10.2.3. Болезнь Де Тони — Дебре — Фанкони

Является наиболее тяжелой формой среди рахитоподобных заболе­ваний, развивается в результате множественных расстройств фун­кции почечных канальцев и характеризуется рахитоподобными из­менениями костной системы, постоянной глюкозурией и повышенной экскрецией с мочой аминокислот и фосфатов.

Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу, не исключены аутосомно-доминантное наследование и возникновение спорадических случаев. Описано впервые G. de Toni (1933), A. R. Debre (1933) и G. Fanconi (1936).

В клинической практике встречаются такие формы, при которых из триады симптомов (гипераминоацидурия, гиперфосфатурия и глюкозурия) один отсутствует. Эти формы называют «неполный синдром Де Тони — Дебре — Фанкони».

Патогенез. При болезни Де Тони — Дебре — Фанкони имеет место комплексная недостаточность ферментных систем, участвую­щих в транспорте аминокислот, фосфатов и глюкозы. Высказывается предположение, что причиной болезни являются ферментные, де­фекты цикла Кребса и энергетическая недостаточность эпителия канальцев. Потеря аминокислот ведет к постепенному развитию дистрофии, замедлению динамики массы тела и роста. Вследствие выделения больших количеств фосфора происходят нарушение про­цессов минерализации костной ткани, усиление резорбции кости. Обеднение организма аминокислотами, фосфором и бикарбонатами приводит также к развитию метаболического ацидоза, который уси­ливает процессы резорбции костной ткани, уменьшает реабсорбцию калия и кальция в почечных канальцах и увеличивает выведение их. Глюкозурия постепенно приводит к нарушению регуляции уг­леводного обмена. В результате потери кальция с мочой развивается мышечная гипотония, появляется склонность к коллаптоидным со­стояниям.

Клиника. Различают младенческую и взрослую формы болезни. Клинические проявления болезни Де Тони — Дебре — Фанкони отличаются значительной вариабельностью. Большинство случаев заболевания начинается в первые 2 года жизни и характеризуется вялостью ребенка, нередко рвотой, выраженной потливостью, жаж­дой. В связи с гипокалиемией развиваются мышечная гипотония, тенденция к снижению артериального давления, наблюдаются из­менения ЭКГ, запоры. Позднее присоединяются рахитические из­менения скелета. У всех больных отмечаются задержка статико-мо-торных функций, резкое отставание роста и массы тела. Изменения костной системы отличаются тяжестью и носят прогрессирующий характер. Рано развиваются выраженные деформации грудной клет­ки. Нижние ее отделы расширены, боковые поверхности втянуты, определяются «гаррисонова борозда» и «рахитические четки». Вер­хние конечности также искривлены, и на фоне гипотрофии ребенка отчетливо выражены утолщения дистальных отделов предплечий и мышечная гипотония. Деформации нижних конечностей чаще валь-

507

гусного типа, отличаются тяжестью. Иногда наступают спонтанные переломы. В наиболее тяжелых случаях болезни выявляется рахи­тический кифоз. Вследствие размягченных костей черепа выражены теменные и лобные бугры, нередко отмечаются экзофтальм и за­павшая переносица. Зубы дистрофичны, прорезываются со значи­тельным запозданием.

Поздняя форма болезни начинается в 5—6-летнем возрасте сим­птомами остеомаляции, прогрессирующими костными деформация­ми, иногда развиваются гипокалиемические параличи.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Рентгенологические изменения костей не имеют каких-либо специфических особенно­стей. Определяются генерализованный остеопороз, структурные пе­рестройки костной ткани, расширение метафизов и неровность их дистальных контуров (в виде щетки), разряженность эпифизов, исчезновение зон предварительного обызвествления.

Функции почек в начальной стадии болезни нормальны. Посте­пенно нарастает расстройство канальцевых функций, развивается интерстициальный нефрит, а у некоторых больных обнаруживается нефрокалыщноз.

