Степени тяжести состояния

• Удовлетворительное – отсутствие жалоб, нет нарушений со стороны внутренних органов.

• Средней тяжести – наличие жалоб, сознание сохранено, положение активное, но активность снижена, компенсированные нарушения функций внутренних органов.

• Тяжелое – нарушение сознания (ступор, сопор, кома), декомпенсация деятельности органов и систем, полисистемность поражения с полиорганной недостаточностью.

• Крайне тяжелое - появление симптомов, угрожающих жизни.

Не следует путать понятия «состояние» и «самочувствие» - последнее может быть удовлетворительным при нарушенном состоянии ребенка (например, у ребенка фебрильная лихорадка, а он активен, весел – состояние средней тяжести, самочувствие удовлетворительное). У ребенка, получающего курс химиотерапии по поводу острого лейкоза, при отсутствии активных жалоб состояние будет расцениваться как тяжелое по заболеванию. Или «состояние тяжелое по выраженности тромбоцитопенического синдрома», или «состояние тяжелое по совокупности патологии». Или состояние средней тяжести по наличию артериальной гипертензии 1 степени. Или состояние тяжелое по нарушению функции почек (у ребенка с ХПН). Состояние средней тяжести по наличию сердечной недостаточности II А стадии. Состояние тяжелое по выраженности анемического синдрома (при тяжелой анемии).

Затем описывают:

- самочувствие больного, контакт с окружающими;

• положение (активное, пассивное, вынужденное);

• сознание (ясное, сомнолентное, сопорозное);

• настроение (уравновешенное, лабильное, подавленное);

• сон;

• аппетит.

Стигмы дизэмбриогенеза: перечислить выявленные дизморфии, указать уровень стигматизации (повышен, в пределах допустимого) – важно при подозрении на врожденную патологию, пороки развития органов.

Внимание! Все системы описывают по следую­щим 4 признакам и только в определенной последовательности:

• осмотр;

• пальпация;

• перкуссия;

• аускультация.

Система, в которой найдены патологические изменения, описывается подробно (по схеме ниже), краткое изложение допустимо только при отсутствии патологии.

Кожа:

• Осмотр кожи: цвет и его нарушения (бледность, иктеричность, гиперемия, циа­ноз, нарушения пигментации), сыпи, изменения сосудистого рисунка, стрии.

• Пальпация кожи – температура, влажность, бархатистость, эластичность (нормальная, снижена или повышена), гиперестезия, дермографизм.

Придатки кожи – волосы, ногти.

Слизистые оболочки глаз, рта, зева – цвет, влажность, налет, сыпи, гипертрофия небных миндалин, задняя стенка глотки, язык, состояние зубов.

Подкожный жировой слой: степень развития, равномерность распределения; толщина жировых складок на наружной поверхности плеч, бедер, под углами лопаток, на уровне пупка; уп­лотнения, тургор мягких тканей; пастозность, отеки (локализация и распространенность).

Мышечная система: степень развития мышц (слабое развитие, удовлетворительное), двигательная активность (не нарушена, гипокинезия, гиперкинезы), по показаниям - координационные пробы, определение мышечной силы и мышечного тонуса, выявление болезненности, мышечных атрофий, симптомов повышенной нервно-мышечной возбудимости (Хвостека, Труссо, Люста).

Костная система:

- пропорциональность развития скелета,

- размер головы (нормальных размеров, микроцефалия, макроцефалия), форма головы (мезокрания, брахикрания, долихоцефалия), патологические формы головы (гидроцефальная форма, плагиоцефалия, скафоцефалия, тригоноцефалия, брахицефалия, акроцефалия и т.д.), оценка состояния швов, краниотабес, размеры большого родничка, податливость его краев;

- форма грудной клетки (коническая, цилиндрическая, плоская; патологические формы грудной клетки – килевидная, ворокообразная, бочкообразная); рахитические «четки», Гаррисонова борозда, асимметрия грудной клетки;

- форма спины:

- нормальная,

- нарушения осанки: грудной гиперкифоз (сутулая), поясничный

гиперлордоз (плосковогнутая), комбинация грудного кифоза и

поясничного гиперлордоза (кругло-вогнутая, седлообразная), тотальный

кифоз (круглая спина), плоская спина – без физиологических изгибов,

- сколиоз (указать, какого отдела позвоночника, степень сколиоза);

- болезненность при пальпации и перкуссии черепа, грудины, позвоночника;

- осмотр конечностей, короткорукость, длиннорукость, при подозрении на

арахнодактилию провести тесты (большого пальца, запястья, тест «пупка»), «браслеты», «нити жемчуга», искривления конечностей (варусное,

вальгусное); плоскостопие (у детей старше 4-5 лет);

- форма, величина суставов, выявление клинических признаков артрита

(дефигурация и деформация сустава, болезненность, местная гиперемия

кожи и повышение местной температуры, нарушение функции сустава),

измерение окружности сустава, объем движений в суставах (сохранен,

снижен – в каких суставах, гипермобильность суставов), хруст и

болезненность при движениях.

Внимание! При описании этого и ряда других вопросов данного раздела истории болезни необходимо учитывать целесообразность описания некото­рых симптомов в зависимости от возраста ребенка.

Например: такие признаки рахита, как рахитические «четки», «нити жемчуга» и прочее, указывают только у детей 1-2 года жизни, так как ди­агноз рахита ставится именно в этом возрасте. У больного старшего возрас­та нет необходимости перечислять их отсутствие.

Лимфатическая система (если лимфатические узлы пальпируются, необ­ходимо указать их локализацию и характеристики).

Система органов дыхания:

• носовое дыхание (свободное, затрудненное, отсутствует);

• голос (афония, осиплость и др.);

• кашель при осмотре, наличие мокроты;

• частота дыханий в одну минуту (норма, брадипноэ, тахипноэ);

• ритм (ритмичное, аритмичное);

• патологические типы дыхания;

• тип дыхания (грудной, брюшной или смешанный);

• одышка (инспираторная, экспираторная или смешанная);

• грудная клетка (форма, симметричность, расположение ребер, учас­тие в дыхании);

• пальпация (резистентность, болезненность, толщина кожной складки с обеих сторон на уровне углов лопаток, ход ребер, ширина межреберных промежутков, голосовое дрожание);

• перкуссия сравнительная: ясный легочный звук, коробочный звук, притупление перкуторного звука, тупость — с указанием локализации;

• перкуссия топографическая: нижние границы по среднеключичной ли­нии справа, средним подмышечным и лопаточным линиям с обеих сторон (во всех возрастных группах); экскурсия легких по среднеаксиллярным линиям, высота верхушек легких спереди и сзади, ширина полей Кренига (у детей школьного возраста);

• симптомы увеличения внутригрудных лимфатических узлов: чаши

Философова, Аркавина, Кораньи-Медовикова, Маслова;

• аускультация: дыхание пуэрильное, везикулярное, бронхиальное, жесткое,

ослабленное, амфорическое, саккадированное; хрипы сухие жужжащие,

свистящие, влажные крупно-, средне- и мелкопузырчатые; крепитация;

шум трения плевры - с указанием локализации; бронхофония.

Система органов кровообращения:

• внешний осмотр и пальпация:

• пульсация сонных артерий, набухание и пульсация шейных вен, венозная сеть, пульсация в области эпигастрия;

• сердечный «горб», сердечный толчок, верхушечный толчок, его локализация, сила, распространенность; «кошачье мурлыканье»;

• пульс на лучевой артерии, его характеристики — частота в минуту, синхронность, наполнение, напряжение, ритм;

• пульс на артериях нижних конечностей (на бедренной артерии и артерии тыла стопы) – отчетливая пульсация, ослабление или отсутствие пульсации;

• перкуссия: границы относительной сердечной тупости;

• аускультация:

• тоны сердца, их звучность, ясность, чистота, наличие акцентов, расщепление тонов, ритм;

• характеристика систолического и диасто­лического шумов — тембр, интенсивность, место наилучшего выслушивания, иррадиация, продолжительность, проводимость, зависимость от изменения положения тела и нагрузки; шум трения перикарда.

