Инсулинотерапия инсулинонезависнмого диабета

Если у больного диабетом типа 2 прогрессирует исхудание и нарастает гликемия, то это свидетельствует об отсутствии эндогенной гиперинсулинемии и необходимости введения инсулина извне. Наиболее часто используют смешанные инсулины средней продолжительности действия дважды в день (актрафан, Микстард 30/70, Хумулин М3, Комбинсулим 25/75), Следует учитывать, что у больных ИНСД потребность в инсулине больше, чем у больных ИЗСД. Оправдана схема введения инсулина короткого действия накануне каждой еды. Это позволяет больному сохранять свободный режим дня и предупреждать развитие гипогликемии.

Осложнения ннсулинотерапин

1. Иммунологически опосредованные реакции.

Иммунологические реакции при введении инсулинопре паратов обуславливаются как инсулинами, так и составляющими, которые

обеспечивают буферность и пролонгирование действия инсулина. Наиболее часто иммунологические реакции возникают на вид инсулина. Наиболее иммуногенным является бычий инсулин как самостоятельный препарат, так и в его смесях со свиным. Частично иммунологические реакции

обуславливаются энзиматическим расщеплением его при подкожном введении. У всех больных, которые получают инсулин более 4 недель, нарастает титр 1%Б. К этому классу иммуноглобулинов относятся

инсулинсвязущие антитела. Они инактивируют вводимый подкожно инсулин. При значительном тигре антител может развиться инсулинорезистенгность.

2. Инсулинорезистенгность. О ней говорят, когда доза вводимого инсулина превышает 60 МЕ в сутки или более 1,5 МЕ на кг массы тела. Об истиной инсулинорезисгенгности можно говорить, когда исключены следую­щие факторы:

• избыточная масса тела;

• обезвоживание;

• гиперлипопротеинемия;

• гиподинамия;

• хронический стресс;

• острые и хронические инфекционные заболевания;

• синдром хронической передозировки инсулина (феномен Сомоджи).

При исключении перечисленных факторов можно думать об иммуноло­гических причинах инсулинорезистентности. Ее можно подтвердить высокими титрами антиинсулиновых антител и большой инсулиносвязывающей способностью сыворотки крови больного. Лечение сводится к замене инсулинопрепарата на монокомпонентный свиной или человеческий.

3. Аллергии к инсулину. Реакции немедленного типа обуславливаются сенсибилизированными Т-лимфоцитами и другими составляющими клеточно­го иммунитета. В месте введения инсулина через 5-120 минут после инъекции возникает покраснение, инфильтрация кожи, зуд ее. Реакция, как правило, исчезает спонтанно. Может наступить генерализация реакции с ползущей эритемой, уртикарной сыпью, артралгиями, отеком Квинке, феноменом Артюса с локальным некрозом в месте инъекции. Лечится использованием инсулинов нейтральной pH, монокомпоненгных свиных или человеческих.

4. Липодистрофии. Липоатрофии или гипертрофии в местах введения инсулина. В настоящее время проблема уходит в прошлое. Это связывают с использованием инсулинов нейтральных pH, монокомпоненгных, челове­ческих. Гистологические исследования подтверждают участие иммунологи­ческих реакций в местах липодистрофий. Лечение и профилактика сводятся к использованию монокомпоненгных инсулинов нейтральной pH, чередование мест инъекций, использованию тонких острых инъекционных игл, не вводить инсулин в места возникших липодистрофий.

5. Инсулиновые отеки. Редкостный феномен инсулинотерапии. Сопровождается задержкой жидкости, нарастанием массы тела, отеками. Часто проходят через 1-2 нед. Использование салуретиков нецелесообразно. Связать инсулиновые отеки с иммунологическими реакциями не пред­ставляется возможным, поскольку их развитие наблюдается при ис­пользовании монокомпоненгных человеческих инсулинов. Гипотетически считают, что инсулин усиливает реабсорбцию натрия в почечных канальцах.

6. Синдром хронической передозировки инсулина (Сомоджи-феномен). Как правило, возникает на фоне гипергликемии с перееданием, ночными гипогликемиями с утренней компенсаторной гипергликемией. В ответ наращивают дозу инсулина. Это усиливает ночные гипогликемии и замыкает порочный круг дисметаболизма. Клинически у больных ожирение. Этот феномен часто наблюдался при однократных введениях инсулинопрепаратов длительного действия. Лечение сводится к у уменьшению дозы инсулина соответственно идеальной массе тела, многократных введений инсулина, ограничения в питании, жесткого самоконтроля и частого контроля гликемии в течение суток. В настоящее время в связи с отказом от компенсации ИЗСД од­ной инъекцией инсулина феномен Сомоджи встречается все реже и реже.