Особенности сбора анамнеза жизни у детей старшего возраста

• Возможно более краткое изложение особенностей развития и питания в раннем возрасте. Но даже у подростков важно выявление из анамнеза факторов риска поражения ЦНС в антенатальный и перинатальный периоды. Так, в пубертатном возрасте на фоне интенсивного роста ребенка и гормональной перестройки может проявиться декомпенсация перинатального дефекта ЦНС в виде дисфункции гипоталамуса, резидуальной энцефалопатии, вегетативной дисфункции. Перинатальное поражение ЦНС может привести к отсроченным нарушениям нервной, вегетативной регуляции тонуса бронхов, моторики ЖКТ, деятельности сердечно-сосудистой системы.

• Половое развитие – требуется указать сроки появления вторичных половых признаков, их последовательность, записать формулу полового развития – у девочек старше 8 лет, у мальчиков старше 10 лет (по показаниям и в более младшем возрасте).

• Гинекологический анамнез у девочек-подростков.

Пример. Менструации с 13 лет, установились сразу, цикл 28 дней, продолжительность 3-4 дня, необильные, безболезненные. Дата последней менструации…

• Поведение ребенка дома и в коллективе, успеваемость в школе, личностные особенности ребенка, школьная и внешкольная нагрузка, стрессы.

• Вредные привычки ребенка – курение, употребление алкогольных напитков, токсикомания, наркомания.

• Остальные разделы описываются аналогично выше приведенной схеме.

Объективное обследование

(status praesens)

Объективное обследование больного начинается с оценки общего состояния. Тяжесть состояния пациента определяет очередность, объем и место проведения лечебных мероприятий, необходимость, возможность и допустимость дополнительных лабораторно-инструментальных методов обследования.

Status praesens objectivus (данные объективного исследования).

Общее состояние ребенка (удовлетворительное, средней степени тяжес­ти, тяжелое, крайне тяжелое).

Критерии тяжести состояния

1. Наличие объективных жалоб.

2. Степень выраженности интоксикационного синдрома:

• изменения поведения (возбуждение с эйфорией, возбуждение с негативизмом, возбуждение с сомнолентностью, сомнолентность);

• нарушения сознания (сомнолентность, ступор, сопор), потеря сознания (кома):

  • сомнолентность – вялость и сонливость, сон поверхностный, короткий, постанывание вместо плача, слабая реакция на осмотр, снижение кожной чувствительности и рефлексов;

  • ступор – после энергичного воздействия ребенок выходит из оцепенения, реакция на боль отчетливая, но непродолжительная, рефлексы снижены;

  • сопор – нет кожной чувствительности, реакция на боль неотчетливая, сохранены зрачковые и роговичные рефлексы и глотание;

  • кома – нет рефлексов и кожной чувствительности, нет реакции на внешнее воздействие, угасание роговичного и корнеального рефлексов вплоть до их исчезновения, нарушения ритма дыхания;

• изменения витальных показателей (изменения ЧД, ЧСС, АД);

• нарушения гомеостаза - изменения КЩС, ЭКГ, гематокрита, коагулограммы, содержания в крови сахара, электролитов, токсических веществ.

3. Степень выраженности нарушений функций органов и систем, угроза жизни и здоровью по данным врачебного осмотра, обследования, лабораторно-инструментальным показателям.

4. Положение:

• активное;

• вынужденное положение исключает удовлетворительное состояние;

• пассивное положение (не может самостоятельно изменить позу), как правило, свидетельствует о тяжелом состоянии больного.