• Артериальное давление на обеих руках; АД на ногах (при ослаблении или

отсутствии пульсации на бедренной артерии, артерии тыла стопы), оценка

АД по центильным таблицам с учетом возраста, пола, роста ребенка.

Система органов пищеварения:

• Осмотр ротовой полости: слизистая оболочка (влажная, сухая, чис­тая, цвет); зев (окраска, налеты, задняя стенка глотки, миндалины); язык (чистый, влажный, окраска, налеты, фолликулы, трещины, состояние сосочков, отпечатки зубов по краям языка); зубы (молочные, постоянные, формула зубов);

• осмотр живота: форма и величина живота, расширение вен перед­ней брюшной стенки, видимая перистальтика, состояние пупка и участие передней брюшной стенки в акте дыхания;

• перкуссия живота: выявление симптомов асцита, определение раз­меров печени по Курлову, размеров селезенки, симптомов Менделя, Лепине;

• поверхностная пальпация живота: напряжение, болезненность, гипе­рестезия, уплотнения, их наличие и локализация; расхождение прямых мышц живота, состояние пупочного кольца, паховых колец;

• глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско: пальпа­ция сигмовидной, слепой, восходящей, поперечно-ободочной и нис­ходящей кишок, пальпация печени (нижний край острый, закруглен­ный, мягкий, плотный, болезненный, безболезненный, поверхность гладкая, бугристая, шероховатая); болезненность в точке Кера, пузырные симптомы (Кера, Ортнера, Мерфи, Георгиевского-Мюсси, Боаса); пальпация желудка (болезненность, «шум плеска»), селезенки, мезентериальных лимфатиче­ских узлов, поджелудочной железы, пальпация панкреатических точек (точки Дежардена, Мейо-Робсона), симптом Щеткина-Блюмберга;

• аускультация (нижняя граница желудка методом аускульто-аффрикции, вы­раженность перистальтики);

• состояние ануса (трещины, зияние, выпадение прямой кишки);

- частота и характеристика стула, вид испражнений (цвет, запах,

консистенция и патологические примеси).

Система почек и мочевыводяших путей:

• осмотр: наличие «почечной» бледности, отеков, осмотр области поясницы;

• пальпация почек, точек «тревоги», мочеточниковых точек, мочевого

пузыря;

• перкуссия верхней границы мочевого пузыря; симптом

Пастернацкого;

- частота и характеристика мочеиспусканий (болезненность, недержание);

- моча (внешние признаки — цвет, прозрачность, слизь, осадок). Нервная система: у детей раннего возраста (до 3 лет) описывают крите­рии НПР и их соответствие этапу формирования (указать группу НПР и степень отставания).

Патологические отклонения (ригидность затылочных мышц, напряжение большого родничка, симптомы Кернига, Брудзинского и др.) указывают у больных всех возрастных групп.

Эндокринная система: нарушения роста (гигантизм, нанизм, гипостатура), массы тела (гипотрофия, истощение, паратрофия и ожирение), состояние щитовидной железы (величина, особенности пальпации), половое развитие (формула полового развития у девочек старше 8 лет и у мальчиков старше 10 лет, соответствие возрасту, менструальный цикл).

После описания объективных изменений делается заключение по диагнозу (предварительный диагноз может совпадать, а может и не совпадать с диагнозом при поступлении). Указывается, с какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.

Затем оценивается физическое развитиие ребенка.

Антропометрические показатели: масса и длина тела (фиксируются медицинской сестрой на титульном листе истории болезни) - оценка по центильным таблицам с заключением.

При подозрении на дефицит или избыток массы тела проводится углубленная оценка методом сигмальных отклонений, указывается степень дефицита массы или ожирения.

Пример записи в истории болезни оценки физического развития:

Физическое развитие. Девочка 13 лет.

Рост 158 см – 5 коридор

Вес 55,5 кг – 5 коридор.

Заключение: Нормальное физическое развитие.

Пример 2: Физическое развитие. Мальчик 13 лет.