Характерными биохимическими признаками болезни Де Тони — Дебре — Фанкони являются наряду с триадой (гипераминоацидурия до 200—400 мг/сут, глюкозурия, гиперфосфатурия) гипокалиемия (менее 3,7 ммоль/л), метаболический ацидоз, повышенная экскре­ция с мочой бикарбонатов, калия, цитратов. Содержание кальция и фосфора в крови снижено незначительно, экскреция кальция с мочой нормальная, однако при наличии ацидоза выведение кальция с мочой возрастает. У большинства больных уровень ПТГ в крови повышен, а 25(ОН)Оз нормален. В тяжелых случаях содержание

25(OH)D_{3 в} крови может повышаться [Сторожев В. Л., 1985]. В разгар болезни у всех больных, как правило, повышена активность щелочной фосфатазы. У многих больных выявляются умеренная протеинурия, полиурия, гипоизостенурия. В связи с прогрессирую­щим характером заболевания рано развиваются признаки хрониче­ской почечной недостаточности (снижение клиренса эндогенного креатинина, возрастание в крови азотистых оснований и др.).

Дифференциальный диагноз следует проводить с фосфат-диабе­том, почечным тубулярным ацидозом, витамин D-зависимым рахи­том, вторичным синдромом Фанкони, который встречается при ци-стинозе, гепаторенальном гликогенозе, фруктоземии, отравлениях тяжелыми металлами.

Медикаментозное лечение. Заключается в назначении высоких доз витамина D в комплексе с другими мероприятиями, направлен­ными на нормализацию обменных нарушений. В диетическом пи­тании должно быть ограничено введение ацидогенных (серосодер­жащих) аминокислот и увеличено включение богатых фосфатами и подщелачивающих продуктов (морская рыба, фруктовые соки и др.). При остеопорозе показано назначение витамина D. Начальные его дозы составляют 20 000 ME в сутки, которые постепенно уве­личивают под контролем показателей кальция и фосфора крови и

508

мочи, активности щелочной фосфатазы крови. Максимальные су­точные дозы редко превышают 60000 ME. Можно использовать также метаболиты витамина D — отечественный оксидевит в не­большой дозе — от 0,5 до 1 мкг/сут. При выраженном ацидозе рекомендуют введение гидрокарбоната натрия, щелочных минераль­ных вод под контролем показателей равновесия кислот и оснований. Нельзя ограничивать введение жидкости. Учитывая склонность боль­ных к развитию нефрокальциноза, показаны цитратные смеси, ди-мефосфон, препараты калия (панангин, аспаркам в возрастных до­зах, сухофрукты).

Некоторые авторы рекомендуют применять фосфаты (глицеро­фосфат) и анаболические гормоны. Это улучшает состояние, умень­шает аминоацидурию и способствует прибавке массы тела. Внутри­венное введение глюкозы противопоказано вследствие гипокалиемии и возможности развития сосудистого коллапса.

При наличии выраженных костных деформаций нижних конеч­ностей, затрудняющих передвижение больных, и относительной кли-нико-лабораторной ремиссии метаболических расстройств может быть проведено хирургическое лечение.

10.2.4. Почечный тубулярный ацидоз

Почечный тубулярный ацидоз как самостоятельная нозологическая единица является наследственным заболеванием, называемым также синдромом Лайтвуда — Баттлера — Олбрайта. Впервые у детей описан R. Lightwood в 1935 г.

Этиология и патогенез. Раньше почечный тубулярный ацидоз считался единой формой патологии, но длительное изучение пато­генеза заболеваний показало, что существуют два типа заболевания.

