5.2. Стенозирующие лигаментиты кисти

Стенозирующие лигаментиты кисти относятся к заболеваниям ди­строфического характера. В зависимости от локализации различают стенозирующий лигаментит кольцевидных связок сухожильных вла-

211

галищ пальца (болезнь Нотта), I костно-фиброзного канала удер-живателя разгибателей (болезнь Де Кервена), удерживателя сгиба­телей (поперечная связка запястья) — синдром запястного канала.

5.2.1. Стенозирующий лигаментит пальцев

Впервые был описан французским хирургом A. Notta в 1850 г. В нашей стране изучение заболевания началось с работ А. Я. Шнее (1924) и продолжалось В. П. Горбуновым, В. И. Розовым, М. А. Элькиным, В. Н. Блохиным, В. В. Михайлен-ко и др., однако и до настоящего времени причины возникновения заболевания остаются еще окончательно не выясненными. Стенозирующий лигаментит пальцев описывался различными авторами под названием щелкающего или пружинящего пальца, стенозирующего или узловатого тендовагинита, теносиновита, защелкиваю­щего пальца или стенозирующего лигаментита кольцевидной связки. Все эти мно­гочисленные названия отражают основные симптомы и взгляды на сущность пато­логических изменений.

Стенозирующий лигаментит пальцев является довольно распространенным заболе­ванием и нередко приводит к стойкому снижению трудоспособности. Встречается оно в самом различном возрасте — от детского до старческого, чаще — от 40 до 60 лет. При этом женщины страдают чаще мужчин. Заболевание обычно развивается на пальцах правой кисти и нередко на обеих руках. Поражение I пальца преобладает над остальными в силу большей его функциональной нагрузки и особенностей анатомического строения.

Этиология. Окончательно не выяснена; среди многочисленных теорий ведущую роль играют профессиональное перенапряжение кистей (профессиональная хроническая травма) и травматический фактор, а также эндокринные нарушения. В основе заболевания лежат патологические изменения в сухожильно-связочном аппарате кисти.

В норме синовиальные и фиброзные влагалища, кольцевидные и крестообразные связки, являясь фиксирующим аппаратом для сухожилий сгибателей, играют важную роль в выполнении тонких и дифференцированных движений пальцев кисти. Кольцевидные связки образованы из плотных волокон ладонного апоневроза, рас­положены в области пястно-фаланговых и межфаланговых суставов и представляют собой поперечные пластинки шириной около 5—8 мм и менее 1 мм толщиной (рис. 5.6).

При стенозирующем лигаментите первичное поражение проис­ходит в кольцевидных связках, которые в результате нарушения питания подвергаются дистрофическим изменениям и, утолщаясь, вызывают сдавление сухожилий, приводя к защелкиванию пальца. Сужение сухожильного влагалища и деформация сухожилия явля­ются вторичными изменениями. В зависимости от длительности и выраженности клинических симптомов заболевания патоморфоло-гические изменения представляют собой от умеренно выраженного дистрофического процесса до кистозного перерождения связки с превращением ее в волокнистый или гиалиновый хрящ.

Клиника и диагностика. Диагностика стенозирующего лигамен­тита обычно не представляет трудностей из-за довольно характерной клинической картины, особенно в острой стадии. Основным симп­томом заболевания является боль, которая чаще всего локализуется на ладонной поверхности пястно-фалангового сустава. Часто боль

212

Рис. 5.6. Проекция кольцевидных связок на кожу ладони.

Рис. 5.7. Образование валика сухожилия сгибателя (схема), а — при сгибании пальца; б — при разгибании.

