6.1.7. Предоперационное обследование

Необходимость оперативного вправления врожденного вывиха бедра у 12—18% детей из-за анатомических причин выдвигает эту про­блему в разряд актуальных в детской ортопедии. Сюда же следует отнести и тех детей, у которых после бескровного вправления ос­тались дефекты недоразвития элементов, образующих сустав, час­тота которых приближается к 40% от числа всех вправленных вывихов головки бедра. Эти больные нуждаются в дополнительных оперативных вмешательствах на костях бедра и таза.

Для отработки показаний к тому или иному виду вмешательства на тазобедренном суставе, кроме клинических данных, которые ранее уже приводились, большое значение имеют рентгенологиче­ские и особенно артрографические исследования у детей ясельного возраста с врожденным вывихом бедра, а также у детей до 12 лет с децентрациями и подвывихами головки бедра. В более старшем возрасте, когда сустав уже полностью сформирован, артрографиче-ское исследование имеет познавательное значение и для определения вида вмешательства достаточно бывает обычных рентгенограмм.

Артрография. Большое значение при решении вопроса о пока­заниях к открытой репозиции головки бедра у детей ясельного возраста имеют данные, полученные при контрастировании сустав­ной полости. Немаловажное значение они имеют также при выборе показаний к методу вмешательства при подвывихах бедра, когда на обычной рентгенограмме не определяется изменений в суставе. Многие авторы считают, что без артрографии в отдельных случаях также немыслимо лечить заболевания тазобедренных суставов, как заболевания желудка без рентгеноскопии, или это лечение равно­сильно блужданию в темноте.

Для выяснения характера вмешательства при подвывихах бедра и решении вопроса о показаниях к операции у детей ясельного возраста целесообразна артрография. Наиболее известны три доступа для пункции тазобедренного сустава — передний, наружный и медиальный. При различных формах дисплазии широкое применение нашла передняя пункция сустава. Прокол осуществляют на 1 см выше лобковой кости и на такое же расстояние кнаружи от места прохождения бедренной артерии. Иглу вводят строго перпендику­лярно с последующим некоторым наклоном книзу и кнутри. После ощущения прокола капсулы в полость вводят от 3 до 5 мл физио­логического раствора. При наличии иглы в полости сустава из нее вытекает жидкость в виде фонтанчика. Иногда из иглы вытекает суставная жидкость. В этих случаях тест с изотоническим раствором хлорида натрия не производят. В полость сустава в зависимости от возраста ребенка вводят от 1 до 3 мл трийодсодержащего контраст­ного вещества (урографин, верографин и др.), смешанного наполо-

248

вину с дистиллированной водой и таким же количеством воздуха или без него. Перед выполнением снимка делают несколько пас­сивных движений, способствующих равномерному обволакиванию суставных элементов.

В норме контрастное вещество обрисовывает тонкой полукруглой полоской сферические поверхности головки и впадины (рис. 6.5, а). На уровне Y-образного хряща контрастируется в виде шипа розы лимб, направленный кнаружи и несколько книзу, полностью пере­крывают головку бедра.

Артрограмма при децентрациях сустава без смещения головки из впадины мало чем отличается от нормы (рис. 6.5, б). Скошенность костной части крыши впадины дополняется хорошо развитой хря­щевой ее частью, которая составляет не менее Vs. Латеральный край крыши, обычно изображенный затемненным контрастным ве­ществом в виде шипа розы, находится на уровне линии, соединяющей Y-образные хрящи. Размеры карманов и расположение дефектов наполнения контрастным веществом такие же, как в норме, за исключением нижней части головки, которая несколько расширена за счет децентрации головки в вертлужной впадине из-за вальгуса и антеверсии. То же самое наблюдается при замедленной оссифи-кации латерального края впадины вследствие неравномерной на­грузки контактирующих поверхностей сустава. В этих случаях, как правило, операции производят только на проксимальном отделе бедра, чтобы создать благоприятные условия для оссификации пе-редневерхнего края впадины.