Первый тип — детский, синдром Лайтвуда (проксимальный тип) связан с неспособностью проксимальных канальцев почек реабсор-бировать бикарбонаты. За сутки при этом теряется до 15% бикар­бонатов клубочкового фильтрата (в норме не более 2%), в связи с чем резко снижается содержание буферных оснований в крови. Этот тип возникает часто спорадически, болеют исключительно мальчики раннего возраста. Клинически проявляется задержкой роста, суб­фебрилитетом и легкими рахитоподобными изменениями скелета. Излечивается либо самостоятельно, либо при введении высоких доз гидрокарбонатов (10 ммоль/(кг-сут). Прогноз благоприятный.

Второй тип — синдром Баттлера — Олбрайта (дистальный тип) обусловлен наследственным дефектом секреции водородных ионов в дистальных извитых канальцах, реабсорбция бикарбонатов при этом не нарушена, вследствие чего реакция мочи постоянно ще­лочная или нейтральная. Наряду с нарушением секреции ионов водорода значительно снижена реабсорбция натрия и калия, что ведет к развитию гипокалиемии. Развивающийся ацидоз способст­вует мобилизации кальция из костной ткани. Гиперкальциурия при щелочной реакции мочи нередко обусловливает развитие нефро­кальциноза и нефролитиаза. Этот тип наблюдается у детей старше

509

2 лет или у взрослых, реже в первые месяцы жизни, наследуется по аутосомно-доминантному типу, встречается чаще у девочек.

Клиника. Характеризуется жалобами на отсутствие аппетита, запоры, слабость, жажду, полиурию, затруднение при ходьбе. Вслед­ствие метаболических расстройств рано развиваются нарушения ко­стной системы. Чаще всего наблюдаются вальгусные деформации нижних конечностей, при этом искривления формируются на уровне коленных суставов за счет дистальных отделов бедер и проксималь­ных голеней. Эти изменения затрудняют походку детей и сопро­вождаются болями в конечностях. Часто у таких детей формируются плосковальгусные стопы. Нередки патологические переломы костей, которые могут быть множественными. Грудная клетка сдавлена с боков, нижняя ее апертура расширена, выражены «гаррисонова бо­розда» и «рахитические четки». Вследствие размягчения костей по­звоночника и мышечной гипотонии формируется рахитический гру-допоясничный кифоз, выраженный отчетливо в положении ребенка сидя. Прорезывание первых зубов у детей запаздывает, часто на­блюдаются выраженная дистрофия эмали зубов и их рассасывание. Значительным деформациям подвергаются тазовые кости с после­дующим формированием узкого таза.

Изменения костной системы и обменные нарушения являются основной причиной задержки роста ребенка. Умственное развитие детей, как правило, не страдает.

Диагностика и дифференциальный диагноз. Рентгенологически определяются системный остеопороз, истончение кортикального слоя трубчатых костей, расширение метафизов, неровность зон предва­рительного обызвествления, почти полное исчезновение контуров ядер окостенения. Нередки патологические переломы. По данным экскреторной урографии выявляются нефрокальциноз и уролитиаз.

Биохимические изменения довольно типичны: постоянный мета­болический ацидоз со снижением рН крови и дефицитом буферных оснований; гипокалиемия, проявляющаяся периодическими парали­чами; гипонатриемия; низкие величины экскреции водородных ионов с мочой (щелочная моча); гиперкальциурия. Частыми осложнениями почечного тубулярного ацидоза является пиелонефрит.

Морфологические изменения в почках характеризуются дистро­фией эпителия канальцев, отложением солей кальция в дистальных отделах нефрона и интерстициальной воспалительной инфильтра­цией.

Дифференциальный диагноз проводят с рахитом, гиперпарати-реозом, гипервитаминозом D, идиопатической гиперкальциурией и заболеваниями, при которых почечный тубулярный ацидоз является вторичным синдромом, — болезнью Де Тони — Дебре — Фанкони, цистинозом, гликогенозом, синдромом Лоу и др.

