного мозга в первые 2-3 года жизни. Согласно МКБ-10 выделяют:

I. ПАРАНОИДНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ (паранойяльная психопатия, Р60.0). Пожалуй, единственный тип расстройства личности, который развивается в возрасте 30-40 лет (остальные - намного раньше), однако в подростковом возрасте, как правило, уже имеются отдельные проявления недоверия и подозрительности в отношении окружающих. Распространенность составляет 0,5-2,5%, чаще встречается у мужчин; в семьях больных отмечается повышенная заболеваемость шизофренией и бредовыми расстройствами. Характерные особенности (диагностические критерии, как минимум 4).

1. Убежденность в своем превосходстве над окружающими, постоянные ссылки на самого себя, особенно в сочетании с завышенной самооценкой; уверенность в первостепенной важности своего дела. Поэтому малейшее усовершенствование, сделанное ими, представляется выдающимся изобретением, а выявление распространенных нарушений и даже недочетов - потрясающими разоблачениями, их формальные требования - высоко принципиальными. Претендуя на лидерство, обычно сплачивают искру: себя людей недалеких и недовольных своим положением.

2.Подозрительность и общая тенденция к искажению нейтрального или дружеского отношения к себе других, которое принимается за враждебное и презрительное; кругом - "одни враги".

3. Склонность объяснять все вокруг заговорами и злым умыслом окружающих, что не имеет достаточно серьезных оснований.

4. Повышенная чувствительность к препятствиям и отказам, но проявляют очень большую настойчивость в достижении своих целей и преследовании действительных, или мнимых врагов.

5. Постоянно недовольны кем-то или чем-то, даже после извинений не изменяют отношения (например, отказываются прощать оскорбления, причинение ущерба)

6. Воинственно-внимательное отношение к вопросам, связанны с правами личности без достаточных для этого оснований.

7. Периодические неоправданные подозрения в сексуальных изменах.

В конфликтных ситуациях легко возникают сверхценные идеи, переходящие в паранойяльный бред, с формированием в ряде случаев так называемого "стойкого бредового расстройства".

Параноидное расстройство личности было у И.Сталина.

II. ШИЗОИДНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ (шизоидная психопатия, F60.1).

Встречается у 3-5% населения, причем значительно чаше у мужчин; заболеваемость также чаще повышена в семьях, в которых имеются больные шизофренией. Их часто называют "белыми воронами". Диагностические критерии:

1. Эмоциональная холодность, ограниченная способность проявлять теплые, нежные чувства; окружающие нередко называют их черствыми, бездушными; при этом и определенная эмоциональная парадоксальность.

2. Внешнее безразличие как к похвале, так и к критике.

3. Постоянное предпочтение уединенной деятельности. Замкнутость и необщительность - едва ли не самая яркая и бросающаяся в глаза черта характера (уже с детства предпочитают играть одни).

4. Отсутствие близких друзей.

5. Повышенная озабоченность фантазиями, необычными интересами, увлечениями; в силу определенной оригинальности мышления могут достигать больших профессиональных успехов (А.Эйнштейн). При этом фантазии "в себе, про себя" и выражена интроспекция (погруженность во внутренний мир).

6. Заметное игнорирование доминирующих социальных норм и условностей; они вообще не любят "поступать как все".

7. Мало что доставляет удовольствие или вообще ничего. Тяжело переносятся ситуации, где надо быстро и без разбора устанавливать неформальные контакты, а также насильственное вторжение посторонних в свой внутренний мир.

Незначительный внешний интерес к сексуальному при частых эротических фантазиях. Принципиальным отличием DSM-(4) как от МКБ-10, так и от DSM-(3)-R является перенос шизотипического расстройства личности (т.е. вялотекущей, доброкачественной шизофрении в старом понимании) из раздела "Шизофрения и бредовое расстройство" в раздел "Расстройства личности".

Ш. ДИССОЦИАЛЬНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ (антисоциальное расстройство личности, психопатия неустойчивого типа, Г60.2). Критерии:

1. Бессердечное равнодушие к чувствам других людей.

2. Пренебрежение к социальным нормам, правилам и обязанностям: главная черта -постоянная жажда легких развлечений и наслаждений, с уклонением от всякой общественно полезной деятельности, всяких обязательств.