носит иррадиирующий характер и распространяется на палец, пред­плечье или плечо. Нередко больные жалуются на онемение пальцев, связанное со сдавлением пальцевых сосудов и нервов при отеке области пястно-фалангового сустава. Визуально отмечается припух­лость на ладонной поверхности пястно-фаланговых суставов. При пальпации определяется болезненное уплотнение овально-продол­говатой формы в виде небольшого узелка или валика, смещающегося при сгибании и разгибании пальца в дистальном и проксимальном направлениях от кольцевидной связки. Этот валик (узелок) обра­зуется складкой из сухожилия сгибателя при прохождении его через утолщенную кольцевидную связку в стенозированном костно-фиб-розном канале (рис. 5.7). При разгибании пальца боль усиливается за счет патологических изменений в кольцевидной связке. При поражении I пальца характерная болезненность локализуется на уровне сесамовидных костей. Одним из характерных симптомов заболевания является феномен «щелчка». Защелкивание пальца про­исходит в результате кратковременной задержки сухожилия в об­ласти утолщенной кольцевидной связки. Постепенно щелканье ста­новится грубым и резко болезненным, особенно при разгибании пальца. Движения пальца ограничиваются, и нередко образуется разгибательная или чаще сгибательная контрактура пальца (рис. 5.8). Стенозирующий лигаментит пальцев отличается длительным, упорным течением с частыми обострениями, временной или посто­янной потерей трудоспособности. Иногда больным приходится менять характер работы или даже профессию.

213

В течении заболевания раз- J личают три стадии: острую, под-острую и хроническую.

Острая стадия характеризует­ся резко выраженным болевым синдромом. Боли усиливаются при движениях пальцев и дав­лении на кольцевидную связку. Отмечается ограничение по­движности пальцев, сила кисти снижается, нарушается трудо­способность. Длительность забо­левания до 2 мес.

Рис. 5.8. Сгибательная контрактура I пальца, активное разгибание его невоз­можно.

Подострая стадия нередко протекает волнообразно с пери­одами обострения симптомов, за­щелкивание пальца наступает часто и устраняется с болями и с трудом. Длительность течения от 2 до 6 мес, трудоспособность нарушается.

Хроническая стадия характе­ризуется ограничением функции пальца, грубым щелканьем, об­разованием стойкой сгибатель-

ной или разгиба тельной контрактуры. Боли носят тупой, непосто­янный характер. Длительность — от 6 мес до нескольких лет.

Дифференциальную диагностику проводят с контрактурой Дю-пюитрена, повреждением связок, капсулы сустава, повреждением сухожилий, деформирующим артрозом, опухолями сухожильных влагалищ.

Лечение. В зависимости от стадии заболевания и возраста боль­ного применяют консервативное и оперативное лечение.

Консервативное лечение показано в ранних стадиях и назначается индивидуально с учетом длительности патологического процесса, выраженности клинической симптоматики, возраста и профессии больного, а также результатов и характера предшествующего лече­ния. В острой стадии заболевания обычно проводят консервативное лечение с использованием различных видов физиотерапии, а также медикаментозное с обязательным освобождением больного от работы, связанной с напряжением пальцев и кисти. Курс лечения состоит из теплых ванн с последующими компрессами из ронидазы (на ночь), применения парафиновых аппликаций или грязей, фонофо-реза гидрокортизона или электрофореза ферментных препаратов (лидаза или лекозим), массажа. При выраженном болевом синдроме назначают лазеротерапию с использованием монохроматического красного света (МКС) и монохроматического синего света (МСС), анальгетики. Иммобилизацию кисти обычно не назначают, так как легкие активные движения пальцев способствуют лучшему крово-

214

и лимфооттоку и уменьшению застойных явлений в пораженном пальце.

Эффективным методом консервативного лечения как у взрос­лых, так и у детей является применение гидрокортизона. Обладая мощным противовоспалительным действием, уменьшая проницае­мость сосудистой стенки, пролиферацию, экссудацию и отек тка­ней, он способствует снижению или даже устранению болевого синдрома. Кроме того, действие гидрокортизона сводится к умень­шению интенсивности продуктивных процессов в соединительной ткани, торможению синтеза белка и тем самым задержке развития рубцовой ткани. Показанием для применения гидрокортизона яв­ляются острая и подострая стадии стенозирующего лигаментита. Гидрокортизон вводят местно в дозе 0,4—1 мл в зависимости от стадии заболевания, длительности и выраженности симптомов, а также возраста и соматического статуса больного. Курс лечения состоит из 6—8 инъекций, проводимых 2 раза в неделю в амбу­латорных условиях.

