6.1.3. Особенности строения диспластических тазобедренных суставов

Особенности строения и развития тазобедренного сустава при раз­личных формах дисплазии (предвывих, подвывих и вывих бедра) изучен довольно полно как при оперативных вмешательствах, так и на патологоанатомическом материале.

У плодов и новорожденных вывих, подвывих и предвывих без смещения головки выявляются в соотношении 1:2:8. При вывихах бедра капсула сустава утолщена, связка головки гипертрофирована, головка и впадина уменьшены в размерах, резко деформированы, хрящевая губа неправильной формы. Вертлужная впадина нередко имеет вид ушной раковины за счет завернутого внутрь впадины гипертрофированного лимбуса, местами сращенного со впадиной, вход в которую значительно сужен. Нередко наблюдается недораз­витие ягодичной мускулатуры. Углы шейки увеличены незначи­тельно, угол антеверсии не превышает 18°, а средняя величина ШДУ в среднем составляет около 146°. Шейка у плодов короткая, у новорожденных и детей 1-го года жизни она удлиняется за счет нижнего .контура. При этом угол антеверсии увеличивается до 36°, а ШДУ — до 152°. Угол вертикального соответствия составляет от

239

35 до 70° и уменьшается в основном за счет скошенности крыши. Суставная впадина, как правило, располагается более фронтально (35—40°), чем в норме (20—22°). Выявляется торможение оссифи-кации подвздошной и в еще большей степени седалищной точки окостенения впадины.

При подвывихах у плодов, новорожденных и детей 1-го года жизни капсула, как правило, резко растянута, выявляются аномалии расположения мышц. Вертлужная впадина приобретает овальную форму с плохо развитыми наружными и задним краями. Лимб во всех случаях гипертрофирован и отдавлен кзади вверх, что придает впадине форму раструба. У более зрелых плодов головка больше, чем суставная впадина, и имеет конусовидную либо вытянутую форму. Угол наклона крыши впадины находится в пределах от 30 до 45°, впадина наклонена в горизонтальной плоскости на 60—70° (при норме 60°).

Дисплазия тазобедренного сустава без смещения проявляется целым рядом анатомических признаков. В одних случаях проявления дисплазии связаны с увеличением антеверсии шейки бедра — более 35° и отклонения вертлужной впадины кпереди от сагиттальной плоскости также более чем на 35°, что приводит к уменьшению угла горизонтального соответствия до 20—10° (при норме 40—30°) и нарушению центрации головки в горизонтальной плоскости. У части суставов наряду с увеличением антеверсии (свыше 40°) и ШДУ нарушения углов соответствия не отмечается. В других случаях дисплазия выражается увеличенным ШДУ (свыше 150°) и углом вертикального наклона впадины (более чем на 60°), что приводит к уменьшению угла вертикального соответствия до 50° (в норме он не менее 65°) и нарушению центрации головки во впадине.

В ряде случаев при дисплазии имеются мелкая неглубокая впа­дина и несоответствие размеров впадины и головки,погружение ки,погружениекоторой составляет ?^{3 еЦ высоты} (внор^{ме не менее}1/г^{), у} суставов дисплазия выражается в скошенности крыши впадины свы­ше 40° и повышении растяжимости капсулы. Наряду с указанными изменениями обнаруживаются мягкотканные нарушения (увеличе­ние жировой подушки, удлинение связки головки, аномалии лим-буса, асимметрия расположения мышц). Гистологически в этих су­ставах выявляются отклонения в оссификации точек окостенения впадины и метадиафиза бедра, асимметричный рост хрящевой шей­ки; нарушение распределения кислых гликозаминогликанов в ос­новном веществе хряща. Степень их прямо пропорциональна име­ющейся патологии.

Во время операций по поводу вправления врожденного вывиха бедра и при артротомиях по поводу подвывихов у детей от одного года до 15 лет установлено, что патологическая анатомия диспла-стического сустава складывается из первичных аномалий, возраст­ных изменений и изменений, связанных с предшествующим бес­кровным или оперативным вправлением.

Как известно, врожденный вывих бедра характеризуется при­знаками недоразвития всех элементов, участвующих в образовании

240

сустава, так называемой регионарной дисплазией. Явления недо­развития выражаются отставанием в росте, атрофией всех тканей, задержкой окостенения хрящевых элементов, пониженной способ­ностью их к оссификации, длительным сохранением эмбрионального характера строения сустава. Головка бедра сохраняет близкую к норме форму в 25% случаев и в том же проценте скошена в медиальном отделе при достаточно сохраненном хрящевом покрове, в /з случаев имеет неправильную форму с буграми, бороздами, дефектом хряща, а в остальных случаях резко деформирована с изъязвлением суставного хряща.

Лимб в половине случаев при вывихах подвернут внутрь, за­крывая вход во впадину наподобие «диафрагмы». Это обусловлено еще смещением кверху поперечной связки, образующей вместе с лимбом плотное фиброзное кольцо, которое может служить препят­ствием для закрытого вправления.

При подвздошном вывихе бедра, помимо высокого расположения головки, значительной антеверсии (в среднем до 48°), имеются утолщение капсулы в головчатой части, наличиеперешейка, отсут-ствие связки головки в ²'^{3 сл}^^ае^ повернутый внутрь и'гипф-

трофированный лимб, в части случаев он приращен к полулунному хрящу и закрывает вход во впадину, образуя со смещенной кверху поперечной связкой подобие фиброзного кольца. Кроме того, впадина

заполнена уплотненной, фиброзно-перерожденной жировой подуш-1/3 случаев — гипертрофированной^ связкой головки. Сус-кои и в

тавная впадина мелкая, края ее недостаточно развиты, дно бугристое, утолщенное, головка бедра небольших размеров, мышцы гипотро-фичны, точки их прикрепления имеют горизонтальное направление.

В суставах, подвергшихся закрытому вправлению, наблюдаются различной степени дистрофически-дегенеративные изменения, вплоть до резкого обезображивания головки бедра с явлениями дедифференцировки гиалинового хряща в волокнистой с очагами некроза и некробиоза и пролиферациями хряща. В субхондральной кости отмечаются истончения костных балок, расширение костно­мозговых пространств, заполнение их васкуляризованным жировым костным мозгом, разрастание фиброретикулярной ткани и краевая резорбция костных балок. Зона энхондрального роста при тяжелых степенях дистрофического процесса замещается соединительной тканью или пролиферирующим хрящом.

Таким образом, изменения в диспластическом тазобедренном суставе при врожденном вывихе бедра и остаточном подвывихе зависят от первичной аномалии, вида предшествующего лечения и возрастных особенностей. Первичные дефекты сустава при его ос­таточной нестабильности — несоответствие размеров головки бедра и впадины, нарушение пространственного положения проксималь­ного отдела бедра и впадины, скошенность крыши, деформация лимба и другие изменения, усугубленные предшествующим вправ­лением и длительной иммобилизацией конечности в нефизиологи­ческом положении, с возрастом становятся более выраженными вследствие нарушения соотношений и порочной нагрузки.

241