3. Неспособность поддерживать продолжительные отношения с друзьями, хотя легко устанавливают знакомства.

4. Очень низкая толерантность к фрустрации (т.е. к ситуациям, препятствующим реализации каких-либо их желаний), низкий порог агрессивности, включая насилие

5. Неспособность к переживанию вины, не учатся на собственных ошибках, наказания не помогают.

6. Выраженная склонность обвинять во всем других.

IV. ЭМОЦИОНАЛЬНО НЕУСТОЙЧИВОЕ (ЛАБИЛЬНОЕ) РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ (сборная группа, куда входят выделяемые в отечественной психиатрии возбудимая, эксплозивная, эпилептоидная психопатии, а также реже выделяемые эмоционально- лабильная, аффективная, импульсивная психопатии). Диагностические критерии:

1. Склонность к вспышкам гнева или насилия с неспособностью или недостаточной способностью их контролировать.

2. Выраженная тенденция к конфликтному поведению, особенно когда препятствуют его поступкам или желаниям.

3. Трудности в выполнении деятельности, которая не дает немедленных результатов.

4. Периодические угрозы и акты самоповреждения.

Возбудимая психопатия (импульсивный тип эмоционально неустойчивого расстройства личности, Р60.30) отличается повышенной раздражительностью, постоянной" готовностью к гневу, частой словесной и физической агрессией. Почти везде претендуют на лидерство и конфликтуют с окружающими, из-за чего часто меняют места работы, а то и подолгу не работают, алкоголизируются, употребляют наркотики, совершают правонарушения. Часты сексуальные эксцессы и перверсии. Во всех конфликтах обвиняют окружающих. Встречаются очень часто и, условно, внутри них можно выделить эксплозивную и эпилептоидную психопатию (раньше их иногда рассматривали как самостоятельные формы). Об эксплозивной психопатии говорили, когда вспышки агрессивности, ярости как бы максимально выражены, а провоцирующие их поводы самые ничтожные или вообще отсутствуют.

Об эпилептоидной психопатии говорили, когда вспышки агрессивности, злости достаточно длительны, а в характере выражены злопамятность, мстительность, особая жестокость, почти постоянно тоскливо-злобное настроение.

V. ИСТЕРИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ (гистрионическое расстройство личности, истерическая психопатия, F60.4). Распространенность 2-3%, значительно чаще встречается у женщин, хотя распространенность среди мужчин, возможно, недооценивается. Диагностические критерии и характерные особенности:

1. Постоянное желание быть в центре внимания окружающих.

2. Высокая требовательность к другим при снижении критики к себе.

3. Эгоизм и эгоцентризм, неумение считаться с мнением других; очень высокий уровень притязаний, стремление управлять людьми.

4.Самодраматизация, театральность, и преувеличенное выражение эмоций.

5. Неглубокие и лабильные эмоции, лживость.

6. Внушаемость, но избирательная (можно внушить лишь то, что выгодно этой личности).

7.Повышенная озабоченность физической привлекательностью.

8.Неадекватная обольстительность во внешнем виде и поведении. Традиционно выделяют 2 группы истерических психопатов:

• "Жаждущие признания", которые характеризуются активным тщеславным: стремлением казаться значительной личностью в глазах окружающих, а каковы они на самом деле для них менее важно. Отсюда тяга к оригинальному во внешнем виде и в поведении с исполь­зованием всего, что может вызвать удивление, восхищение, почтение и сочувствие, обольстить окружающих и что при недостатке артистичности и чувства меры часто вызывает ощущение фальши, рисовки, позерства. Самое невыносимое для них это равнодушие окружающих, пусть даже их будут ненавидеть, лишь бы только не остаться незамеченными.

• "Псевдологов и мифоманов" отличает гипертрофированное воображение, часто сопровождающееся визуализации представлений, а также патологическая лживость. Сочинение и рассказывание необычайных авантюрных историй, в которых они главные герои или даже жертвы, позволяет выдать желаемое за действительное, избежать наказания, уклониться от неприятной работы, вынудить окружающих уступить их завышенным требованиям. Этой же цели достигают рассказы о нечеловеческих страданиях и необычных, впечатляющих болезнях и часто демонстрируют реальные симптомы (припадки, параличи, обмороки, подсмотренные у настоящих больных). В определенный момент истерические мифоманы сами начинают верить в истинность того, что они нафантазировали. Отсюда, кстати, убедительность их оговоров и самооговоров, что может привести к судебным сшибкам. Наиболее известный представитель - Адольф Гитлер (лишь в последующем - прогрессивный паралич).