Немаловажное 'значение имеет методика введения гидрокорти­зона. Инъекции должны проводиться со строгим соблюдением асеп­тики. Кожу ладони двукратно обрабатывают 5% спиртовым раство­ром йода, вкол иглы делают на 1—1,5 см проксимальнее ладонно-пальцевой складки II—V пальцев в точки, соответствующие распо­ложению кольцевидных связок. На большом пальце вкол иглы проводят по средней линии на уровне ладонно-пальцевой складки. После анестезии места введения гидрокортизона 0,5—1% раствором новокаина гидрокортизон вводят в область кольцевидной связки и окружающие ее ткани. После инъекции кожу смазывают 5% спир­товым раствором йода и накладывают спиртриваноловую асептиче­скую повязку на 1 сут. При резко выраженном болевом синдроме или рецидивах заболевания инъекции гидрокортизона можно соче­тать с лазеротерапией.

В хронической стадии заболевания, а также при рецидивах после применения различных видов консервативного лечения и главным образом при образовавшихся контрактурах пальцев благоприятные результаты лечения отмечаются при применении гиалуронидазоак-тивных препаратов — лидазы или лекозима (папаина). Методика лечения состоит из местных инъекций, проводимых также в амбу­латорных условиях. Курс лечения лидазой состоит из 10—12 инъ­екций с разовой дозой препарата, равной 64 УЕ. Папаин вводят в дозе 1—3 мг, курс лечения составляет 5—8 инъекций. В процессе лечения у некоторых больных отмечается реакция на введение лидазы или папаина, протекающая по типу аллергической и выра­жающаяся в отеке кисти и пальцев, зуде, гиперемии кожи и усилении болей. Через 1—2 сут эти явления обычно стихают. Поэтому у аллергизированных больных применение ферментной терапии сле­дует проводить с использованием антигистаминных препаратов (пи-польфен, супрастин, тавегил и др.) за 1 ч до инъекции и в течение 1 сут после нее. Эти препараты назначают перорально.

Показаниями к оперативному лечению являются неэффектив-

215

ность консервативного лечения, в том числе с применением гидро­кортизона и ферментных препаратов, хроническая стадия заболе­вания с образованием контрактуры пальца, частые рецидивы после консервативного лечения, а также множественное поражение паль­цев на одной или обеих руках.

Открытая лигаментотомия несложна в выполнении и может быть произведена в амбулаторных условиях. Для обезболивания приме­няют инфильтрационную анестезию (при поражении одного пальца) или проводниковую (при поражении нескольких пальцев) 1 % или 2% раствором новокаина. Среди множества различных доступов к кольцевидной связке — продольный, овальный, штыкообразный кож­ные разрезы — наиболее рациональным является поперечный разрез кожи, дающий возможность хорошего доступа к связке и оставля­ющий мягкий, нежный, малозаметный среди естественных складок ладони рубец.

При поражении II—V пальцев кожный разрез длиной 2—3 см производят по ладонной поверхности кисти на 1 см проксимальнее ладонно-пальцевой кожной складки. При доступе к кольцевидной связке большого пальца поперечный кожный разрез длиной 1—1,5 см проходит строго по ладонно-пальцевой кожной складке большого пальца с небольшим смещением в лучевую сторону. Рубцово-изме-ненную. утолщенную, кольцевидную связку вместе с подлежащей к ней и спаянной рубцовой оболочкой рассекают очень осторожно под контролем зрения. При этом наиболее целесообразно произво­дить рассечение связки не по средней линии, а по бокам двумя параллельными разрезами. После этого осматривают сухожилия и стенки костно-фиброзного канала и проверяют возможность восста­новления подвижности пальца. Операцию заканчивают ушиванием раны и наложением асептической повязки. Гипсовую иммобилиза­цию не применяют, больным назначают ранние активные движения пальца.

Трудоспособность восстанавливается через 3—4 нед.

Рассечение кольцевидных связок может быть произведено за­крытым способом. При этом закрытая лигаментотомия требует боль­шого опыта хирурга и чревата опасностью повреждения сухожилий, пальцевых артерий и нервов,