Тактика ннсулннотерапии при впервые диагностированном диабете

Немедленная госпитализация ври впервые выявленном диабете необходима:

• выраженный кетоацидоз;

• дегидратация, рвота, апатия» адинамия;

• отсутствие медицинского контроля;

• отсутствие поддержки окружающих.

Лечение в амбулаторных условиях возможно при:

• хорошем клиническом состоянии больного;

• наличии медицинского контроля;

• хорошей поддержке окружения.

В амбулаторных условиях возможно назначение инсулина НПХ из рассчета 0,3 МЕ на кг массы тела в сутки (но не более 30 МЕ). Ежедневно доза препарата может увеличиваться на 2-4 МЕ, пока гликемия не достигнет удовлетворительных цифр. Больной продолжает лечиться двумя инъекциями инсулина НПХ в комбинации с инсулином короткого действия.

В стационарных условиях назначают инсулин короткого действия из рассчета 0,5 МЕ на кг массы тела в сутки, который вводят каждые 6 часов. Коррекцию дозы осуществляют по показаниям гликемии.

Применение иисулинопрепаратов у детей первых лет жизни

Удовлетворительная компенсация может быть достигнута введением инсулина НПХ трижды в день соответственно режиму питания. Начальная доза 0,6 МЕ на кг массы тела в сутки. Гликемию натощак поддерживают в пределах 7-8 ммоль/л, после еды - до 15 ммоль/л. Этим обеспечивается профилактика гипогликемии и неврологических осложнений. У детей возможна ремиссия диабета («медовый месяц»). Необходимы частые исследования гликемии с целью коррекции дозы препаратов. Ремиссия - явление временное, а не свидетельство излечения от диабета.

Режимы постоянной ннсулннотерапии

1. Одна инъекция в день:

• возможна у пациентов зрелого и пожилого возраста;

• может быть достаточной при инсулинотерапии ИНСД;

• неадекватна у больных ЙЗСД.

Как правило, используют Монотард, НПХ-инсулин, Хумулин Ь.

2. Две инъекции в день:

• достаточно при терапии ИНСД

• минимальное число инъекций при ИЗСД. Используют препараты средней продолжительности действия или их смеси о инсулинами короткого действия. Наиболее часто Микстард 30/70, Актрофан, Хумулин М3. 2/3 дозы препаратов вводят утром, 1/3 - перед ужином.

3. Режим многократных введений инсулина. Осуществляется по таким схемам:

а) введение препаратов средней продолжительности или длительного действия дважды в день перед завтраком и ужином и перед каждым приемом гтищи вводится инсулин короткого действия;

б) при наличии ночных гипогликемий вводится инсулин средней продолжительности действия непосредственно перед сном, чем смещается пик его действия на утренние часы. Перед каждой едой вводят инсулин короткого действия;

в) многократное введение инсулина короткого действия в режиме

интенсифицированной терапии: введение инсулина 5 раз в день с

определением уровня гликемии перед каждой инъекцией инсулина (минимум трижды). Для этого используют человеческий инсулин, пациент должен бьггь хорошо обучен методам самоконтроля и иметь постоянную возможность консультации специалиста. Интенсифицированная инсулинотерапия дает больше свободы больному, позволяет предупредить развитие сосудистых и неврологических осложнений диабета и обеспечить обратное развитие имеющихся. Несет в себе угрозу частых гипогликемий.

Стабильность метаболического контроля при инсулинотерапии обеспечивается определением гликемии. Оно может проводиться в таких режимах:

1. Интенсивный - перед едой, через 2 часа после нее и один раз

ночью.

2. Средний - 1-2 определения на день перед едой.

3. Минимальный - 1-2 определения в неделю. Возможен при стабиль­ном течении диабета с компенсацией его.

При инсулинотерапии больные должны четко знать симптомы кетоза и придерживаться таких правил:

1. При ухудшении состояния и изменении характера питания инсу- линотерапию не прекращать.

2. При наличии поноса и рвоты для предупреждения дегидратации ежечасно выпивать стакаи воды. Если гликемия не превышает 15 ммоль/л, могут использоваться подслащенные напитки.