VI. АНАНКАСТНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ (часто называю: обсессивно- комтльснвным расстройством личности, близко понятие психастеническая психопатия, F60.5). Характерные особенности и критерии:

1. Чрезмерно склонны к сомнениям, осторожности, нерешительности.

2. Чрезмерно озабоченны деталями во второстепенных вещах, различными пустяками, мало нужными правилами.

3. Стремление к совершенству, мешающее завершить дело (повторное переделывание и не успевают сделать).

4. Чрезмерная добросовестность.

5. Ригидность и упрямство, отсутствие гибкости.

6. Настаивания, чтобы другие подчинялись заведенному ими порядку.

7. Неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб удовольствию и межличностным связям; у них ограничена способность выразить теплые чувства.

8. Чрезмерная педантичность и приверженность социальным условиям.

9. Стремление планировать наперед самые пустяковые дела.

10. Навязчивые мысли, движения, ритуалы, придуманные ими «приметы» и «запреты», то усиливающиеся, то ослабевающие. Представитель - Эмиль Золя.

VII. ТРЕВОЖНОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ (уклоняющееся, избегающее расстройство личности, сенситивная психопатия. F60.6). Распространенность 0,5-1%. Характерные особенности и диагностические критерии:

1. Постоянное общее чувство напряженности и тяжелые предчувствия.

2. Представления о собственной социальной неспособности, непривлекательности и приниженности по отношению к другим (чувство собственной неполноценности-одна из их главных черт).

3. Излишняя озабоченность быть критикуемым или отвергнутым в социальных ситуациях.

4. Нежелание вступать во взаимоотношения с людьми, не будучи уверенным в своей привлекательности для них; но с теми, к кому привыкли и кому доверяют - общительны.

5. Уклонение от социальной или трудовой деятельности из-за страха критики, неодобрения или отвержения (большая впечатлительность, пожалуй, вторая главная черта).

6. Ограничение образа жизни, чтобы чувствовать себя в физической безопасности.

7. Склонность к депрессивным реакциям.

VIII. ЗАВИСИМОЕ РАССТРОЙСТВО ЛИЧНОСТИ (близко к одному из вариантов выделяемой ранее в нашей стране астенической психопатии, F60.7). Более распространено среди женщин. Возможные предрасполагающие факторы включают хроническое соматическое заболевание в детстве и тревожное расстройство, вызванное разлукой. Диагностические критерии:

1. Перекладывание на других ответственности в важнейших решениях.

2. Повышенная подчиняемость интересам других.

3. Нежелание предъявлять даже разумные требования людям, от которых они зависят.

4. Чувство беспомощности в одиночестве из-за чрезмерного страха сказаться неспособным позаботиться о себе.

5. Страх остаться покинутым и предоставленным самому себе.

6. Ограниченная способность принимать повседневные решения без усиленных советов и подбадривания со стороны окружающих.

В соответствии с выраженностью клинических проявлений данное расстройство личности может быть представлено 3-мя основными вариантами:

• с преобладанием раздражительной слабости и ипохондричности;

• с колебаниями настроения и работоспособности;

• с доминированием ранимости, мимозоподобности, зависимости от помощи и поддержки окружающих.

Расстройства личности редко выступают в чистом виде, поэтому в отечественной психиатрии принято выделять мозаичные формы, т.е. это расстройства личности, имеющие проявления различных форм. В клинике выделяют 3 условных подхода к дифференциации расстройств личности:

1. Определение личностного типа по доминирующему признаку - паранойяльные лица обращают на себя внимание склонностью к сверхценным образованиям, шизоидные- интравертированностью, истерические – стремление покрасоваться перед другими, возбудимые - эмоциональной взрывчатостью, эпилептоидные - эмоциональной вязкостью и т.д.

2. Установление личностных типов по перечням заранее сформулированных стандартных критериев, минимальное количество которых имеет диагностическое значение. Этот диагностический подход (использованный, например, в МКБ-10) является более формальным, по сравнению с предыдущим, но результаты его характеризуются более высокой, воспроизводимостью.