Медикаментозное лечение. Заключается во введении больших доз гидрокарбоната натрия (0,1—0,15 г/(кг»сут). Корригирующая

доза гидрокарбоната определяется в зависимости от введения с ~ тт+ и под контролемкСТС Однако оыстрая коррекцияацидоза

нецелесообразна из-за опасности возникновения дыхательного ал-

510

калоза, если дефицит бикарбонатов значителен. Приблизительное количество вводимых в сутки бикарбонатов можно рассчитать по формуле: НСОГ ммоль = ВЕ (дефицит бикарбонатовУ^{^}/э массы те­ла, кг. При этом следует помнить, что в 100 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия содержится 60 ммоль НСОГ. Для ликвидации гипокалиемии вводят препараты калия (аспаркам, панангин). Не­обходимо следить за тем, чтобы содержание калия в сыворотке крови находилось в пределах 4,0—5,5 ммоль/л.

При остеопорозе и остеомаляции показано назначение витамина D в умеренных дозах (30 000 ME в сутки) или оксидевита (0,5—1 мкг/сут). При нефрокальцинозе и уролитиазе показано назначение препаратов магния (окись магния 200—300 мг/сут), цитратных смесей (типа смеси Олбрайта), пиридоксина или пиридоксальфос-фата, ксидифона.

Под влиянием проводимого лечения удается добиться ликвидации не только метаболических расстройств, но и уменьшения остеопороза и улучшения структуры костной ткани. Это позволяет при наличии выраженных костных деформаций проводить их хирургическую кор­рекцию.

Хирургическое лечение почечного тубулярного ацидоза возможно в раннем детском возрасте, поскольку часто заболевание осложняется пиелонефритом, нефрокальцинозом, интерстициальным нефритом, почечной недостаточностью.

10.2.5. Оперативное лечение рахитоподобных заболеваний

Наличие деформаций костей скелета объясняет необходимость про­ведения хирургического лечения у больных с рахитоподобными за­болеваниями. Остается вопрос, в каком возрасте предпочтительнее его выполнять, какие методы ортопедического пособия оправданы в условиях нарушенного минерального обмена костной ткани.

Большинство ортопедов, занимаясь лечением больных с рахито­подобными заболеваниями, считают правильным проведение кор­рекции деформаций в подростковом возрасте, когда отмечается тен­денция к стабилизации патологического процесса. Однако тактика выжидания является абсолютно неоправданной в силу следующих причин: адекватное медикаментозное лечение, проводимое до и после оперативных вмешательств, позволяет стабилизировать ми­неральный обмен, создать предпосылки для улучшения показателей физического развития и стимулировать замедленные процессы кон­солидации; исправление деформаций при наиболее тяжелых формах рахитоподобных заболеваний — почечном тубулярном ацидозе и болезни Де Тони — Дебре — Фанкони — возможно только в раннем возрасте, поскольку в последующем течение заболевания может осложниться нефрокальцинозом и почечной недостаточностью; про­ведение раннего хирургического лечения технически легче выпол­нимо, а создание правильной биомеханической оси нижней конеч-

511

ности позволяет исключить перестроечные процессы в костях и вторичные изменения в суставах.

Выбор метода и объема оперативного лечения проводится инди­видуально для каждого больного. Ведущими критериями в выборе тактики хирургического пособия являются не форма рахитоподобных заболеваний, а состояние минерального обмена, стойкость ремиссии заболевания и степень костных деформаций.

Создание метаболического фона позволяет у большинства боль­ных добиться улучшения показателей фосфорно-кальциевого обмена и минерализации костной ткани. Длительная ремиссия заболевания на протяжении 1,5—2 лет у детей с витамин D-зависнмым рахитом и фосфат-диабетом позволяет проводить полную коррекцию дефор­маций нижних конечностей. У пациентов с болезнью Де Тони — Дебре — Фанкони и почечным тубулярным ацидозом удается до­биться только кратковременных ремиссий (2—4, мес), проявляю­щихся стабилизацией минерального обмена, что не является абсо­лютным протиповоказанием к операции, поскольку тяжелые костные изменения скелета еще в большей степени усугубляют состояние больного. Применение «щадящих» остеотомии на уровне метафиза длинных трубчатых костей позволяет устранить искривление нижней конечности, а последующая фиксация ортопедическими аппаратами дает возможность больным самостоятельно передвигаться. Выражен­ные нарушения минерального обмена, сопутствующий нефрокаль-циноз, дыхательная недостаточность, вызванная деформацией груд­ной клетки, оправдывают такой подход к лечению данной категории больных.

