При кровотечении необходимо:

- установить причину

- степень кровопотери

- выбрать тактику остановки его, и профилактики осложнений.

3 степени тяжести гиповолемии:

-легкая – до 20% ОЦК

Сопровождается учащением PS= до 80 уд/мин, АД=N, или ↓ до 100, Ht≥30%, Эр= 3.5*10¹² /л, Hb≥100 г/л.

-средняя - до 30% ОЦК

Сопровождается заторможенность состояния, бледность, липкий пот, периферический ангиоспазм, PS= 100-110 уд/мин, АД=80 мм рт.ст., Ht≥25%, Эр= 2.5*10¹² /л, Hb≥70-80 г/л.

-тяжелая - 30-40% ОЦК и более.

Сопровождается: влажностью кожи, она холодная, цианотичная или бледная с мраморным оттенком, PS ≥120 уд/мин, АД≤70 мм рт.ст.

Длительная гипотония, гиповолемия приводит к срыву механизмов регуляции и компенсации, затем происходит централизация кровообращения, ↓ ОПС, развивается патологическая гиперкоагуляция→ ДВС синдром.

Летальность при критической гипотонии выделяют по длительности:

- в течение 1 часа - 17%

- в течение 3 часов – 30%

- по прошествии более 3 часов – 90%.

Лабораторные методы определения гиповолемии

1. 1057 – 1020 плотность медного купороса в стаканчиках, что должно соответствовать картине крови (капают кровь, если капля не тонет, то плотность крови соответствует плотности обозначенной на стаканчике).

2. Метод разведения красителей:

– синька Эванса, вводим в одну вену, кровь берем из другой, заранее зная V введенного красителя, и плотность крови вычисляем по формуле (справочная).

3. Гематокритное число = , ♂=45%, ♀=35%.

д-должное

ф-фактическое

4. Симптом белого пятна – пальцем больному надавить на кожу лба, если белое пятно не исчезает через 2 секунды, значит у него средняя степень кровопотери.

КЛИНИКА

1. Местные:

- рвота (гематомезис)

- мелена

- боль

2. Общие:

- слабость

- мелькание мушек перед глазами

- бледность кожного покрова

- шок, вплоть до коллапса.

Язвенные кровотечения

Наиболее часто развиваются на:

- малой кривизне (a. gastrica sinistra)

- задней стенке 12ПК (a. gastrica dextra, a. pancreatoduodenalis)

Из анамнеза заболевания выясняем:

1. боли ранние – желудочное кровотечение

боли голодные – дуоденальное кровотечение

2. рвота кофейной гущей – чаще при кровоточащей язве желудка, но при профузном кровотечении может быть и при язве 12ПК

3. Мелена – происходит усиление перистальтики.

Кровь → ЖКТ → распад → NH₄⁺→ портальная система→ сильная интоксикация:

- ↑ t,

- желтушность,

- вздутие живота,

- печеночная энцефалопатия.

- нарушение функции почек→ олигоурия

- кровь: ↑мочевина, креатинин.

ДИАГНОСТИКА

1. Внешний вид больного.

2. ОАК (гематокрит, эритроциты, ОЦК), Б/Х крови.

3. Пульс, АД.

4. Субъективные ощущения.

5. Анамнез.

6. ЭГДС.

Остановка кровотечения: адреналин + АКК, или клипирование.

Эндоскопические признаки (по Форесту)

Ф 1А – кровоточащий сосуд.

Ф 1Б – диапедезное кровотечение из краев язвы.

Ф 2 – остановившееся кровотечение с риском возобновления.

Ф 2А – видимый сосуд с рыхлым тромбом.

Ф 2Б – рыхлый тромб на язве.

Ф 2С – травмированный сосуд с организованным тромбом в виде черной точки.

Ф 3 – язвенный дефект без признаков кровотечения.

ЛЕЧЕНИЕ

1. Покой, грелка со льдом на живот.

2. Стол №0

3. промывание желудка холодной водой, или выпить АКК.

4. Восполнение кровопотери (до 170-180%)

- при ср. и тяж. = перек.О2 + плазма + кристаллоиды (1/3+1/3+1/3)

- при легкой = кристаллоиды + коллоиды

- при тяжелой восполняем до 200%:

- 40% перек. О2

- 40% коллоиды

- остальное кристаллоиды

5. Викасол, дицинон, АКК.

6. Катетеры- назогастральный, подключичный и катетер в мочевой пузырь.

ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ

1. экстренные:

- массивное кровотечение

- продолжающееся кровотечение

- рецидивирующее кровотечение

2. срочные:

- остановившееся кровотечение с высоким риском возобновления + сопутствующие заболевания.

- отсутствие опытного хирурга в течение 24 часов.

3. плановые – через 2-3 недели после остановившегося кровотечения.

ОПЕРАЦИИ

1. Резекция 2/3 желудка по Бильрот I и II.

2. Ваготомии – стволовая, сегментарная, проксимальная + остановка кровотечения с иссечением язвы и сшивание в поперечном направлении.

3. Экономная резекция с наложением анастомоза по Бильрот I и II.

4. Паллиативные операции:

- при невозможности выполнения радикальной операции, наличие сопутствующих заболеваний, тяжелое состояние, ограниченность во времени.

- клиновидное иссечение язвы

- при локализации язвы на задней стенке желудка: гастротомия→прошивание сосуда, ушивание язвы.

Лекция № 9 08.02.2005.

Тарасенко В.С.

Тема: Симптоматические гипертонии и их хирургическое лечение.

Первичные (эссенциальные) - имеют конституциональный характер: нарушения водно-электролитного обмена, пожилой возраст; встречаются в 80%.