3. Каждые 4 часа определять гликемию. Если она превышает 15 ммоль/л, то ввести 4-8 МЕ инсулина короткого действия.

4. Содержание глюкозы в моче в пределах 1-2% соответствует гли­кемии не более 15 ммоль/л.

5. При увеличении кетонурии, усилении рвоты, гликемия не умень­шается ниже 15 ммоль/л необходима немедленная консультация врача- специалиста.

Введение инсулина осуществляется шприцом или шприц-ручкой. Современные иглы толщиной 0,3-0,4 мм и длиной 8-12 мм вызывают незначительные болевые ощущения во время инъекции. Больной, вводящий инсулин сам себе, может использовать шприц для однократного введения инсулина многократно. Достаточно закрывать иглу колпачком. При этом стерильность ее не нарушается. В больницах шприц используют однократно во избежание перекрестных инфекций.

Инсулин вводится подкожно, при наличии кетоза и комы может вводиться внутримышечно и внутривенно. Места инъекций в домашних условиях спиртом не протирают. Только при сильном загрязнении кожи ее моют с мылом, высушивают, после чего вводят инсулин. В больничных условиях с целью предупреждения инфицирования протирание кожи спиртом обязательно. Для введения наиболее часто используют переднюю брюшную стенку и боковые поверхности бедер. Когда инсулин вводит другой человек, он может вводиться в подлопаточную область и в ягодицы. Места введения инсулина необходимо постоянно менять.

Шприц-ручки (Новопен, оптипен, В-Д-пен, берлипен) на нынешний день очень распространены и популярны. Они удобны, ими могут пользовать­ся люди со сниженным зрением или слепые (возможна звуковая сигнализация установки дозы). Кроме того, шприц-ручка создает психологический комфорт больному. Инсулин вводят перед едой. Больные, которые используют пре­параты длительного действия, могут вводить их через полчаса после еды.

Особые случаи инсулинотерапии

1. Хирургические вмешательства.

Плановые. Больной должен быть устойчиво компенсированным за 3-4 недели до операции. При операциях вод местной анестезией инсулин не вводится. Инсулинотерапия возобновляется с момента еды. Если операция проводится под наркозом, лучше осуществлять ее с утра. Если операция будет проводиться среди дня, больному вводят утром 1/3 суточной дозы инсулина и дают легкий углеводный завтрак. Во время операции проводится инфузия 5% раствора глюкозы со скоростью 1 л на 8 часов и продолжается до тех нор, пока больной не перейдет к обычному режиму питания. Инсулин вводится внутривенно со скоростью 1-2 ME в час, детям - 0,02-0,04 МЕ/кг/сут для поддержания гликемии в пределах 4-10 ммоль/л. Может также вводиться инсулин подкожно каждые 6 часов.

При ургенгных случаях режим инсулинотерапии определяется степенью ургентности.

Больным в состоянии кетоацидоза и комы проводится интенсивная инсулинотерапия до тех пор, пока может быть отложена операция.

2. Диабет и беременность.

Беременность должна быть планируемой с идеальной компенсацией перед зачатием. Если у беременных после еды гликемия превышает 8 ммоль/л, необходима инсулинотерапия. Используют человеческий инсулин в режиме многократного введения в течение суток, поддерживая гликемию 3,55-8,0 ммоль/л. В родах назначается капельница с 5% раствором глюкозы и внутривенное введение инсулина со скоростью 1-2 ME в час. Можно вводить инсулин подкожно каждые 6 часов для поддержки гликемии в пределах 5-8 ммоль/л.

Инсулинотерапия при сопутствующих заболеваниях. При всех ингеркуренгных заболеваниях: острых инфекциях, сосудистых катастрофах, наступает декомпенсация диабета. Необходимо поддерживать гликемию в пределах 5-12 ммоль/л. Это обеспечивает компенсацию диабета и предупреждает возникновение гипогликемии. Соответственно гликемии вводится доза инсулина.Г ликемия, ммоль/л	Доза вводимого инсулина, МЕ
До 10	0
10-15	4
15-20	8
20-25	12

В острых ситуациях больным, которые пребывали на пероральных гипогликемизатах, вводится инсулин.