4.6. Спинальные стенозы

Большинство спинальных стенозов являются следствием дегенеративных изменений межпозвоночных дисков и суставных фасеток. При этом уменьшается пространство позвоночного канала и межпозвоночных отверстий. Проявление симптоматики ко­варно. Больные жалуются на усталость, слабость, боли внизу спины, в нижних конечностях. Классическим симптомом спинального стеноза являются распростра­ненные боли в нижних конечностях, усиливающиеся при ходьбе и стоянии и ос­лабляющиеся при наклоне вперед или в положении сидя. Дифференциальную ди­агностику болей внизу спины с болевым синдромом при реальном сдавлении корешков седалищного нерва следует проводить у лиц пожилого возраста. Следует исключать сосудистые поражения, которые могут сопутствовать изменениям на уровне дисков. У многих больных со спинальным стенозом имеется также патология со стороны межпозвоночного диска, т. е. его грыжа. Естественно, что в предоперационном периоде все эти нюансы должны быть выявлены и учтены.

При тяжелых спинальных стенозах при миелографии выявляют классическую кар­тину в виде песочных часов или полную обструкцию, т. е. обрыв контрастного вещества. При КТ обнаруживают анатомическое сужение латерального кармана и гипертрофию суставных фасеток.

В большинстве случаев выраженного спинального стеноза с неврологической симп­томатикой консервативное лечение оказывается безуспешным. Тем не менее покой, уп­ражнения, ношение ортеза, физиотерапевтическое лечение, блокады можно применять для уменьшения интенсивности симптоматики. До операции важно выявить, какой из корешков находится в состоянии компрессии. Методы визуализации только подтверж­дают клинические данные.

Оперативная техника. Гиперэкстензия поясничного отдела позвоночника на опера­ционном столе достигается коленным положением. Производят задний срединный раз­рез. Затем тщательно субпериостально параспинальные мышцы отсекают и отводят. Полуавтоматический расширитель раны, сдавливая мышцы, обеспечивает снижение кровопотери из раны. Прежде чем раскрыть позвоночный канал, необходимо убедиться в точной локализации ножки дуги. Нервный корешок проходит (выходит) из межпоз­воночного отверстия прямо под ножкой дуги. Зона будущей декомпрессии должна быть тщательно идентифицирована. После того как желтая связка обнажена и очищена для дальнейших манипуляций, применяют маленькую кюретажнуюложку. После обнаже­ния нижнего краядуги используют кусачки Керризона или Лексела, чтобы резецировать собственно часть дуги. Марлевый шарик используют для отведения твердой оболочки спинного мозга от кости в том месте, где производят резекцию инструментом. Усилие, прикладываемое к инструменту, при резекции должно быть направлено в дорсальную сторону. Важно освободить спайки между передней поверхностью дуги и твердой обо­лочкой спинного мозга в проксимальном направлении. Любое эпидуральное кровотече­ние необходимо контролировать, используя биполярный электрокоагулятор. Зона де­компрессии должна распространяться проксимальнее идистальнее места стеноза. Также необходимо достичь уровня медиального края суставной фасетки.

У больных с центральным спинальным стенозом в результате врожденной короткой ножки дуги рассечение по срединной линии оказывается достаточным. У большинства больных зона стеноза распространяется на боковой карман или межпозвоночное отвер­стие, и поэтому необходима дальнейшая резекция. Кусачки Керризона с 45° углом ре­жущей кромки используют для резекции верхней суставной фасетки. Инструмент, при­меняемый для резекции, должен устанавливаться параллельно нервному корешку, что­бы уменьшить вероятность травматизации его. Подрезание суставной фасетки позволяет достигнуть декомпрессии латерального кармана без увеличения риска нестабильности. Все это позволяет устранить большинство симптомов спинального стеноза у многих боль­ных. Корешок нерва должен быть подвижен в пределах 1 см в медиальном и латеральном

179

направлении. Межпозвоночный диск необходимо исследовать, чтобы выявить грыжу диска. Фораминотомия или декомпрессия вне межпозвоночного отверстия должна быть предпринята, если нерв не был ранее освобожден. Суставную фасетку необходимо уда­лять более латерально. Нерв может быть освобожден от компрессии путем иссечения вершины верхней фасетки или всего сустава.