Планирование операции следует начинать с расчета уровня ос­теотомии и их последовательности. Для этого составляют рентгено­граммы сегментов нижних конечностей и по ним рассчитывают ее биомеханическую ось. Изготовление скиаграмм во фронтальной и сагиттальной плоскостях позволяет значительно облегчить расчеты величины коррекции деформации. Целью любой остеотомии явля­ется достижение такого положения, при котором центры всех трех суставов располагаются на одной прямой. В этом случае баланси­ровка многозвеньевой кинематической цепи нижней конечности осу­ществляется наиболее экономично и с оптимальной нагрузкой на суставы и кости.

У пациентов с деформациями в коленных и голеностопных су­ставах без искривлений диафизарных отделов костей показано при­менение надмыщелковых, надлодыжечных метафизарных остеото­мии. Для достижения максимальной коррекции выполняют углооб-разные, клиновидные, шарнирные и поперечные типы остеотомии. У больных с почечным тубулярным ацидозом, несмотря на тяжесть костных деформаций, в большинстве случаев следует ограничиться только метафизарными остеотомиями, т. е. применить «щадящие» методы лечения. Фиксацию остеотомированных костных фрагментов проводят спицами, компрессионно-дистракционными аппаратами, углообразными и фигурными пластинами, гипсовыми повязками. У детей с вальгусными деформациями на уровне коленных суставов

512

и вывихами надколенников III—IV степени корригирующие надмы-щелковые остеотомии бедренных костей сочетают с перемещением надколенника по Ру — Фридланду — Волкову в один -этап. Ста­бильная фиксация в месте остеотомии позволяет начать полный комплекс восстановительного лечения на 21-е сутки после операции.

У пациентов с вальгусными деформациями верхних отделов го­леней и варусными нижних показаны подмыщелковые и надлоды-жечные остеотомии одновременно на одном сегменте с фиксацией компрессионно-дистракционными аппаратами или спицами Кирш-нера.

У детей с искривлениями только диафизарных отделов длинных трубчатых костей необходимо применять клиновидные остеотомии на этом уровне с учетом коррекции деформации во фронтальной, сагиттальной плоскостях и исправления торсионного компонента. В зависимости от распространения дуги искривления остеотомии следует проводить на нескольких уровнях. Особенностью остеотомии на диафизарных отделах костей является максимальное щажение надкостницы. После определения уровня остеотомии надкостницу осторожно отслаивают распатором только по выпуклой стороне кости на величину основания клина резекции. После сопоставления кос­тных фрагментов ее тщательно ушивают кетгутом. Этому моменту операции следует уделять большое внимание, поскольку нарушение периостального кровообращения, особенно в условиях деминерали­зации, сказывается на процессах репарации костной ткани.

Во всех случаях необходим металлоостеосинтез. При остеотомиях в средней трети длинных трубчатых костей, достаточно прочном кортикальном слое, отсутствии расширенной костномозговой полости показаны массивные интрамедуллярные стержни. Предпочтение на­костному металлоостеосинтезу пластинами следует отдавать при неравномерно широкой костномозговой полости и низком уровне остеотомии.

У детей с выраженными искривлениями нижних конечностей проводят метафизарные и диафизарные остеотомии длинных труб­чатых костей. После остеотомии бедренных сегментов металлоосте­осинтез осуществляют массивными углообразными пластинами с фиксацией метафизарного и диафизарного отделов кости. Металло­остеосинтез прямыми пластинами или штифтами на уровне диафиза и спицами в метафизарном отделе показан детям с функциониру­ющими зонами роста, поскольку применение массивных углообраз-ных фиксаторов в раннем возрасте создает угрозу повреждения ростковых зон.