3. Определение личностного профиля, заключающего в себе одновременную оценку различных сторон характера (насколько различные характерологические черты выше или ниже порогового значения), что особенно активно разрабатывается психологами.

В поле зрения психиатров большинство лип с расстройствами личности попадает достаточно часто, преимущественно для решения экспертных вопросов и в периоды обострения их характерологических особенностей - в так называемые периоды декомпенсации. Лечение сводится к психотерапии, транквилизаторам, небольшим дозам антидепрессантов, по показаниям нейролептикам.

Согласно отечественному законодательству, лица с расстройствами личности в армии, как правило, не служат; при совершении преступлений почти всегда признаются вменяемыми и несут уголовную ответственность (только при паранойяльных, психопатиях нередко признаются невменяемыми).

Патологическое развитие личности.

В жизни часто приходится сталкиваться с психотравмирующими ситуациями, длящимися не только месяцы, но и годы. В результате изменяется характер, приобретая тс или иные, несвойственные ему ранее патологические черты или до крайности усиливаются имевшиеся. Естественно, это тоже происходит постепенно, в течение нескольких лет, как правило, не менее 2-х лет. В таких случаях говорят о патологическом развитии личности. Иногда патологическое развитие личности происходит и после острых психических травм типа потерь. Наиболее часто выделяют следующие варианты: астенический, истерический, ипохондрический, обсессивный.

Акцентуации характера. Акцентуации характера - это крайние варианты нормы. Основные проявления:

1. Отдельные черты характера чрезмерно усилены.

2. Избирательная уязвимость психики в отношении некоторых психогенные воздействий.

3. Хорошая или повышенная устойчивость к другим воздействиям.

Единой классификации акцентуаций характера нет; а раз это вариант нормы, то и в психиатрическом разделе МКБ-10 они не выделены (Z73). Часто выделяют:

1. Гипертимный - повышенное настроение, возбудимость, смелость, стремление к лидерству, энергичность, инициативность. При наличии хорошего интеллекта и воспитания производят очень благоприятное впечатление; часто становятся лидерами. Слабое звено- непереносимость однообразной обстановки, монотонного труда, изоляции.

2. Циклоидный - склонность к колебаниям настроения, чаше в стороьу снижения. Колебания настроения спонтанны (не обусловлены внешними событиями), но стрессовые воздействия могут их усилить. Слабое звено - ломка жизненного стереотипа.

3. Астеноневротический - плохой сон и аппетит, капризность, раздражительность, повышенная утомляемость, частые страхи, склонность к ипохондрии, нередко заикание и энурез. Слабое звено - непереносимость физических и психических нагрузок.

4. Лабильный - крайняя изменчивость настроения, невротические реакции. Слабое звено - эмоциональное отвержение со стороны тех людей, к которым были чрезмерно привязаны.

5. Сенситивный - повышенная впечатлительность, робость, стеснительность, пугливость. совестливость, ответственность, чувство долга. Слабое звено- непереносимость недоброжелательного отношения, насмешек.

6. Психасгенический - нерешительность, склонность к сомнениям, тревожная мнительность, опасения за своих близких, склонность к суевериям, навязчивости). Слабое звено -необходимость принимать решение, конфликтные ситуации.

7. Шизоидный - эмоциональные холодность и некоторая парадоксальность, замкнутость, сдержанность и отгороженность ("белые вороны"), мышление чаше нестандартно, по большинству вопросов имеют свою точку зрения и их крайне трудно переубедить. Слабое звено - неумение вступать в неформальные контакты с окружающими.

8. Эпилептоидный - вязкость и тугоподвижность, периоды злобно - тоскливого настроения, застревание на негативных переживаниях, мелочная скрупулезность, педантизм, бережливость, выраженная стеничность в достижении своих целей, эгоистичность. Слабое звено - неумение принимать быстрые решения, непереносимость неподчинения себе, материальных утрат, ревность.

9. Истерический - эгоцентризм, стремление быть в центре внимания, театральность, демонстрация "глубоких" чувств при их поверхностности, повышенные требования к окружающим и пониженные к себе. Слабое звено - удары по эгоцентризму.

10. Неустойчивый - слабоволие, трусость, повышенная тяга к удовольствиям, внушаемость. Слабое звено - боязнь остаться без опеки, быть предоставленным самому себе.

11. Смешанные типы.