7.2. Разбор с преподавателем узловых вопросов, необходимых для освоения темы занятия.

7.3. Демонстрация преподавателем методики практических приемов по данной теме.

7.4. Аудиторная самостоятельная работа студентов под контролем преподавателя

1.Проведите клиническое обследование ребенка с плевритом.

2.Оцените физическое развитие больного с плевритом центильным методом

3.Дайте заключение по результатам инструментально-лабораторного исследования, проведенного в стационаре.

4.Оформите обоснование клинического диагноза и этапный эпикриз.

5.Оцените результаты исследования функции внешнего дыхания.

6.Составьте план лечения больного с плевритом.

7.5. Контроль конечного уровня усвоения темы (решение ситуационных задач). Задача №1.

Больной А., 2,5 лет, поступил в отделение с жалобами на повышение тем­пературы до 39 С, влажный кашель, стонущее дыхание, снижение аппетита, вя­лость.

Ребенок заболел остро 5 дней назад, повысилась температура до 38,5-39 С, которая снижалась после жаропонижающих средств, на очень короткое время; сухой кашель, потеря аппетита, возбуждение. Лечение проводилось в амбулаторных условиях таблетками парацетамола и феноксиметилпенициллина. В последние 2 дня состояние мальчика значительно ухудшилось: появилось стонущее дыхание, ребенок стал адинамичным, нарушился сон. Ребенок госпи­тализирован.

Анамнез жизни без особенностей. Объективно: при поступлении состояние ребенка очень тяжелое. Температура 39,5°С. Влажный кашель, стонущее дыха­ние. Отмечается бледность кожных покровов, мраморность, цианоз носогубного треугольника, акропианоз, пастозность стоп. Тургор мягких тканей снижен. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Дыхание с участием вспомогательной мускулатуры. Перкуторно над лег­кими определяется укорочение звука , больше справа в подлопаточной области. Аускультативно: на фоне диффузных разнокалиберных влажных хрипов и крепитации; дыхание справа. Ослабленное. ЧД 64 в 1 минуту. Границы сердца расширены, тоны приглушены, тахикардия до 150 в мину­ту, короткий систолический шум. Живот мягкий, печень выступает на 3 см из-под края реберной дуги. Селе­зенка не пальпируется. Мочеиспускание урежено. Стул не нарушен,

Гемограмма: эритроциты 3,9х10¹²/л, гемоглобин 121 г/л, лейкоциты 13,5x10%, эозинофилы 1%, лалочкоядерные 4%, сегментоядерные 55%, лим­фоциты 40%, моноциты 10%, СОЭ 35 мм/час.

Биохимический анализ крови; общий белок 66 г/л, билирубин 10 мкмоль/л, тимоловая проба 2 ед.

Рентгенография органов грудной клетки: усиление сосудистого рисунка, очаговая инфильтрация легочной ткани справа. Сердце расширено в попе­речнике.

Задание:

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Какие клинические симптомы у данного больного характерны для ведущего синдрома?

3. Дайте заключение по данным дополнительного обследования:

4. Обоснуйте клинический диагноз. Приведите современную классификацию заболевания.

5. Назначьте лечение. Обоснуйте его. Поясните фармакодинамику и фармакокинетику рекомендуемых средств. Выпишите рецепты.

6. Какие физиотерапевтические мероприятия могут быть назначены ребенку и в какие сроки?

7. Определите прогноз заболевания.

8.Диспансерное наблюдение. Рекомендации по воспитанию, вскармливанию, уходу.

Задача №2.

Больной А., 7 лет, поступил в приемное отделение с жалобами на высо­кую температуру (38,5°С), одышку, сухой кашель, боли в грудной клетке спра­ва.

Анамнез заболевания: болен в течение 1 месяца. Заболевание началось постепенно с повышения температуры до субфебрильных цифр, слабости, бы­строй утомляемости, ночных потов. Лечился амбулаторно (общеукрепляющие, десенсибилизирующая, витаминотерапия). Состояние не улучшалось. Два дня назад температура повысилась до 38,5°С, появилась одышка, сухой кашель, боль в груди справа. Принимал жаропонижающие (парацетамол). Состояние оставалось прежним, была вызвана бригада скорой медицинской помощи и ребенок доставлен в приемное отделение ЦРБ.

Анамнез жизни: Ребенок от II беременности протекавшей на фоне токси­коза I половины. Роды в срок, массой 3100. БЦЖ в роддоме. Рубчик БЦЖ - 4 мм. На естественном вскармливании до 6 месяцев. Рос и развивался соответст­венно возрасгу. Прививки по календарю. Из перенесенных заболеваний отме­чает частое ОРВИ, ветряную оспу, экссудативный диатез (до 3 пет). В семье болен туберкулезом легких брат отца, совместно с семьей не проживает, но иногда приходит в гости.

Объективно: Состояние средней тяжести. Ребенок вялый, лежит на пра­вом боку. Кожные покровы чистые, бледные, цианоз носогубного треугольни­ка. Тургор ткани сохранен. Периферические лимфатические узлы мелкие (до 0,8 см) безболезненные эластичные неспаянные между собой с окружающей тканью, пальпируются в 6 группах. Грудная клетка цилиндрической формы, отмечается сглаженность межреберных промежутков справа, отставание пра­вой половины грудной клетки в акте дыхания. Голосовое дрожание и шепотная речь справа ослаблены. Перкуторно по среднеаксилярной линии от уровня 5 ребра до диафрагмы определяется притупление, интенсивность которого нарас­тает по направлению к диафрагме. Над зоной притупления дыхание практиче­ски не проводится. На границе с нормальным легочным тоном прослушивается "шум трения плевры". В остальных отделах везикулярное дыхание. Частота дыхания 35 в мин. Границы сердечной тупости в пределах возрастной нормы. Топы сердца ритмичные, слегка приглушенные. Пульс 90 уд. в мин., нормаль­ного напряжения и наполнения. Живот мягкий, безболезненный. Печень вы­ступает из-под края реберной дуги на 1 см., эластичная, безболезненная. Селе­зенка не пальпируется. Стул и мочеиспускание не нарушены.

Гемограмма: эритроциты 4,8хЮ¹³/л, гемоглобин 110 г/л, ЦП 0,9, лейко­циты 10,6x10%, эозинофилы 7%, п/ядерные б%. с/ядерные 67%, лимфоциты 10%, моноциты 10%, СОЭ 20 мм/час.

Общий анализ мочи - без патологии.

Биохимический анализ кропи: СРБ (+).

Реакция Манту 16 мм, предыдущие пробы в 1 г - 8 мм, 2 г - 8 мм, 3 г - 6 мм, 4 г - 4 мм, 5 лет - 2 мм, 6 лет - отриц.

Рентгенография органов грудной клетки. Определяется треугольное од­нородное затемнение в нижненаружной части правого легочного поля с косой медиальной границей на.уровне 5 ребра. Верхняя граница с размытыми конту­рами. Левое легкое без изменений. Тень сердца не изменена. Была проведена плевральная пункция. Получено 200 мл экссудата - прозрачная, серозная жидкость. Относи­тельная плотность 1015; белок 28 г/л, эозинофилов 20 %, лимфоцитов 70 %.

Повторная рентгенограмма после проведенной плевральной пункции: Легочные поля чистые. Правый корень, расширен, малоструктурен с нечетким наружным контуром.

На томограмме уровня корней увеличение бронхопульмональных лим­фатических узлов справа, фаза инфильтрации.

Анализ мокроты на МБТ - отр.