Клиника по уровню окклюзии

1. бифуркация аорты – изменения на передней брюшной стенке и ниже.

2. общая подвздошная артерия в месте бифуркации – проявляется на уровне пупартовой связки.

3. общая бедренная артерия – верхняя и средняя треть бедра.

4. поверхностная бедренная артерия (в Гюнтеровом канале) - проявления на уровне коленного сустава и ниже.

5. подколенная артерия – изменения ниже бугристости большеберцовой кости.

6. подключичная артерия – при наличии добавочного шейного ребра – проявления в области плечевого сустава и ниже.

7. подмышечная артерия – проявления в области верхней трети плеча и ниже.

Эмболия протекает наиболее тяжело – возникновение на неизмененной интиме, слабое развитие коллатеральной сети→ быстрое развитие ишемии, и вытекающих последствий.

ВАРИАНТЫ НАРУШЕНИЯ КРОВОТОКА

1. декомпенсация с нарастанием ишемии конечности→ гангрена (сухая, влажная)

2. с умеренно стабильной ишемией (субкомпенсация) →медикаментозная терапия – восстановление кровотока с развитием хронической артериальной недостаточности с проявлениями облитерирующего эндартериита.

3. с регрессом ишемии и компенсацией кровотока – улучшение, незначительная недостаточность кровообращения.

С практической точки зрения проводят дифференциальную диагностику между эмболией и тромбозом.

ПРИЗНАК	ЭМБОЛИЯ	ТРОМБОЗ
Заболевание	-ревматизм -атеросклероз -мерцательная аритмия	Атеросклеротическое поражение артериального русла.
Начало	сверхострое	подострое
Ишемия	резко выражена	умеренно выражена
Кожная чувствительность	резко снижена вплоть до анестезии	умеренное снижение
Моторная функция	ишемический паралич	умеренное снижение
Температура кожи	резко снижена	умеренное снижение
Окраска кожи	бледная с мраморно-цианотичным оттенком	бледная
Ангиография	симптом перевернутой чашечки, слабые коллатерали	Выраженная коллатеральная сеть, изъеденность стенки сосуда.

признак	Острая артериальная недостаточность	Острый тромбоз глубоких вен
возраст	Пожилой	Молодой, средний и женского пола
Предрасполагающие заболевания	-атеросклероз -ревматизм -инфаркт миокарда	беременность, роды, опухоли
начало	Острое	Медленно-прогрессирующее
Боли	Острые	Прогрессирующие, распирающие
характерно	Отсутствие отека конечности (не путать с субфасциальным)	Выраженный отек (↑D на 10-15 см)
Температура кожи	Резко снижена	Повышена
Температурная реакция	В норме	Повышена (38-38.5)
Цвет	Бледный с мраморным оттенком	Синюшного цвета, участки побледнения за счет спазма периферических коллатералей.
Пульсация	отсутствует	сохранена

ЛЕЧЕНИЕ

1. Тромбэмболэктомия

-прямая

-непрямая

2. Тромбэмболэктомия с реконструирующей операцией на артериальном русле.

3. Ампутации

Доступы:

-широкая лапаротомия

-бедренный доступ

-в области Гюнтерова канала

-в подключичной области

-в верхней трети плеча

Анестезиологическое пособие: общий наркоз или внутривенная анестезия.

Обнажается общая бедренная артерия, берем её на турникеты, затем производим тромбэмболэктомию, обязательно производим ревизию дистального отдела: задняя берцовая артерия.

Проводим перфузию артериального русла – промывание – через коллатерали и МЦР перфузат поступает в венозную систему - этим предотвращаем сладжирование, удаляем токсические вещества.

Наложение шва Карреля.

Так как произведена поперечная артериотомия→ сужение→ риск ретромбоза→ берем на несколько держалок→ ушиваем между растянутыми стенками.

2. Фасциотомия – 15-20 см по медиальным поверхностям голени, мышцы пролабируют в рану, зашивают через 48-72 часа.

ВАРИАНТЫ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ

1. эндартерэктомии

2. аорто-бедренное шунтирование (бифеморальное, унилатеральное)

3. профундопластика глубокой артерии бедра - она обеспечивает кровоснабжение бедра с захватом коленного сустава.