При подвывихе хрящевая часть свода сдвинута вверх и не покрывает полностью головку бедра (рис. 6.5, в). «Шип розы» располагается значительно выше линии, проходящей через Y-об­разные хрящи, либо отсутствует ввиду того, что головка раздав­ливает лимб. Сместившаяся вверх головка бедра освобождает ниж­ний отдел впадины, и карман головки расширяется, принимая треугольную форму, через которую в виде мостика-перетяжки иногда проявляется полоса пониженного контраста—связки головки бедренной кости. Дефект наполнения дна впадины, повышенная рельефность или ячеистость расположения контрастного вещества указывают на наличие мягкотканных образований. Поперечная связка в виде дефекта наполнения в нижнем отделе сустава расположена выше линии Шентона. У подростков нижний отдел впадины, как правило, заполнен мягкими тканями, и контрастное вещество туда не попадает.

Особенно ценна артрография при диагностике дистрофии головки бедра, так как она позволяет выявить ее действительную форму, а также при оценке патологических изменений тазобедренного сустава у детей до 10 лет. Ввиду того что край вертлужной впадины око­стеневает медленнее, обычная рентгенограмма может иногда дез­ориентировать в оценке его состояния: в таких случаях увеличи­вается ацетабулярный индекс и уменьшается угол Виберга. Артро­грамма позволяет установить истинную линию свода, в том числе и неокостеневшего. С помощью артрографии определяют положение

249

Рис. 6.5. Артрограммы тазобедренного сустава.

а — в норме; б — при децентрации; в — при подвывихе; г — при вывихе

лимба, уровень прикрепления суставной капсулы, состояние вер-тлужной впадины.

По мнению большинства авторов (Ю. И. Поздникин, В. О. Маркс и др.), артрография является особенно высокоинформативным ме­тодом при врожденном вывихе бедра, позволяющим получить данные о состоянии хрящевых и мягкотканных элементов сустава и решить

250

Рис. 6.6. Расположение угловых величин, характеризующих стабильность сустава в вертикальной плоскости по рентгенограмме в задней проекции (схема). Объяснение в тексте.

такие сложные вопросы, как выбор метода лечения, опре­деление прогноза и др. При вывихе бедра видна зона пе­решейка между головкой бед­ренной кости и впадиной (рис. 6.5, г). Четкий довольно узкий перешеек капсулы, нередко заполненный связкой, являет­ся неоспоримым признаком невправимости головки бедра во впадину. Головка, как пра­вило, четко обрисована, видны истинные костно-хрящевые ее размеры. Иногда перешеек полностью облитерирован, по­этому контраст из одной ка­меры (впадины) не проходит в другую (к головке). Все это является прямым показанием к открытой репозиции.

При наличии довольно ши­рокого перешейка и большого объема полости впадины есть основания для успешного закрытого вправления.

Рентгенологические параметры тазобедренного сустава. Немало­важное значение для определения того или иного вида вмешательства при подвывихах и вывихах бедра имеют рентгенологические парамет­ры и индексы, характеризующие стабильность тазобедренного сустава, которые определяются по рентгенограммам, производимым в передне-задней и аксиальной проекциях при среднем положении конечности. При децентрациях и подвывихах необходимо сделать снимок в пере-днезадней проекции при отведении и внутренней ротации конечности на величину необходимой варизации и деторсии.

По рентгенограммам и артрограммам оценивают состояние сус­тава и угловых величин, характеризующих строение проксимального отдела бедра и вертлужной впадины (рис. 6.6): величину ШДУ — А; величину вертикального наклона впадины — Б; величину наклона крыши впадины — В; величину угла Виберга — Д, образованного перпендикулярной линией, проведенной от центра головки, и ли­нией, соединяющей его с латеральным краем впадины.

Коэффициент костного покрытия головки бедра впадины опре­деляется отношением диаметра головки бедра к протяженности кры­ши. Величина этого коэффициента отражает соотношение темпов роста головки и крыши вертлужной впадины.

Степень покрытия определяют с помощью линии Омбреданна— Перкинса. В норме головка не должна пересекаться с этой линией, и степень покрытия в этих случаях равна 1. По степени отсечения этой линией головки бедра определяют ее покрытие впадиной.

251

По аксиальной рентгенограмме определяют угол антеверсии шей­ки бедра, который образуется пересечением оси шейки бедра с осью диафиза бедра (в норме он равен 8—12°), угол фронтальной инк-линации впадины (в норме данный угол равен 60—70°) и угол горизонтального соответствия (в норме его величина равна 18—23°).