Другой наиболее типичной причиной сдавления нервного корешка является лате­ральное выпячивание фиброзного кольца или грыжи диска, прижимающий нерв к ножке дуги вышележащего позвонка. В такой ситуации декомпрессию осуществляют путем иссечения латерального фиброзного кольца. Нижнемедиальные участки ножки дуги позвонка могут быть резерцированы по показаниям.

Компрессия корешка нерва может произойти и в случае дегенеративного спондило-листеза. Наиболее часто при этом выявляют сдавление корешка нерва между телом LV и нижней поверхностью фасетки дуги Lrv. Описан случай сдавления корешка сегмента LV между поперечным отростком LV и крестцовым крылом. Такая патология может встречаться у больных со сколиозом или спондилолистезом. Для достижения клиниче­ского эффекта при оперативном лечении нужно освободить корешок как можно дальше. Кроме того, в таких случаях необходимы стабилизация и спондилодез.

Сдавление нервного корешка внутри дурального мешка — чрезвычайно редкое яв­ление. При этом возникает необходимость в рассечении твердой оболочки спинного моз­га.

Больных с клиникой динамического стеноза, выявляемого на рентгенограммах в положении сгибания и разгибания, очевидно, необходимо оперировать с целью деком­прессии и последующего спондилодеза. Но остается неясным, следует ли применять транспедикулярную фиксацию и пластинки.

Интраоперационныеи послеоперационные осложнения. Неврологические нарушения. Перфорация твердой оболочки спинного мозга с повреждением или без повреждения корешка нерва может привести к формированию псевдоменингоцеле, це­реброспинальному свищу, менингиту. Частота повреждений твердой оболочки при пер­вичных операциях составляет примерно 4%, а при повторных — 17,6%.

Разрыв твердой оболочки спинного мозга может произойти во время иссечения жел­той связки, но чаще это случается при манипуляциях на дуральном мешке при отделении от спаек, особенно при сужении позвоночного канала. Нежное удержание дурального мешка при манипуляциях является хорошей профилактической мерой его разрыва. По­вреждение в твердой оболочке спинного мозга должно быть ушито шелком 6/0 или не-абсорбируемыминитями, но так, чтобы не вызвать сдавления конского хвоста. Зону шва покрывают пластическим материалом из фасции или жировой ткани. Все последующие слои ушивают плотно и послойно. Дренирование раны при этом исключается. Потеря спинномозговойжидкостипослеоперацииявляетсянеблагоприятнымфактором,всвязи с чем больной должен соблюдать строгий постельный режим, получать антибиотикоте-рапию в течение нескольких дней. Если длительное время истекает спинномозговая жидкость, то требуется повторное вмешательство для ушивания твердойоболочкиспин-ногомозга.

Повреждение корешка нерва может привести к выпадению чувствительности, дви-гательнойфункцииилидажекнарушению функции сфинктера. Какуказывалосьвыше, обнажение латерального края корешканервадоманипулирования на нем является клю­чевым моментом в профилактике неврологических осложнений. Избыточная ретракция металлическими инструментами может быть исключена, если пользоваться методикой отведения корешка нерва с помощью подушечки из марли.

Неадекватная визуализация корешка нерва может привести к его разрыву. Распла­стывание корешка нерва над выпячиванием диска, избыточная кровоточивость, неадек­ватная экспозиция костных структур могут также затруднить идентификацию нерва.

Имеющаяся аномалия в зоне корешков нервов может послужить причиной неожи­данного повреждения. Используя биполярный электрокоагулятор для гемостаза, следует смотреть за положением нервного корешка, чтобы исключить перегрев его и не допустить термическую травму.

Синдром конского хвоста встречается довольно редко при операциях в этой зоне: примерно 2 на 1000 операций. Безусловно, после выявления такого осложнения после операции необходимо предпринимать срочные меры по декомпрессии элементов кон­ского хвоста.

