Оформление истории болезни при поступлении ребенка в стационар

1. Проверить документы, с которыми поступает ребенок.

Перечень документов для госпитализации:

• Направление на госпитализацию в данное отделение.

• Медицинский полис.

• Справка об инфекционных контактах.

  • При отсутствии одного из документов проконсультироваться у заведующего отделением.

• Выписка из истории развития ребенка, или ксерокопии выписок предшествующих госпитализаций, или амбулаторная карта больного (желательны).

2. Провести беседу с родителями о предполагаемом плане обследования, примерных сроках госпитализации, получить у родителей письменное информированное согласие на проведение диагностических манипуляций (бланк, вложенный в историю болезни, подписывается родителем (опекуном) и врачом (студентом), проводившим беседу).

3. Провести сбор анамнеза и объективное обследование ребенка (смотри ниже).

4. Оформить историю болезни.

• На титульный лист истории болезни выносится диагноз направившего учреждения, диагноз при поступлении (предварительный диагноз). Ставится подпись студента (разборчиво).

• Зафиксировать в истории анамнез жизни, в графу перенесенные заболевания включить сопутствующие заболевания, о которых есть сведения в выписке (или амбулаторной карте), нарисовать схему генеалогического дерева, сделать заключение по генеалогическому, аллергологическому, эпидемиологическому анамнезу.

• Анамнез болезни начать с подробного описания жалоб больного – начать с существенных (касающихся основного заболевания), дополнить сопутствующими жалобами.

  • После изучения соответствующей литературы желательно на следующий день пациенту, госпитализированному планово, задать уточняющие вопросы, дополнить анамнез.

Примерная схема сбора анамнеза и оформления истории болезни во время работы в приемном отделении стационара Сбор жалоб

Опрос ребенка и его родителей начинают с выяснения жалоб. Выделяют ведущие (главные) жалобы. Каждая жалоба уточняется путем дополнительных вопросов. Например, при наличии жалоб на приступы одышки необходимо выяснить, в какое время суток эти приступы возникают, с какой частотой, чем провоцируются и чем купируются, какое положение занимает ребенок во время приступа, какая фаза дыхания при этом затруднена, имеются ли хрипы, слышные на расстоянии (дистантные хрипы). Нередко пациент называет не все свои жалобы. Заподозрив ту или иную патологию, необходимо спросить и о других симптомах, характерных для данного заболевания. Например, ребенок жалуется на боли в эпигастрии. Задав дополнительные вопросы, выясняем, что кроме всего прочего больного беспокоят изжога, отрыжка кислым, запоры. То есть, кроме абдоминального болевого синдрома у пациента имеет место диспепсический синдром.

Проведенный расспрос должен касаться функционального состояния всех органов и систем организма (возможна сопутствующая патология, полисистемность поражения).

При изложении жалоб в истории болезни лучше излагать каждую жалобу одним предложением в виде распространенного, детально описанного определения.

Например, в истории болезни раздел «жалобы» может быть записан так:

Жалобы больного при поступлении в клинику:

• боли вэпигастральной области, умеренной интенсивности, натощак или через 30 минут после приема пищи (особенно острой), проходящие после приема гастал;

• изжога, которая провоцируется употреблением кофе, шоколада, купируется приемом молока или гастала;

• чувство быстрого насыщения во время еды;

• запоры (стул 2 раза в неделю).

Жалобы, изложенные компактно, имеют высокую информативность, указывают на высокую вероятность наличия у больного гастродуоденита с повышенной кислотностью (ранние боли в эпигастрии и чувство быстрого насыщения свойственны гастриту, голодные боли в пилородуоденальной зоне типичны для дуоденита, а эффективность приема антацидов, наличие изжоги и склонности к запорам свидетельствуют о гиперацидности).