Вторичные – стойкие гипертонии, встречаются в 20%, развиваются на фоне:

- почечной патологии (вазоренальная)

- внепочечной патологии:

а) патология аорты (врожденная или приобретенная)

б) патология надпочечников - феохромоцитома.

КОАРКТАЦИЯ АОРТЫ (КА)

Коарктация аорты или сужение – врожденный порок сердца – впервые описан Меккелем в 1750 г.

Локализуется между отхождением левой подключичной артерии и связкой Баталова (артериального) протока (96-98%), типичная локализация – I сегмент нисходящей дуги аорты.

Выделяют так же нетипичную локализацию:

- восходящий отдел аорты – между аортальным клапаном и правыми брахиоцефальными сосудами.

- дуга аорты – между отхождением левой сонной артерии и левой подключичной артерии.

- нисходящий отдел грудной аорты

- супраренальный отдел абдоминальной аорты

- инфраренальный отдел абдоминальной аорты

Выделяют 2 анатомических варианта коарктации аорты:

1. взрослый тип – сужение носит сегментарный характер, длиной ≈ 1-2 см (при данном варианте возможна хирургическая коррекция)

2. детский тип или инфантильный – сужение более протяженное (>2см) + гипоплазия аорты.

Нарушение кровотока в аорте обусловлено перегибом либо грудного либо абдоминального отдела аорты. Выделяют несколько типов данного порока по отношению к связке Баталова протока или по отношении к функционирующему Баталову (артериальному) протоку:

- выше связки – предуктальный

- на уровне связки – юкстадуктальный

- ниже связки – постдуктальный

Коарктация аорты: может быть изолированной, а может быть в сочетании с другими ВПС (ДМПП, ДМЖП, итд.)

Псевдокоарктация - кинкинг – есть удлинение аорты, перегиб, но нет сужения просвета→ нарушение гемодинамики→ артериальная гипертония (выявляется инструментально).

ЭТИОЛОГИЯ

1. различные авитаминозы у беременных

2. Rö-излучение, гамма-излучение, радиация

3. коревая краснуха, алкоголизм, наркомания у родителей

ПАТОГЕНЕЗ

Во главе всего – запредельно высокие цифры систолического давления, которые испытывают дети, как правило систолическое АД на верхних конечностях на много выше чем на нижних, имеется большой градиент давления между высоким давлением выше места сужения и низким давлением ниже места сужения.

На верхних конечностях АД=180/100 мм рт.ст., на нижних конечностях АД=90/50 мм рт.ст.

Компенсаторно происходит ГТЛЖ (гипертрофия ЛЖ)→ ↑ УОК, МОК, расширение коллатеральной сети, артериального русла плечевого пояса, головы, так же происходит увеличение диаметра вен. Ниже места препятствия наоборот происходит недоразвитие перечисленных элементов. Так как происходит недостаточное поступление кислорода в паренхиму почек включается ЮГА, который ответственен за включение вазопрессорного механизма (РААС) для снижения гипоксии, и для уменьшения снижения давления в нижних конечностях→ спазм в периферических артериях→ это еще более повышает нагрузку на ♥- универсальный механизм.

Показатель свидетельствующий в пользу КА – градиент давлений между верхними и нижними конечностями = 50-80 мм рт.ст.

КЛИНИКА

По мере полового созревания дети отстают в физическом развитии, они малоподвижны, испытывают постоянные головные боли, частые носовые кровотечения, диспропорция тела – верхняя половина развита лучше, кожа нижних конечностей бледная, есть перемежающаяся хромота. Развитая артериальная сеть верхнего плечевого пояса: увеличение плечеголовных артерий, сонных, подключичных – они выступают над кожей. Узурация ребер – за счет увеличения межреберных артерий – сдавление костной ткани расширенной артерией – патологические переломы ребер – проявляется к 18-20 годам. Расширение границ ♥ за счет ГТЛЖ (перкуторно и на Rö-грамме), акцент II тона над легочной артерией, характерен систолический шум по ходу левой подключичной артерии. Нарушения зрения, вплоть до слепоты – так как могут быть кровоизлияния в сетчатку и её отслойка. Перебои в работе ♥, шум в голове, сердцебиение; такие больные астеничны, отказываются от приема пищи, так как это требует ↑ кровоснабжения органов ЖКТ, а этого не происходит→ гипоксия→ спастические боли в животе.

Выраженный перепад систолического давления между давлением на верхней и нижней конечностями – 50-100 мм рт.ст.

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ

- сегментарное сужение аорты в I сегменте, чаще между левой подключичной артерией и связкой Баталова протока.

- снижение количества эластических структур с замещением их соединительной тканью.

- узурация ребер, патологические переломы.

- диаметр артерий отходящих до места сужения (брахиоцефальные, мозговые итд) ≈ диаметру аорты→ могут быть их аневризмы с разрывом.

ДИАГНОСТИКА

- данные клиники.

- градиент давлений более – 50-60 мм рт.ст.

- обзорная Rö-грамма органов грудной клетки: увеличение и смещение тени ♥ влево; узурация ребер.

- эхокардиоскопия – увеличение стенки левого желудочка, обращаем внимание на состояние клапанов, так как может быть его относительная недостаточность с регургитацией крови, расширение аорты до места сужения, ниже места сужения турбулентный ток крови.

- аортография по Сельдингеру (левосторонняя вентрикулография) – установка катетера в левом желудочке либо в дуге аорты – увидим коарктацию.

- реовазография: объемный кровоток в верхней конечности выше кровотока в нижней конечности.

Реовазографический индекс, выше на верхней конечности, чем на нижней.