4. при много-сегментарном тромбозе выполняется еще и аутовенозное шунтирование с её инверсией.

Ампутации:

Если гангрена сухая – то можно не торопиться, а подождать до образования демаркационной линии.

Если гангрена влажная – то оперируют в срочном порядке на уровне верхней и средней трети бедра.

ОСЛОЖНЕНИЯ

В послеоперационном периоде:

1. реперфузионный синдром – по типу синдрома позиционной ишемии (crush синдром)

2. ТЭЛА – из-за недостаточности перфузии, во время операции возможно образование микросгустка.

Со стороны раны:

1. инфильтраты

2. нагноения

3. лимфорея – из паховых лимфатических сосудов, необходимо перевязка с установлением микротампонов пропитанных индигокармином, бриллиантовой зеленью, метиленовым синим – данные вещества захватываются лимфатическими капиллярами, в них возникает асептическое воспаление и лимфорея прекращается.

Если нет – то происходит нагноение→ангиогенный сепсис→ампутация + вычленение конечности.

4. кровотечения – артериальное – повторяют оперативное вмешательство.

- капиллярное – тугая повязка, холод.

Со стороны конечности –

1. субфасциальный ишемический отек → парез или контрактура нижней конечности.

2. -ретромбоз – в интиме возникают воспалительные изменения, фиксирующие и удерживающие тромб в интиме, после его удаления остается «плачущая поверхность», и на следующий день возникает ретромбоз.

Оперируют снова, плюс ко всему удаляют сегмент артерии или производят обходное шунтирование.

- флотация интимы – она не захватывается в шов или происходит её разрыв, когда после операции кровоток восстанавливается она «болтается» - флотирует в просвете и снова образуется тромб – решение этой проблемы – повторная операция с наложением П-образных швов

3. тромбоз глубоких и поверхностных вен:

- если не достигают илеофеморального сегмента, тот лечим консервативно

- если перешел границу паховой складки, тот необходима операция тромбэктомия.

4. Гангрена – ампутация

Лучший вариант – верхняя треть голени с удалением малоберцовой кости.

- бедра в средней и верхней трети.

Со стороны почек:

1. миоглобинурический нефроз, развивается с первых часов после операции, т.к. была ишемия, гипоксия, распад форменных элементов крови, дегенеративные изменения со стороны мышечной ткани→ токсины в кровяное русло→в почки и развивается некроз канальцев петли Генле с развитием ОПН.

Лекция № 6. 2.12.2004.

Тарасенко В.С.

Тема: Хирургическое лечение ИБС, аневризм.

Хирургическая коррекция нарушений ритма сердца.

Определение ИБС по ВОЗ (1972): ИБС представляет собой острую или хроническую дисфункцию вследствие относительного или абсолютного снижения снабжения миокарда артериальной кровью.

1768 год – Хабербер производил секцию умерших больных от инфаркта миокарда, и выявил что, причиной поражения миокарда является окостенение сосудов. Летальность составляет 10-11%.

Работа миокарда представляет собой активный процесс, 90% кислорода проходящего через коронарные артерии, потребляется миокардом (скелетная мускулатура при интенсивной работе потребляет только 40%).

Кровоснабжение по правой и левой коронарным артериям. Устья их находятся в синусе Вальсальвы, выше аортального клапана, кровоснабжение 80-85% в диастолу, а в систолу 10-15%.

В правой коронарной артерии (ПКА) выделяют 3 основных отдела:

1. от устья до острого края серцда.

2. от острого края до задней межжелудочковой артерии.

3. до артерии Кугеля – кровоснабжает межжелудочковую перегородку.

В левой коронарной артерии (ЛКА) принято различать следующие значимые для оперативного вмешательства отделы:

1. передняя межжелудочковая артерия.

2. артерия дистального конца.

3. левая огибающая.

4. артерия тупого края.

5. диагональная артерия.

Кардиохирургический крест – по задней поверхности сердца – анастомоз между левой и правой коронарными артериями: по артерии Кугеля – МПП, по артерии Вьессена – МЖП, так же кровоснабжение сердца осуществляется за счет Тибезиевых сосудов.

По рспространенности атеросклеротического процесса выделяют:

1. диффузный.