Формирование рубцовой ткани вокруг твердой оболочки спинного мозга может вы­звать рецидив симптоматики поражения седалищного нерва. В связи с тем что нет на-

180

дежных средств лечения эпидурального фиброза, профилактика его является важным делом. Тщательный гемостаз и нежное обращение с невральными элементами снижают вероятность формирования рубцов. Укутывание твердой оболочки спинного мозга транс­плантатом жировой ткани предпочтительнее использовать по сравнению с другими ма­териалами. Толщина трансплантата должна быть не более 5 мм.

Адгезивный арахноидит является неспецифическим воспалительным процессом, приводящим к рубцеванию и припаиванию корешков нервов. Применение пантопака для миелографии в прошлом приводило к арахноидитам. Оперативное вмешательство в таких ситуациях бессмысленно. Физиотерапия, реабилитация при хроническом болевом синдроме, нейростимуляция могут дать положительный эффект у некоторых из этих больных.

Повреждение верхнего подчревного сплетения, иннервирующего урогенитальную зону, может привести к бесплодию мужчин и ретроградной эякуляции. Такие осложне­ния редки, так как передний доступ при операциях на диске поясничного отдела при­меняют редко.

Сосудистые и висцеральные повреждения. Повреждения чаще всего обусловлены тем, что в зоне оперативного вмешательства находятся жизненно важные структуры. Бифуркация аорты расположена на уровне диска Lrv—LV; правая общая подвздошная артерия пересекает переднюю поверхность межпозвоночного диска на этом же уровне и фиксирует левую общую подвздошную вену над позвоночником. Латераль-нее сосудов лежит мочеточник, а терминальный отдел подвздошной кишки расположен кпереди от названных сосудов. Повреждение внутрибрюшинных структур при чрескож-ной дискэктомии является катастрофой. При коленном положении на операционном столе кишечник отходит кпереди, подальше от позвоночника. Нельзя переусердствовать при удалении остатков студенистого ядра диска. Нельзя продвигать вперед инструмент для удаления диска, превышая резистентность фиброзного кольца. Необходимо чувст­вовать, что инструментом работают в пределах ядра диска. Хирургу легче манипулиро­вать в дисковом пространстве, если он все время ориентируется на замыкательную пла­стинку. Также помогает в ориентировке тщательное изучение на боковой рентгенограм­ме диска.

При повреждении крупных сосудов (аорта, нижняя полая вена, подвздошные сосу­ды) наступают шок и клиническая смерть раньше, чем хирург сориентируется в диагнозе и предпримет лечебные меры. Смертность в таких ситуациях, по данным литературы, превышает 50 %. При частичном повреждении стенки сосудов возможно позднее разви­тие кровотечения, ложной аневризмы, артериовенозного свища.

При артериовенозном шунте отмечаются увеличение пульсового давления, тахикар­дия, диспноэ, увеличение сердца. Эти симптомы выявляются через месяцы и даже годы после ранее выполненной операции на позвоночнике. В подобных ситуациях требуется восстановление поврежденных сосудов.

При ранении петли кишки важно рано диагностировать повреждения и предпринять срочное вмешательство.

Ранение мочеточника также является серьезным осложнением. Инфекционные осложнения. После ламинэктомии частота их достигает 3%. Профилактические меры способствуют снижению уровня этого осложнения. Если инфекция раны очевидна на фоне проводившейся антибактериальной терапии, то боль­ной должен быть немедленно взят в операционную, где выполняют полную ревизию раны, тщательно удаляя некротизированные ткани и проводя орошение. Затем обычно рану ведут открыто, с частой сменой повязок.

Послеоперационное инфицирование межпозвоночного пространства является ре­дким осложнением, составляя 0,75% в большой серии оперативных вмешательств. По­стоянные боли в течение нескольких недель после удаления диска являются признаком послеоперационного дисцита. У большинства таких больных выявляется увеличение СОЭ. В диагностике помогают ЯМР, радионуклидное исследование. Посевы микрофло­ры бывают положительными примерно в 50% случаев дисцитов. Чаще высевается ста­филококк. При этом очень важно рано начать антибактериальное лечение. Инфекци­онные осложнения могут привести к поясничному эпидуральному абсцессу, парезу и даже параличу. В таких ситуациях показана немедленная декомпрессивная ламинэкто-мия.