Рост 170 см – 8 коридор (выше 95 центиля)

Вес 72 кг – 8 коридор.

Предварительное заключение: высокий рост. По сигмальным таблицам данный рост соответствует 16 годам.

Должная масса – 56,84+7,79=64,5 кг – 100% (10% - 6,45 кг)

Избыток массы 7,5 кг – более 10%, но менее 25% - ожирение 1 степени.

Заключение: ожирение 1 степени,, высокий рост.

Оформляется лист назначений.

1. Режим 2. Диета – указать номер стола

3. Составляется план обследования ребенка. У всех больных выполняется:

1. Общий анализ крови – по показаниям (анемия, подозрение на аутоиммунные заболевания) ОАК с тромбоцитами, ретикулоцитами, исследование времени свертывания и длительности кровотечения (при геморрагическом синдроме).

2. Общий анализ мочи

3. Копрограмма

4. Анализ кала на яйца гельминтов

5. ЭКГ

Далее вносятся обследования, входящие в диагностическую программу с учетом основного и сопутствующих заболеваний. Расширение плана обследования (выход за рамки диагностической программы) требует обоснования – поясняющей записи в дневнике истории болезни. Диагностические программы студент должен взять из учебников, руководств по педиатрии или спросить у зав.отделением.

Лабораторные исследования

Биохимическое исследование крови – при подозрении на воспалительную этиологию заболевания ведется поиск маркеров воспаления (общий белок, фракции, СРБ), для исключения ревматических болезней исследуется ревматологический комплекс (к указанным параметрам добавляются РФ, сиаловая проба, серомукоид + титр АСЛ-О, LE-клетки - кровь из вены берут одномоментно). При подозрении на патологию почек исследуют почечный комплекс (мочевину, креатинин, электролиты), выполняется проба Реберга (взятие крови из вены тогда лучше провести после сбора суточной мочи). При абдоминальных болях, подозрении на патологию органов брюшной полости, приеме токсичных препаратов исследуют печеночный комплекс (мочевина, трансаминазы, билирубин и фракции, щелочная фосфатаза, холестерин, тимоловая проба), амилазу крови (оценка экзокринной функции поджелудочной железы). При анемии показано исследование сывороточного железа, при возможных нарушениях липидного обмена – исследование липидов крови (холестерин и его фракции, триглицериды, β-липопротеиды). При подозрении на опухолевую природу болезни – ЛДГ, онкомаркеры (α-фетопротеин и др.). При миалгиях показано исследование КФК (креатинфосфокиназы). Студент должен согласовать с зав.отделением состав предполагаемого биохимического анализа крови и необходимость его выполнения в первый день госпитализации.

После плана лабораторных исследований составляется план инструментального обследования ребенка (УЗИ, рентгенологические исследования, ФЭГДС и т.п.) – срочность и необходимость этих обследований нужно согласовать с зав.отделением.

Затем в листе назначений расписываются консультации узких специалистов (по показаниям) – консультация ЛОР-врача, окулиста (в листе назначений перед осмотром глазного дна необходимо указать необходимость закапывания в глазную щель 1% тропикамида или атропина), невролога и т.д. При этом в тексте истории болезни (после оформления предварительного диагноза) пишутся просьбы узким специалистам и в диагностические кабинеты и отделения с обоснованием необходимости данных обследований. Например:

В кабинет функциональной диагностики

Прошу выполнить ЭКГ, ЭХО-КГ, ЭКГ+ВЭМ ребенку с МАРС, синусовой брадиаритмией.

Подпись студента (врача)

В рентгеновский кабинет

Прошу выполнить рентгенограмму сердца в трех проекциях ребенку с ВПС

Подпись студента (обязательно заверить подписью врача)

Вкабинет УЗИ

Прошу выполнить УЗИ органов брюшной полости, надпочечников, почек (+в положении стоя)

ребенку с артериальной гипертензией.

ЛОР-врачу

Прошу исключить очаги хронической инфекции, вазопатию носовой перегородки ребенку с носовыми кровотечениями, ВПС.