2. локализованный: - проксимальный

- в средней части

- дистальный

По степени сужения:

1. степень – до 50%

2. степень – до 75%

3. степень – более 75%

4. степень – полная окклюзия.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ С ИБС

1. коронарография – катетер 180-230 см по Сельдингеру, через подмышечную, кубитальную артерию. Пункция бедренной артерии, катетер устанавливается в синусе Вальсальвы, проводится изолированная катетеризация левой или правой коронарной артерии: выясняется преимущественное поражение правой или левой, уровень, состояние дистального русла, стенозирование или полная окклюзия. Если окклюзия имеет проксимальный характер, то применяют баллонную ангиопластику, стентирование, если 2 и более участков сужения, то прямые или непрямые анастомозы.

2. Вентрикулография – дает представление о характере работы левого желудочка: 40 мл водорастворимого контраста в полость ЛЖ и считаем время или число сокращений, в течение которых контраст покинет полость ЛЖ.

ХАРАКТЕРИСТИКИ РАБОТЫ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА

1-нормокинезия, контраст покидает ЛЖ за 3-4 сокращения

2-гипокинезия, контраст покидает ЛЖ за 4-5 сокращений

3-акинезия, контраст покидает ЛЖ за 6-7 сокращений

4-аневризматический характер работы ЛЖ – задерживается спустя 7-8-10 сокращений и в зависимости от характера аневризматического расширения может задерживаться дольше.

3. ЭХО-КГ

4. ЭХО-КС – характеризует работу правого и левого отдела сердца, выявляет гипертрофию, толщину МЖП и МПП, наличие регургитации, состояние клапанного аппарата, фракцию выброса 70-80%.

ЛЕЧЕНИЕ ИБС

ХИРУРГИЧЕСКОЕ

- ПРЯМЫЕ АНАСТОМОЗЫ между ЛКА и ПКА и аортой, при этом учитывается степень склеротического поражения. Прямые выполняются при проксимальном поражении (АКШ).

ПОКАЗАНИЯ

1. стенокардия покоя и напряжения рефрактерное к медикаментозной терапии.

2. тяжелая форма стенокардии с частыми болевыми приступами.

3. инфаркт миокарда в анамнезе.

4. стеноз одной из ветвей коронарной артерии и аневризмы.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ

Абсолютные:

- диффузный характер атеросклеротичекого поражения коронарной артерии.

- ранние сроки после инфаркта миокарда.

- крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз (ПИКС).

Относительные:

- возраст старше 60 лет.

- ожирение + сахарный диабет.

- тяжелое соматическое состояние на фоне ИБС.

ЭТАПЫ АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ (АКШ)

1. забор трансплантата: большая подкожная вена (под паховой складкой до верхней трети голени: венц забираем, не забыв перевязать вес протоки).

2. срединная стернотомия, широко вскрываем перикард, берем на турникеты верхнюю и нижнюю полые вены (ВПВ и НПВ), аорту, они канюлируются и подсоединяется аппарат искусственного

кровоснабжения (АИК).

1957 год – Вишневский с выполнил перфузию с помощью АИК.

Заполняем аппарат 500-700 мл 5% раствором глюкозы,10% раствором маннитола, раствором Рингера-Локка-Хенкса (по ионному составу соответствует плазме). Контроль газового состояния и КОС – каждые 30 минут.

Выполняем операцию с гипотермией, так как при снижении температуры на 1^◦С, потребление кислорода снижается на 5%, если температура снижена до 28^◦С, то потребление кислорода снижается на 96% - нет ишемии миокарда. В сорочку сердца помещаем кусочки льда полиионного раствора (Рингера-Локка).

Используем химимческий метод кардиоплегии – вводим KCl в коронарные артерии.

После забора трансплантата – накладываем 2-5 анастомозов между аортой и ПКА и ЛКА.

Снимаем турникеты с ВПВ и НПВ, аорты, затем с помощью дефибриллятора включаем сердце.

Параметры для дефибриллятора: 3 кВ, 5-7-10 кВ.

Устанавливаем широкие дренажи в сердечную сумку и левую плевральную полость, больного переводят в реанимацию.

