ЛЕКЦИЯ
ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ НЕСОВМЕСТИМОСТЬ МЕЖДУ МАТЕРИЬЮ ПЛОДОМ
ПЛАН
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЯ
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
КЛАССИФИКАЦИЯ
КЛИНИКА ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ
ДИАГНОСТИКА
ЛЕЧЕНИЕ
ПРОФИЛАКТИКА
Гемолитическая болезнь новорожденного (ГБН) – заболевание, обусловленное иммунологическим конфликтом (изоиммунизация) вследствие несовместимости плода и беременной по эритроцитарным антигенам: системы «резус», АВО или более редким фактором. ГБН и России диагностируется у 0,6% всех новорожденных, однако, учитывая частоту анемии у новорожденных, возможно, она встречается чаще, чем диагностируется.
Иммунизация обусловлена поступлением антигенов отцовского происхождения от плода к матери (и не только эритроцитарных), что нарушает иммунологические взаимоотношения матери и плода, участвующие в обеспечении репродукции.
Перинатальная смертность при ГБН в настоящее время составляет 2,5%. Течение и прогноз ГБН зависит от клинической формы заболевания, степени тяжести и иммунологической недостаточности, а также своевременности и правильности лечения.
Этиология.
Изоиммунизация развивается в ответ на плодово-материнское кровотечение, при котором в кровяное русло матери попадает достаточное количество фетальных эритроцитов, или в ответ на переливание крови, несовместимой по данному АГ (антигену). Вероятность изоиммунизации прямо пропорциональна количеству несовместимой крови, попавшей в кровяное русло матери. Необходимым минимальным количеством крови, способным вызывать D-изоиммунизацию, считают 0,1 мл.
Среди массы известных эритроцитарных антигенов (более 400), объединенных в 14 основных групп, наибольшее значение в развитии заболевания имеют системы «резус» и АВО. Реже ГБН обусловлена конфликтом по антигенам систем Kell, Duffi, Kidd, S, M и др.
Система «резус» состоим из 6 основных антигенов, синтез которых определяют 3 пары генов. Для их обозначения используют 2 терминологии: Фишера и Виннера. Резус-положительные эритроциты содержат D-антиген – липопротеин, который располагается на внутренней поверхности цитоплазматический мембраны, в то время как А,В-антигены – на наружной.
При резус-конфликте как правила имеет место предшествующая сенсибилизация матери (аборты, переливания резус-положительный крови, рождение резус-положительного ребенка при предшествующей беременности, так как в родах всегда имеет место небольшая фето-материнская трансфузия).
D-антигены появляются у эмбриона уже на 5 -6 неделе, следовательно, возможна сенсибилизация матери даже на ранних сроках беременности, и не только эритроцитарными антигенами, но и тканевыми.
При повторных беременностях и резус несовместимости формируется вторичный иммунный ответ с резким нарастанием IgG. Не всегда имеется соответствие тяжести ГБН между титром резус-антител в крови беременной или ребенка.
При АВО-конфликте ГБН часто развивается при первой беременности, так как ведущим этиологическим моментом является нарушение плацентарного барьера, вызванное различными причинами: гестозом, соматическими заболеваниями матери, инфекцией, гипоксией, прививками. Присутствие у матери естественных изогемагглютининов, относящихся к классу IgM, то есть не проходящих через неповрежденную плаценту, не может привести к их трансплацентарному транспорту к плоду с последующей (разрушением) опсонизацией эритроцитов плода и внутриклеточным гемолизом. В отличие от естественных, антитела, возникшие после иммунизации матери групповыми антигенами и относящиеся к IgG, свободно проходят и через нормальную плаценту к плоду, вызывая гемолиз.
Наиболее часто ГБН в связи с конфликтом по системе АВО возникает при наличии у матери группы 0 (1), а у ребенка А (11).
Патогенез гбп и гбн.
Эритроциты, с чужеродными АГ на своей поверхности, попадают в кровоток матери при предыдущей беременности и родах (обычно в III периоде родов) или, что бывает гораздо реже, при данной беременности.
Трансплацентарный переход образующихся АТ в кровяное русло плода приводит к гемолизу эритроцитов плода, что в свою очередь, приводит к анемии и гипербилирубинемии. Гипербилирубинемии не оказывает значительного влияния на состояние плода во время беременности, так как, печень матери берет на себя функцию обезвреживания образующегося билирубина. Гипербилирубинемия становится актуальной для плода только после родов. Влияние анемии на состояние плода обусловлено тканевой гипоксией и развитием сердечной недостаточности.
Водянка (асцит, гидроторакс, отек ворсин плаценты) развивается в результате гипертензии в портальной и пупочной венах из-за увеличения и анатомических изменений печени. Вследствие эритропоэза в печеночной ткани одновременно развивается гипопротеинемия и гипоальбуминемия плода, как результат печеночной недостаточности и неспособности отечной плаценты обеспечить нормальный перенос аминокислот и пептидов.
Гипопротеинемия и гипоальбуминемия играет главную роль в генезе водянки плода. Водянка развивается, когда гемоглобин у плода снижается менее 40 г/л, гематокрит 10,2
В основе патогенеза заболевания лежит изоиммунизация беременной эритроцитарными антигенами плода, транспорт их через плаценту, внутриклеточный, а иногда и внутрисосудистый гемолиз эритроцитов ребенка и гипербилирубинемия неконъюгированным билирубином.
Характер и тяжесть повреждений при гемолитической болезни связывают со сроком начала и длительностью транспорта антител от беременной к плоду. Массивное поступление материнских антител имеет место в родах. Некоторое их количество может поступать с молоком матери.
Наибольшую опасность для новорожденного представляет высокий уровень в крови непрямого билирубина, обладающего липотропностью и способностью проникать в мозг, вызывая ядерную желтуху. Для развития ядерной желтухи имеет значение концентрация непрямого билирубина в крови: при его содержании 428 – 496 мкмоль/л у 70% детей.
Развитию ГБН способствуют факторы риска нейротоксичности непрямого билирубина:
повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера и срок гестации, тяжелый ацидоз, наличие инфекционных осложнений, кровоизлияния в мозг, артериальная гипертензия и другие факторы.
Повышение чувствительности нейронов к токсическому действию непрямого билирубина (недоношенность, тяжелая асфиксия, гипотермия, голодание, анемия, гипогликемия).
Снижение способности альбумина прочно связывать непрямой билирубин (гипоальбуминемия, ацидоз).
Действие лекарственных препаратов (сульфаниламидов, фурасемида, индометацина, салицилатов, оксациллина и т.д.) и алкоголя.
Кроме гипербилирубинемии, тяжесть гемолитической болезни новорожденных, как полисистемного заболевания, связана с тем, что иммунологический механизм гемолиза активирует систему гемостаза и другие плазменные протезы (фибринолитическую, кининовую и систему комплемента) оказывающие влияние на гемореологию, микроциркуляцию, сосудистую проницаемость, а также системную гемодинамику и артериальное давление.