Нестабильность. Частота постдекомпрессионного спондилолистеза составляет 2—10%. При дегенеративных формах спондилита декомпрессия сопровождается еще более высоким уровнем нестабильности. Отягощающими факторами являются возраст

181

более 40 лет, расширеннаяламинэктомия. Сопутствующаядискэктомияпридекомпрес-сивной ламинэктомии является дополнительным дестабилизирующим фактором. То­тальная ламинэктомия и удаление суставных отростков делают позвоночник нестабиль­ным. При рутинных спинальных стенозах частичная резекция верхнего суставного от­ростка не приводит к нестабильности позвоночника на уровне оперативного вмешатель­ства. И это является лучшей профилактикой спондилолистеза.

Осложнения, связанные со спондилодезом. Выполнение этой опера­ции без строгих показаний и ограничений приводит к многочисленным нежелательным последствиям в послеоперационном периоде. Потенциальный операционный риск спон-дилодезирования включает в себя кровотечение, повреждение нервного корешка, забрю-шинное повреждение висцеральных органов. Следует помнить также о вероятности по­вреждений , связанных с установкой транспедикулярных винтов и фиксацией специаль­ными пластинками. Забор костных аутотрансплантатов сопряжен с тривиальным боле­вым синдромом в зоне разреза кожных покровов до потенциально опасного кровотечения в связи с повреждением ягодичной артерии.

Осложнением технического порядка является псевдоартроз. Частота его зависит от числа артродезируемых сегментов, применяемой техники и сопутствующих заболева­ний.

Для предотвращения псевдоартроза необходимо тщательно выполнить декортика­цию и применить большой костный трансплантат, что обеспечит массивный спондило-дез. Крестцовое крыло должно быть хорошо обнажено и декортицировано для обеспе­чения успеха, хотя формирование псевдоартроза может и не снизить клинический эф­фект самого вмешательства на грыже диска. Псевдоартроз обеспечивает стабилизацию за счет фиброзной ткани. Показания к повторной операции поэтому должны быть тща­тельно сформулированы и оправданы.

Подвижные сегменты, прилежащие к зоне спондилодеза, быстро подвергаются де­генеративным изменениям. Вследствие этого процесса новая симптоматика может раз­виться в среднем через 8 лет после спондилодеза. Это обусловлено дегенеративными изменениями вышележащего диска и гипертрофией суставной фасетки.

Спондилолиз и спондилолистез также могут проявиться после спондилодеза в пояс­ничном отделе примерно в 2,5% случаев.

Исходы операций. Успех лечения обычно зависит от тщательности отбора больных для оперативного лечения. При этом следует учитывать три диагностических фактора: наличие симптомов раздражения оболочек — симптомов натяжения локального невро­логического дефицита и рентгенологическую симптоматику на этом же уровне.

Наиболее частой ошибкой, приводящей к плохим исходам, является неправильное определение уровня компрессий корешка и, следовательно, неадекватное оперативное вмешательство.

Причинойпродолжающегося сдавления нервного корешкаможет служитьсеквест-рированный диск. Поэтому оперативное вмешательство нельзя завершать до тех пор, пока хирург не убедится в свободном положении корешка нерва. Если по ходу операции выявляется нестабильность сегмента, то должны быть предприняты меры по его стаби­лизации.

Рецидив симптоматики в 60% случаев связан с компрессией корешков нерва на том же уровне и с той же стороны, а в 40% — со сдавлением на противоположной стороне или же может быть обусловлен грыжей диска на другом уровне. Такую ситуацию пред-сказатьпрактическиневозможно. Часто трудно отличить во время повторной операции грыжу диска от развившихся послеоперационных рубцов. Тщательное обследование с помощью ЯМР позволяет в некоторых случаях дифференцировать эти состояния. При повторных вмешательствах возрастает риск осложнений, особенно это относится к раз­рывам твердой оболочки спинного мозга.