РЕЗУЛЬТАТЫ: 50-90% возвращаются к труду, 5-летняя выживаемость через 5 лет – 96%.

С 1996 года проводят минимизированные вмешательства без АИК.

Недостатки использования АИК при АКШ:

- нарушение гемокоагуляции, т.к. 20-30% форменных элементов крови разрушаются.

- энцефалопатия.

- легочная и почечная недостаточность.

- нарушения в иммунной сфере.

- микроэмболия сосудов головного мозга.

Преимущества минимизированных методов:

- малая продолжительность операции.

- операция на рабочем сердце.

- малое кровотечение.

- меньшая экспозиция действия наркоза.

- меньшая стоимость операции.

-меньше сроки госпитализации.

- метод выбора при ранних сроках после инфаркта миокарда.

- можно выполнять при недостаточности кровоснабжения II а степени, ожирении + СД, ЯБЖ и 12ПК.

Операция Кенига: на работающем сердце, накладывается анастомоз между a. mammaria и a. coronaria.

Перед АКШ выполняется эндартерэктомия. В случае если изолированное поражение или в среденей части стенозировние, то можно выполнить стентирование в месте сужения, предварительно провести баллонную ангиопластику – в месте сужения в течение 30-45 секунд создаем давление 8-10 атм., затем устанавливаем стент 10-15 мм.

- НЕПРЯМЫЕ АНАСТОМОЗЫ:

1. операция Вайнберга – a. mammaria interna вшивается в миокард ПЖ и ЛЖ (если дистальный характер поражения).

2. операция Демехова - a. mammaria interna вшивается в коронарную артерию.

3. операция Томпсона-Мыша – (критическая ишемия миокарда, дистальный характер поражения), на работающем сердце, через сорочку, в полость миокарда помещают тальк→ асептическое воспаление, врастание фибробластов и капилляров→ улучшение коллатерального кровоснабжения.

4. операция Фиески – (критическое поражение миокарда) – перевязка внутренней правой и левой грудных артерии во 2 и 3 межреберье.

5. операция Скобелкина РНЦХ – трансмиокардиальная лазерная реваскуляризация при диффузном характере поражения (ТЛРВ).

6. операция Ишенина – тонелизация миокрда левого желудчока (ТМЛЖ) –при диффузном характере поражения – с помощью лазерной пушки производят в области ЛЖ не проникающие за пределы эндокарда круглые насечки d = 0.1 мм → реакция на повреждение – разрастание фибробластов, врастание капилляров.

Результаты операций при диффузном поражении:

1. снижение функционального класса.

2. улучшение качества жизни.

3. увеличение фракции выброса.

4. улучшение перфузии миокарда.

Перенесенный инфаркт миокарда нередко (20-25%) осложняется аневризмой сердца, они все ложные.

АНЕВРИЗМЫ.

1. истинные, ложные, расслаивающие.

2. острые, хронические.

3. диффузные, мешковидные, грибовидные, аневризма в аневризаме

Осложнения:

-разрыв и гемотампонада.

-тромбоэмболия.

-прогрессирование сердечной недостаточности.

ПРИЧИНЫ АНЕВРИЗМ:

Обширные ИМ с исходом в ПИКС, сопровождается развитием соединительной ткани, которая неспособна адекватно обеспечить сокращения миокарда с последующим развитием аневризмы из-за:

- гипертензии

- повышения физической нагрузки

ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ:

- гипертрофия оставшегося мышечного аппарата

- рубцовые изменения некротизированных миокардиоцитов с отложением фибрина и образованием тромба.

КЛИНИКА

- экссудативный плеврит

- гидроторакс

На ЭКГ: снижение амплитуды R, глубокий Q, АВ-блокады правой ножки пучка Гиса.

СИМПТОМЫ:

-Казенбека- перикардиальная патологическая пульсация в 4 м/р, перед верхушечным толчком.

-Нестерова-«каромысла»- в левой половине грудной клетки в области аневризмы дополнительный верхушечный толчок.

-Мясникова- шум писка- высокий диастолический шум трения перикарда.

Rö-графия грудной клетки в 2-х проекциях: феномен зарубки, расширение контуров ЛЖ.

Ветрикулография: акинезия, аневризматический характер сокращений.

ЭХО-КС.

ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