Исправление деформаций нижних конечностей у больных с ра-хитоподобными заболеваниями производят поэтапно, начиная с про­ксимальных сегментов, а затем переходя на дистальные. Однако такая тактика ортопедического пособия значительно удлиняет сроки лечения, поскольку каждое оперативное вмешательство сопряжено с необходимостью длительной реабилитации пациента. Стойкая ре­миссия заболевания, стабилизация минерального обмена, непрерыв­ная медикаментозная терапия позволяют проводить сложные рекон-

513

структивные операции одновременно на двух сегметах нижних ко­нечностей. Такой подход к лечению является абсолютно оправдан­ным, так как позволяет сократить сроки адекватной медикаментоз­ной и ортопедической реабилитации в 2—2,5 раза и во столько же период восстановительного лечения.

Патогномоничным признаком рахитоподобных заболеваний яв­ляется низкорослость больных. У детей с фосфат-диабетом и витамин D-зависимым рахитом возможно исправление деформаций длинных трубчатых костей сочетать с их удлинением с помощью компрес-сионно-дистракционных аппаратов. После выполнения кортикотомии на уровне метафиза на 5-й день после операции начинают дист-ракцию по 1 мм в сутки (по 0,25 мм 4 раза в сутки). Нагрузку на оперированную конечность разрешают на 3—4-е сутки после операции. Несмотря на замедленные сроки «созревания» регенерата (в 1,5 раза), компрессионно-дистракционный остеосинтез является методом выбора в лечении больных с рахитоподобными заболева­ниями. Дистракция в условиях нарушенной минерализации может проводиться только в комбинации с медикаментозной терапией и под контролем фосфорно-кальциевого обмена.

Гипсовая иммобилизация проводится у больных, перенесших кор­ригирующие операции на уровне метафизарных отделов длинных трубчатых костей без металлоостеосинтеза, либо после фиксации костных фрагментов спицами в среднем на протяжении 1,5—2,5 мес. Дозированную нагрузку разрешают через 6 нед с момента операции, полную — по снятию гипсовой повязки.

После диафизарных либо метафизарных и диафизарных остео­томии костей нижних конечностей в сочетании с металлоостеосин-тезом гипсовую иммобилизацию не проводят. Через 3—4 нед раз­решают приступать на оперированную ногу, а через 3—4 мес на­грузка становится полной.

Сроки консолидации у больных с рахитоподобными заболева­ниями увеличены в среднем в 1,5—2,5 раза, преимущественно после операций на диафизарных отделах длинных трубчатых ко­стей. Сравнение сроков консолидации после накостного и интра-медуллярного металлоостеосинтеза бедренных и болыпеберцовых костей указывает на преимущество накостных фиксаторов, по­скольку применение последних является более щадящим методом лечения, чем использование массивных стержней, требующих рас­сверливания костномозговой полости, т. е. нарушения эндосталь-ного кровообращения в кости, что мешает образованию полноцен­ной костной мозоли. Сроки консолидации после интрамедуллярного остеосинтеза четырехгранными штифтами, стержнями ЦИТО рав­няются в среднем 4—5 мес. Сохранение эндостального кровооб­ращения, частичное повреждение периоста на вершине деформации диафизарного отдела длинных трубчатых костей при накостном металлоостеосинтезе позволяет достичь консолидации в сроки от 2,5 до 3,5 мес.

Таким образом, осуществление устойчивого металлоостеосинтеза способствует ранней функциональной нагрузке на оперированную

514

конечность, позволяет проводить массаж, физиотерапевтические процедуры, являющиеся важным фактором в функциональной пе­рестройке кости в изменившихся биомеханических условиях.