Подпись студента (врача)

Окулисту

Прошу осмотреть глазное дно ребенку с артериальной гипертензией, гипертензивно-гидроцефальным синдромом.

Подпись студента (врача)

Окулисту

Прошу осмотреть глазные среды (осмотр со щелевой лампой) и глазное дно ребенку с ЮРА.

Подпись студента (врача)

Неврологу

Прошу проконсультировать девочку с артериальной гипертензией, обмороками, гипертензивно-гидроцефальным синдромом в анамнезе.

Подпись студента (врача)

В листе назначений расписывается предварительный план лечения – лекарственная терапия согласовывается с зав.отделением, кроме названия лекарственного препарата указывается его форма выпуска, дозировка и кратность приема, особенности приема (до, после или во время приема пищи). Фиксируется дата назначения препарата (как и даты всех обследований). В лист назначений вписывают консультацию физиотерапевта (он назначит физиолечение), ЛФК, массаж (по показаниям – указать методику и зону массажа, например «массаж воротниковой зоны при артериальной гипертензии»).

Лист назначений подписывается студентом и зав.отделением (врачом).

Оформленная история болезни проверяется заведующим отделением, подписывается, передается медицинской сестре на пост.

При последующем ведении истории болезни студент пишет дневники, в которых отражает динамику симптомов и синдромов, приводит интерпретацию анализов и данных инструментального обследования. Совместно с лечащим врачом проводится коррекция плана обследования и тактики лечения. На третий день госпитализации по возможности необходимо отразить в дневнике истории болезни обоснование окончательного диагноза (сделать это нужно не позднее конца первой недели пребывания больного в стационаре). Диагноз основного заболевания расписывается согласно современной классификации, обосновывается каждое слово диагноза. Например, у больного с бронхиальной астмой требуется обоснование наличия самого заболевания (бронхиальной астмы), формы (атопическая), тяжести болезни, варианта течения, периода заболевания. Перечисляется (без подробного обоснования) сопутствующая патология.

Эпикриз.

На десятый день госпитализации, затем один раз в 7-10 дней пишут этапный эпикриз, а после выписки из стационара – выписной эпикриз (рекомендации в последнем согласовывается с зав.отделением). История болезни передается в архив на хранение в течение 25 лет. Сведения о заболевании, его течении, результатах обследования, лечения лечащий врач направляет участковому врачу в виде выписки из истории болезни стационарного больного.

Внимание! Эпикриз пишется по плану сплошным текстом (не по пунктам), так, чтобы при его прочтении складывалось полное впечатление об истории заболевания, обоснованности диагноза и выбранной тактики терапии, особенностях течения болезни.

План написания эпикриза:

1. Ф.И.О., возраст больного;

2. дата госпитализации;

3. причина госпитализации, диагноз при направлении;

4. жалобы и основные клинические данные на момент поступления (желательно в виде синдромов);

5. посиндромно приводят результаты лабораторных и инструментальных исследований, подтверждающие клинический диагноз и исключающие другую патологию. Например: выявлены признаки бронхиальной обструкции (и далее указывают результаты рентгенологического и других функциональных методов обследования - ФВД, пикфлоуметрии); признаки анемического синдрома: гемоглобин 90 г/л, эритроциты 3,4 Т/л, что соответствует легкой степени тяжести анемии. Результаты дополнительных методов обследования в полном объеме указывают не в эпикризе, а в выписке из истории болезни.

6. клинический диагноз с обоснованием;

7. проведенное лечение с указанием цели (см. раздел «лечение»), доз, путей введения лекарственных средств и длительности курса лечения;

8. динамика состояния больного: в чем проявилось улучшение в состоянии, с чем связано ухудшение;

9. особенности течения болезни у данного пациента;

10. состояние в день выписки;

11. рекомендации по дальнейшему лечению и реабилитации больного (при написании этапного эпикриза – рекомендации по дальнейшему обследованию и лечению в стационаре), диспансерному наблюдению в поликлинике.

Пример оформления выписки из истории болезни.

ОГУЗ «Ив ОКБ»

Детское кардиоревматологическое отделение